Harry Triyanto

Human Factors in Patient Safety (WHO Patient Safety)

 Situation Awareness and Patient Safety

Three distinct levels of SA (Endsley 1988) : (Sinonim)
Level 1 SA : What is going  Get Information
on?  perception / persepsi  Perception of the
elements in the
Ada apa ya ? environment
Level 2 SA : So what?   Understand the
comprehension / pemahaman Information
 Comprehension of the
Kenapa ya ? current status
Level 3 SA : Now what?   Think Ahead
projection or anticipation / proyeksi  Projection of the
atau antisipasi future status
Harusnya ….. Agar …….

(Human Factors in Patient Safety Review of Topics and Tools : Report for
Methods and Measures Working, Group of WHO Patient Safety, WHO, 2009)
 Manchester Patient Safety Assessment Tool
(MaPSaT) E

Tingkat kematangan dalam budaya

keselamatan D

Manajemen
C risiko
Kita selalu
waspada
merupakan
akan risiko- bagian
Kita sudah
risiko yang integral
B punya
sistem mungkin dari semua
A untuk timbul kegiatan
Kita mengelola yang kita
Mengapa berbuat risiko yang kerjakan
membuang sesuatu teridentifika
waktu untuk jika terjadi si
keselamatan insiden
PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE
Lingkup Manajemen Risiko RS :

Of

Pasien

Usaha Profesional
Hospital
RS Safety Pemberi
Asuhan

Lingkungan Fasilitas
RS RS
1. Risiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
(Patient care related risks)

o Konsekwensi dari pengobatan yang tidak tepat atau tidak memadai

o Kerahasiaan informasi pasien dan pelepasan informasi yang tepat
o Perlindungan dari penyalahgunaan, penelantaran dan penyerangan
o Apakah pasien sudah dapat informasi tentang risiko?
o Perlakuan tanpa diskriminasi
o Ketepatan proses Triase dan transfer pasien IGD
o Partisipasi pasien dalam penelitian dan penggunaan obat obat
eksperimen – apakah sudah mendapat persetujuan?
o Apakah pemulangan pasien sudah tepat ?
2. Risiko yang berhubungan dengan Staf medis & klinis
(Clinical staff - related risks)

o Kredential terhadap staf medis, staf klinis lain ?

o Tindakan medis sesuai kompetensi dan standar prosedur ?
o Apakah pasien sudah dikelola secara benar ?
o Apakah staf klinis sudah dilatih secara adekwat ?
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan

(Employee related risks)

o Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja

o Mempertahankan lingkungan kerja yang aman – Kebijakan
kesehatan karyawan :
 Mengurangi risiko penyakit akibat kerja dan kecelakaan
kerja
 Menyediakan pengobatan dan kompensasi bagi karyawan
yang menderita penyakit akibat kerja dan kecelakaan kerja
4. Risiko yang berhubungan dengan harta
(Property related risks)

o Melindungi harta dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll

o Berkas penting dan atau Rekam medis electronic - pasien, berkas
usaha dan keuangan – dilindungi dari kerusakan atau kehancuran
o Prosedur pengelolaan uang kontan dan pengamanan barang
berharga
o Penjaminan dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian
5. Risiko keuangan
(Financial risks)
o Tagihan macet
o Meningkatnya suku bunga
o Resesi ekonomi /gejolak moneter

6. Risiko lain
(Other risks)
o Manajemen B3:
Kimiawi, radioactive, pengelolaan limbah infeksius
Risiko hukum dan peraturan
o Risiko reputasi
LANGKAH MANAJEMEN RISIKO

BANGUN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

15
 MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

Analisa risiko
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR

DAN AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak

Risiko
Tdk diterima Risiko diterima

Pengelolaan risiko

- Tetapkan alternatif / pilihan

- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
  RISK ASSESSMENT TOOLS

Matrix Grading
Root Cause Analysis
Failure Mode and Effect Analysis

oICRA (Infection Control Risk Assesment)

oICRA Construction
oHazard Vulnerability Assesment
oHospital Safety Index
 Evaluasi Risiko

1. Ranking Risiko
2. Prioritas risiko
3. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk
mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau
terjadi risiko)
4. Tetapkan, apakah risiko bisa diterima atau tidak
  KRITERIA EVALUASI RISIKO

 Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan

pertimbangan :
o kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian
o kebijakan, tujuan,
o sasaran dan kepentingan stakeholder,
o keuangan, hukum, sosial
  RISK REGISTER

RS harus punya Standar yg berisi Program Asesmen Risiko

tahunan  Risk Register
Risk Register :
1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan
komplain, investigasi eksternal & internal, exernal assessments
dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual (menggunakan
RCA & FMEA)
 SITUASI SAAT INI ?

Komplain
Laporan pasien
Kronologis MANAJEMEN RISIKO
Audit
Medis
Identifikasi Analisis
Rapat Kasus risiko risiko
Ronde /
Morning Rencana Strategis
Report Manajemen risiko
terintegrasi

Penatalaksanaan Evaluasi &

risiko Prioritas risiko
  Kesimpulan

• Manajemen Risiko RS merupakan payung dari safety kedua sistem

pelayanan di RS.
• RS harus membuat asesmen risiko yang terdiri dari identifikasi risiko
analisa risiko dan evaluasi risiko.
• Setiap tahun RS harus membuat Risk Register, yaitu kumpulan
identifikasi risiko dan analisa risiko yang mungkin terjadi di RS.
• RS harus dapat menggunakan alat alat analisa risiko yaitu RCA dan
FMEA, ICRA, ICRA konstruksi, HVA.
• Semua kegiatan yang terangkum dalam Program Manajemen Risiko
harus dilaporkan setiap tahun pada pemilik RS
 PERLUKAH
MANAJEMEN RISIKO ?
LONDON PHILHARMONIC ORCHESTRA
MAURICE MURPHY
London Symphony Orchestra selama 30 tahun, ia bermain di soundtrack untuk sekitar 450 film, termasuk
Starsutoto-KARS
Wars, Raiders Of The Lost Ark, Superman dan Harry Potter.
MENINGGAL DI ROYAL FREE HOSPITAL KARENA DOKTER SALAH MEMASUKKAN NGT
 FAILURE TO
STANDARDISE
PROCEDURE

INEXPERIENCED PERSONAL
DEATH ARROGANCE
PRACTITIONER

HIERRARCHY
SESUAI UNDANG UNDANG
PERLUNYA BEKERJA
MENGIKUTI STANDAR
 MUNGKINKAH SEORANG
DOKTER GIGI YANG TAK BISA
MELAKUKAN RESUSITASI
 MUNGKINKAH SEORANG
SEORANG PETUGAS YANG TIDAK PATUH
SPO
KARS
 • Paralytic agent vs antacid
KARS
  Paralytic agent vs antacid

KARS
APAKAH MUNGKIN SEORANG PETUGAS RS
YANG TIDAK
MENCUCI TANGAN SEBELUM MEMEGANG
PASIEN
  Luka Operasi
Terinfeksi MRSA

SETIAP STAF KLINIS HARUS

MENCUCI TANGAN SESUAI
STANDAR WHO, DAN
MENERAPKAN FIVE MOMENT FOR
HAND HYGINE
Standar Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kes RS adalah pelayanan pasien….

HOSPITAL PATIENT-
RISK CENTRED
MANAGEMENT CARE
(PELAYANAN FOKUS
PASIEN)

“Safety is a
Etik fundamental principle
of patient care and a
critical component of
• Mutu Quality Management.”
4 Fondasi Kebutuhan
• Patient
Asuhan pasien Pasien
Safety (World Alliance for Patient
• Asuhan Medis
Safety, Forward Programme,
• Asuhan Keperawatan
EBM WHO, 2004)
• Asuhan Gizi
• Asuhan Farmasi VBM • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

 TAKE HOME MESSAGE

Jadikan manajemen risiko menjadi bagian dari budaya kerja kita