Systematic Approach to

Managing Vernal
Keratoconjunctivitis in
Clinical
Practice: Severity Grading
System and a Treatment
Algorithm

Disusun oleh : Novida Eka Rahmawati

30101407272
Pembimbing : dr. Christina Indrajati, Sp.M

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan

Mata
Rumah Sakit Sultan Agung
2021
 Identitas Jurnal

01 02
Judul Penulis
Systematic approach to managing vernal Nikhil S Gokhale
keratoconjunctivitis in clinical practice:
Severity grading system and a treatment
algorithm.

03 04
Tahun Penerbit
2018 Wolters Kluwer - Medknow
ABSTRAK
 Keratokonjungtivitis vernal : alergi mata yang umum terjadi pada kelompok
usia anak, seringkali kronis, berat, dan tidak
responsive terhadap pilihan pengobatan yang tersedia.

 Penatalaksanaan anak-anak ini sulit dan seringkali menjadi dilema bagi praktisi.

 Perlu ditemukan sistem penilaian untuk menilai tingkat keparahan peradangan dan
algoritme untuk memilih obat yang sesuai.

 Artikel ini memberikan sistem penilaian yang sederhana dan berguna secara praktis
serta algoritme tangga untuk perawatan sistematis pasien Keratokonjungtivitis
vernal.

 Penggunaan modalitas pengobatan yang tepat dapat mengurangi pengobatan dan

komplikasi
Pendahuluan
Konjungtivitis alergi : salah satu macam penyakit yang mempengaruhi permukaan mata.
Ada 2 bentuk: - Ringan
Konjungtivitis alergi musiman dan konjungtivitis alergi abadi
- Berat
Keratokonjungtivitis vernal (VKC) dan keratokonjungtivitis atopik.

Gatal Kelumpuhan
Berat
Robek Kerusakan
permukaan mata
Eusinofil dan
Sel mast Kemerahan neutrofil
Peradangan Peradangan
mata fase akut mata fase kronik
Kehilangan
Fotofobia
penglihatan
karena jaringan
Pembengkakan parut kornea dan
kelopak mata defisiensi limbal

Chemosis
konjungtiva
Untuk penyakit kronis dan berat, tidak ada pilihan pengobatan yang aman dan efektif selain
steroid topikal saat ini, tetapi dapat meningkatan risiko katarak dan glaukoma. Oleh karena
itu dibutuhan untuk mengembangkan strategi manajemen yang lebih baik.

Data epidemiologi VKC terbatas di India pada dasarnya mirip dengan pola yang dijelaskan di
negara tropis lainnya. Polanya sebagian besar berupa bentuk campuran penyakit (72%)
dengan sejumlah signifikan pasien yang memiliki bentuk kronis abadi (36%) dan asosiasi
yang lebih rendah dengan atopi dan alergi sistemik dibandingkan dengan pasien di zona
beriklim sedang. Komplikasi terkait pengobatan terlihat lebih sering (katarak 6% dan
glaucoma 4%). Penyakit persisten di atas usia 20 tahun terlihat lebih sering (12%).
 Keterbatasan dalam
Literatur dan Manajemen
Saat Ini
Keterbatasan strategi manajemen saat ini adalah kurangnya pedoman manajemen yang
didefinisikan dengan baik. Pilihan obat dapat sangat bervariasi untuk tingkat keparahan
penyakit yang sama dari dokter ke dokter. Hal ini sering terjadi karena kurangnya sistem
penilaian untuk mengukur dan mengklasifikasikan tingkat keparahan VKC dan pedoman
standar untuk menyarankan terapi yang aman dan paling tepat.

Pilihan pengobatan medis sangat banyak untuk kasus yang berat meliputi pelumas, antihistamin
dan cell mast stabilizer, siklosporin dan takrolimus, mitomisin C, steroid topikal, dan steroid oral.
Tetes steroid adalah obat paling efektif yang kita miliki tetapi juga paling tidak aman,
terutama dengan penggunaan kronis dan tidak terpantau. Sayangnya, ini adalah obat pilihan
pertama secara default bagi banyak praktisi perawatan mata.
Sacchetti dkk. menggambarkan pendekatan yang disesuaikan untuk pengobatan VKC berdasarkan
sistem penilaian lima tingkat dijelaskan berdasarkan ada atau tidaknya gejala, fotofobia, dan
tingkat keterlibatan kornea. Tingkat 1 dan 2 diobati dengan obat tetes mata anti-alergi
sedangkan Tingkat 3 dan 4 diobati dengan steroid topikal tambahan. Pendekatan sederhana ini
sangat tidak memadai untuk menangani masalah kompleks seperti VKC.

Konseling yang tidak memadai dan harapan yang tidak realistis sering kali mengakibatkan
penggunaan steroid yang berlebihan, penyalahgunaan, dan penggunaan sendiri, dan tidak
jarang melihat pasien dengan komplikasi akibat steroid. Pengobatan berlebihan dengan steroid
dapat menyebabkan kehilangan penglihatan karena komplikasi terkait steroid saat menjalani
pengobatan dan peradangan yang terus-menerus akibat jaringan parut kornea dan kerusakan
sel induk. Keseimbangan antara penggunaan obat-obatan dan efek samping perlu disesuaikan
untuk membatasi kerusakan jaringan dan juga menghindari komplikasi terkait pengobatan.
 Penilaian Vernal
Keratoconjunctivi
tis
 Sistem penilaian disediakan yang mudah digunakan
dan didasarkan pada tanda-tanda klinis. Ini akan
membantu dokter untuk menilai tingkat keparahan
penyakit dan periodisitas penyakit yang penting untuk
membantu merencanakan manajemen yang paling tepat.
Penilaian perlu diulangi setiap kunjungan karena
pengobatan dan fluktuasi musiman biasanya mengubah
keparahan penyakit alergi, dan ini akan mengubah pilihan
manajemen selanjutnya.
Manfaat lain dari sistem ini adalah penting untuk
menilai dengan benar dan mendokumentasikan temuan
klinis pada setiap kunjungan dan menyesuaikan terapi
yang sesuai.
Keratokonjungtivitis diklasifikasikan sebagai
subtipe ringan, sedang-intermiten, sedang-kronis, parah,
dan membutakan.
 Algoritma
Pengobatan
Algoritma pengobatan [Tabel 2] bertujuan untuk
memberikan cara yang paling aman untuk
mengontrol peradangan akibat alergi berdasarkan
algoritma keparahan dan periodisitas.
Pemilihan obat harus tepat. Biasanya saat alergi
bertambah dan berkurang, tingkat keparahan
akan berubah sesuai dengan perawatan yang
diberikan.
Klasifikasi
Penyakit
Penyakit ringan
- Pasien akan menunjukkan gejala (kemerahan dan gatal)
dan pada pemeriksaan terdapat kongesti dan fine velvety
papile seperti beludru tetapi tidak ada keterlibatan kornea.
- Mereka harus diobati dengan penghindaran alergen (A),
pelumas (L), antihistamin (H), dan penstabil sel mast (M).
Steroid harus dihindari jika tidak ada keterlibatan kornea.

Penyakit sedang (intermiten dan kronis)

-Pasien dengan keterlibatan kornea dalam bentuk erosi belang-
belang halus, Horner-Trantas dot dan inflamasi limbal fokal, dan
penebalan <6 jam jam diklasifikasikan sebagai penyakit sedang.
-Mereka membutuhkan terapi tambahan (selain ALHM)
berdasarkan periodisitas penyakit. Pada penyakit intermiten, steroid
kerja cepat dengan permukaan ringan (misalnya loteprednol) dapat
diberikan untuk mengatasi kekambuhan. Pada penyakit kronis,
terapi kontinu jangka panjang dengan topikal 0,5% siklosporin (C)
dimulai dan untuk peradangan persisten steroid ringan frekuensi
rendah (biasanya sekali atau bergantian satu hari sekali) dapat
ditambahkan sesekali.
Penyakit parah
- Pasien dengan active cobblestones, coarse erosions or keratitis,
macroerosions dan inflamasi limbal berat > 6 jam diklasifikasikan sebagai
penyakit berat. Pasien ini mungkin memiliki bukti defisiensi limbal dalam
bentuk pannus dan jaringan parut pasca inflamasi.
- Mereka perlu diobati pada awalnya dengan denyut nadi steroid topikal yang
kuat (bersama dengan ALHM) dan kemudian dipertahankan dengan terapi
siklosporin 1% kronis. Salep Tacrolimus 0,03% juga bisa digunakan secara
transdermal atau di mata berdasarkan toleransi. Pasien dapat memerlukan
terapi perawatan tambahan dengan steroid topikal frekuensi rendah (biasanya
sekali atau dua hari sekali).
Penyakit kebutaan
- Pasien dengan extremely active large cobblestones, active shield ulcers, peradangan limbal annular parah,
defisiensi sel induk limbal yang bermanifestasi sebagai konjungtivalisasi ekstensif, jaringan parut limbal, dan
jaringan parut kornea yang luas dan merupakan yang paling sulit untuk diobati.
- Pasien-pasien ini mungkin membutuhkan penggunaan steroid kuat secara terus menerus selain ALHMC.
- Tetes siklosporin 2% dan salep tacrolimus 0,03% dapat digunakan dalam kombinasi.
- Buku catatan penggunaan steroid harian mungkin berguna pada pasien ini → perlu diawasi dengan ketat
untuk kemungkinan komplikasi seperti infeksi, katarak, dan glaukoma.
- Mungkin juga membutuhkan steroid supratarsal dan debridemen untuk tukak pelindung.
- Steroid sistemik mungkin diperlukan untuk peradangan yang sangat refrakter
- Pada anak-anak ini sering dikaitkan dengan atopi dan alergi di tempat lain (asma / kulit / rinitis, dll.,) yang
seringkali sama parahnya. - - Omalizumab, terapi siklosporin oral, dan imunoglobulin intravena juga telah
dilaporkan efektif pada pasien ini, terutama jika mereka berulang kali membutuhkan program steroid
sistemik.
- Pasien dengan penyakit yang parah dan membutakan juga mungkin memerlukan intervensi superficial
keratectomy for shield ulcer plaques, cryotherapy for refractory cobblestones, cobblestone excision with or
without mitomycin C, amniotic membrane grafts, dan operasi rekonstruktif seperti transplantasi stem sell
limbal.
Agen Penghemat
Steroid
 Siklosporin Tacrolimus
A
 Efektif dalam mengontrol inflamasi mata
dengan memblokir proliferasi limfosit
 Antibiotik makrolida yang memiliki
imunomodulator yang kuat. Antibiotik ini bekerja
sifat

Th2 dan produksi interleukin 2 (IL-2).
Menghambat pelepasan histamin dari sel
mast dan basofil dan melalui
pengurangan produksi IL-5 dapat
mengurangi perekrutan dan efek
eosinofil pada konjungtiva.
Agen Penghemat
 Obat tetes yang tersedia secara komersial
Steroid (0,05% dan 0,1%) hanya efektif untuk  Sebagai pengobatan lini kedua dan
penyakit yang sangat ringan.
terutama pada limfosit T dengan menghambat
produksi sitokin, khususnya IL ‑ 2, IL ‑ 3, IL ‑ 5,
tumor necrosis factor‑ α, dan interferon‑ γ. Tacrolimus
(FK-506) bekerja seperti siklosporin A dan
menghambat aktivasi sel-T dan juga menghambat
pelepasan histamin yang bergantung pada IgeE dari sel
mast dan basofil.
tidak
direkomendasikan sebelum usia 2 tahun.

 Konsentrasi 0,5% memberikan  Salep tacrolimus (0,03% dan 0,1%) baru-baru ini
keseimbangan optimal antara efikasi dan diperkenalkan di pasar india. Mengaplikasikannya ke
toleransi. kelopak mata merupakan pilihan yang efektif pada
penderita ini. Keuntungannya adalah tersedia secara
 Konsentrasi 1% dapat digunakan pada komersial dan memiliki profil keamanan yang mirip
kasus yang berat. dengan siklosporin A.
KESIMPULAN
 Kesimpulan
Terdapat kebutuhan untuk Penilaian tingkat keberatan penyakit
lebih memahami dan dan periodisitas penyakit dapat sangat
menangani penyakit alergi berguna untuk menentukan
mata. penatalaksanaan yang tepat. VKC yang berat dan refrakter
adalah kondisi serius dengan
morbiditas yang signifikan dan
mungkin masih belum dapat
ditangani secara memuaskan
01 02 03 04 05 oleh pilihan pengobatan yang
tersedia saat ini dan merupakan
masalah penelitian yang sedang
berlangsung.
Siklosporin topikal dalam Pendekatan tangga adalah cara
konsentrasi lebih tinggi dan salep baru untuk menangani kasus-
tacrolimus adalah agen hemat kasus sulit ini dalam praktik
steroid yang kurang sehari-hari.
dimanfaatkan dan akan
membantu mengontrol penderita
yang memiliki alergi sedang
hingga berat dengan aman.
Critical Appraisal
JUDUL DAN PENULIS
No Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Jumlah kata dalam judul < 12 kata -

2 Deskripsi judul Menggambarkan isi

utama penelitian,
menarik dan tanpa
singkatan

3 Daftar penulis sesuai aturan jurnal -

4 Korespondensi penulis +

5 Tempat dan waktu penelitian dalam -

judul
ABSTRAK
No Kriteria Ya (+) Tidak (-)

1 Abstrak satu paragraf +

2 Secara keseluruhan informatif +

3 Tanpa singkatan selain yang baku +

4 Kurang dari 250 kata +

(113)
PENDAHULUAN
No Kriteria Ya (+) Tidak (-)
1 Terdiri dari dua bagian atau -
paragraf (4)

2 Paragraf pertama mengemukakan -

alasan dilakukan penelitian

3 Paragraf kedua menyatakan -

hipotesis atau tujuan penelitian
4 Didukung oleh pustaka yang +
relevan
5 Kurang dari 1 halaman +
BAHAN DAN METODE
No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Jenis dan rancangan penelitian -

2 Waktu & tempat penelitian -,+

3 Populasi sumber +

4 Kriteria inklusi -

5 Kriteria ekslusi -

6 Perincian Cara penelitian -

7 Uji statistik -

8 Program komputer -

9 Persetujuan subjek (IC) -

 HASIL
No Kriteria YA (+) Tidak (-)
1 Jumlah subjek -

2 Tabel karakteristik subjek -

3 Tabel hasil penelitian +

4 Komentar & pendapat penulis ttg -

hasil

5 Tabel analisis data dengan uji -

PEMBAHASAN, KESIMPULAN, DAN DAFTAR PUSTAKA
No Kriteria Ya (+) Tidak (-)
1 Pembahasan & kesimpulan dipaparkan +
terpisah
2 Pembahasan & kesimpulan dipaparkan +
dengan jelas
3 Pembahasan mengacu dari penelitian +
sebelumnya
4 Pembahasan sesuai landasan teori +

5 Keterbatasan penelitian -

6 Simpulan utama +

7 Simpulan berdasarkan hasil penelitian +

8 Saran penelitian -

9 Penulisan daftar pustaka sesuai aturan +

 VALIDITAS INTERNA
No Kriteria Hasil
1. Apakah hubungan waktu benar? TIDAK

2. Apakah asosiasi kuat? TIDAK

3. Apakah ada hubungan dosis? TIDAK

Ya, Konsistensi dalam suatu penelitian yaitu apabila terdapat

hasil yang konsisten antara satu penelitian dengan penelitian
yang lain sehingga hubungan sebab akibat menjadi lebih
4. Apakah hasil konsisten dalam penelitian ini?
mungkin. Pada jurnal ini peneliti mencantumkan hasil dari
penelitian terlebih dahulu dan hasilnya sejalan dengan
peneliti. Sehingga hasil penelitian konsisten.
Apakah ada koherensi hasil studi dengan fakta di
5. Ya
masyarakat?

6. Apakah hasil biologically plausible? Ya (pembahasan hasil penelitian dengan teori)

Apakah hubungan bersifat spesifik (hubungan sebab akibat

7. Ya
semakin nyata bila hanya disebabkan satu sebab?
 VALIDITAS EKSTERNA
No. Kriteria Hasil

Apakah hasil dapat diterapkan pada

1. Tidak
sampel terpilih?

Apakah hasil dapat diterapkan pada

2. Ya
populasi terjangkau?

Apakah hasil dapat diterapkan pada

3. Tidak
populasi target?
IMPORTANCY
Pertanyaan Jawaban
Apakah alokasi pasien pada penelitian ini dilakukan Tidak
secara acak?
Apakah pengamatan pasien dilakukan secara Tidak
cukup panjang dan lengkap?

Apakah ada kelompok kontrol ? Tidak

APPLICABLE
Pertanyaan Jawaban
Apakah pada pasien kita terdapat perbedaan bila Tidak
dibandingkan dengan yang terdapat pada penelitian
sblmnya sehingga hasil tersebut tidak dapat
diterapkan pada pasien kita?

Apakah penelitian tersebut mungkin dapat Ya

diterapkan pada pasien kita?

Apakah pasien memiliki potensi yang Ya

menguntungkan apabila penelitian diterapkan?
 PATIENT
MEDICAL
HISTORY
Valid Important Applicable
THANKS