IJIN KONTRUKSI RSI SITI AISYAH MADIUN

Nomor Ijin:_________________________________
Lokasi Konstruski:_______________________________________________________ Tanggal dimulai proyek:_______________________
Koordinator Proyek:_____________________________________________________ Perkiraan durasi:_____________________________
Kontraktor:____________________________________________________________ Tanggal berlaku ijin:__________________________
Supervisor:____________________________________________________________ Telepon:____________________________________
TD TD
YA KEGIATAN KONSTUKSI YA KELOMPOK RISIKO
K K
Type
Aktivitas inspeksi/ non-invasif 1 Rendah
A
Type
Smallscale,shortduration,moderatetohighlevels 2 Menengah
B

Type Activitygeneratesmoderatetohighlevelsofdust,requiresgreate
3 Menengah-Tinggi
C r1workshiftforcompletion

Type Majordurationandconstructionactivitiesrequiringconsecutive
4 Tinggi
D workshifts
1. Gunakan metode untuk meminimalkan produksi debu dari operasi 1. Bersihkan area kerja setelah selesai
CLASS I konstruksi. proyek
2. Segera pasang kembali plafon yang dilepas untuk inspeksi visual
1. Menyediakan sarana (terpal plastik) untuk mencegah debu udara 1. Lap permukaan dengan
menyebar. desinfektan.
2. Gunakan penyemprotan dengan kabut air untuk mengontrol debu saat 2. Masukkan limbah
melakukan pemotongan konstruksisebelum transportasi
3. Segel pintu yang tidak digunakan dalam wadah tertutup rapat.
CLASSII
4. Blok dan tutup ventilasi udara 3. Pel basah dan / atau vakum
5. Pasang keset debu di pintu masuk dan keluar proyek konstruksi dengan vacuum filter HEPA
6. Lepas atau isolasi sistem HVAC di area proyek dilakukan sebelum meninggalkan area kerja.
4. Lepas isolasi/ pasang kembali
sistem HVAC di area proyek
1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk 1. Jangan menghilangkan barier dari
mencegah kontaminasi pada sistem perpipaan area kerja sampai proyek selesai
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood) untuk menyegel dan sudah diinspeksi oleh Komite
area dan memisahkan dengan area luar proyek atau gunaan metode dan Tim PPI dan sudah
kontrol tabung (gerobak dengan penutup plasik dan menghubungkan dibersihkan seluruhnya oleh
CLASS III (dengan saluran yang tersegel) dengan unit filtrasi udara yang Instalasi Sanitasi Lingkungan
dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai. 2. Lepas material barier dengan hati-
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek dengan hati untuk meminimalkan
menggunakan sistem filtrasi udara dengan HEPA penyebaran kotoran dan serpihan
4. Masukkan limbah konstruksi ke dalam kontainer tertutup dan tertutup dari sisa konstruksi
rapat sebelum transport 3. Vakum area proyek dengan vacum
5. Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk transport material, yang dilengkapi HEPA-filter
Date
apabila tidak ada penutup solid, gunakan penutup plastik yang diikat/ 4. Pel area dengan disinfektan
dilakban  5. Lepas isolasi atau buka kembali
sistem HVAC di area proyek
Paraf

1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk 1. Jangan melepas barier dari area
mencegah kontaminasi pada sistem perpipaan kerja sampai proyek selesai
CLASS IV 2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood) untuk menyegel diinspeksi oleh K3RS dan PPI dan
area dan memisahkan dengan area luar proyek atau gunaan metode sudah dibersihkan secara
kontrol tabung (gerobak dengan penutup plasik dan menghubungkan menyeluruh oleh Instalasi Sanitasi
Tanggal (dengan saluran yang tersegel) dengan unit filtrasi udara yang Lingkungan
dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai. 2. Lepas material barier dengan hati-
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek dengan hati untuk meminimalkan
menggunakan sistem filtrasi udara dengan HEPA penyebaran kotoran dan serpihan
4. Segel lubang, pipa, dan retakan dengan baik dari sisa konstruksi
Paraf 5. Bangun sebuah anteroom dan mensyaratkan semua personal sehingga 3. Masukkan limbah konstruksi ke
mereka dapat divakum menggunakan vakum HEPA sebelum keluar dalam kontainer tertutup dan
dari area proyek atau sediakan baju coverall yang dilepas sebelum tertutup rapat sebelum transport
keluar dari area proyek 4. Tutup gerobak dan troli yang
6. Mensyaratkan semua pekerja yang asuk ke area proyek untuk digunakan untuk transport
memakai penutup kaki. Penutup kaki harus dipakai setiap kali material, apabila tidak ada
meninggalkan area proyek penutup solid, gunakan penutup
plastik yang diikuat/ dilakban
5. Vakum area proyek dengan vacum
yang dilengkapi HEPA-filter
6. Pel area dengan disinfektan
7. Lepas isolasi atau buka kembali
sistem HVAC di area proyek
Persyaratan tambahan:

___________________________
___________________________ ___________________________
___________________________
Tanggal Paraf Tanggal Paraf

Ijin diminta oleh:__________________________________________ Ijin dikeluarkan oleh:_______________________________________

Tanggal:__________ Tanggal:____________