PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOPAAH
Jl. Raya Sopa’ah Kec Pademawu (69323) Kab. Pamekasan
Hp. 085259850063, Email: pkmsopaah@gmail.com, Web: pkmsopaah.pamekasankab.go.id

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek :
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi :
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor :

Tipe AKTIVITAS KONSTRUKSI Kel KELOMPOK RISIKO

PENGENDALIAN INFEKSI

TIPE A: Aktifitas dengan melakukan pemeriksaan KELOMPOK 1 : Risiko Rendah

dan kegiatan pemeliharaan umum
TIPE B: Aktifitas dengan skala kecil, durasi KELOMPOK 2 : Risiko Medium
aktifitas pendek yang dapat menghasilkan
debu minimal
TIPE C: Aktifitas yang menghasilkan debu dari KELOMPOK 3 : Risiko Tinggi
tingkat moderat sampai tinggi atau kegiatan yang
membutuhkan penghancuran atau pemusnahan
komponen kerangka bangunan, memerlukan
lebih dari 1 shift kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Aktifitas penghancuran besar dan KELOMPOK 4 : Risiko Tertinggi
proyek bangunan membutuhkan shift kerja
yang berturutan.
KELAS I 1. Lakukan pekerjaan dengan metode yang dapat meminimalisir debu dari aktifitas
konstruksi
2. Mengganti /menggeser letak meja ruang pertemuan.
3. Petugas Renovasi menggunakan APD masker untuk meminimalisir paparan debu.
4. Renovasi dilaksanakan pada saat sore hari
KELAS II 5. Melakukan metode yang aktif untuk mencegah debu berterbangan dari tempatnya
ke udara
6. Memberkan semprotan air ke permukaan kerja untuk mengontrol debu saat
memotong.
7. Tutup pintu atau pertemuan bidang yang tidak dipakai dengan selotip.
8. Menutup ventilasi udara.
9. Letakkan keset dipintu masuk dan pintu keluar dari area kontruksi.lakukan isolasi
HVAC di area kerja
KELAS III 1. Pekerjaan konstruksi dikerjakan setelah keluar izin dari komite PPI.
2. Pasang barier secara lengkap dan melakukan metode control cube sebelum
pekerjaan dimulai.
3. Jaga tekanan negatif udara dalam area kerja menggunakan sistem HEPA
yang dilengkapi dengan unit filtrasi udara
4. Pengiriman barang dengan kereta yang tertutup. Tutup rapat dengan selotip,
kecuali sudah ada penutupnya.
5. Jaga tekanan negatif udara dlm are kerja menggunakan HEPA yg dilengkapi unit
filtrasi udara.
6. Melakukan metode yang aktif untuk mencegah debu berterbangan dari tempatnya ke
udara
7. Memberkan semprotan air ke permukaan kerja untuk mengontrol debu saat
memotong.
8. Tutup pintu atau pertemuan bidang yang tidak dipakai dengan selotip.
9. Menutup ventilasi udara.
10.Letakkan keset dipintu masuk dan pintu keluar dari area kontruksi.
11.Lakukan isolasi HVAC di area kerja
KELAS IV 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
 mencegah kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan
kubus sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi
udara dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati
ruangan ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum
dengan filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat
memakai baju kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali
meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai
penutup sepatu.
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan
secara menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10.Pel basah dengan disinfektan.
11.Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi.
12.Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
13.Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
14.Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi
pekerjaan.

Persyaratan Tambahan:
1. Selama bekerja menggunakan APD
2. Tidak boleh makan dan minum di area renovasi
3. Menggunakan identitas
4. Dilarang merokok
5. Petugas dilarang memasuki area perawatan

Penanggung Jawab Sarpras, Pamekasan, ...............................20

Ketua Tim PPI,

dr. Meilenda Andari Paramita

Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini

tercantum pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh : PJ PPI Izin disahkan oleh: PJ PPI
Tanggal: Tanggal: