DATA HASIL PEMANTAUAN

PROGRAM
MANAJEMEN RESIKO FASILITAS / LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

JL. MEKAR SARI NO. 1 BEKASI TIMUR 17112

TELP. (021) 8813787, 8802641 FAX. 021-88100055

1
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan hidayah-Nya, setelah mengalami
proses penyempurnaan akhirnya Buku Data Hasil Pemantauan Program Manajemen Risiko Fasilitas /
Lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari dapat diselesaikan sesuai dengan harapan. Suatu langkah maju telah
dicapai dalam proses memenuhi Program Monitoring Manajemen Resiko di Rumah Sakit Mekar Sari.

Sangat disadari bahwa Buku Program Data hasil pemantauan Program Manajemen Risiko Fasilitas /
Lingkungan di Rumah Sakit Mekar Sari ini masih jauh dari kesempurnaan, meskipun demikian dengan
segala keterbatasan panduan ini diharapkan dapat memberikan pemahaman pada semua staf yang terlihat
dalam pelaksanaan program ini. Saran dan kritik dari berbagai pihak sebagai bahan penyempurnaan Buku
Data Hasil Pemantauan Program Manajemen Risiko Fasilitas / Lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari ini
sangat diharapkan.

Pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih atas perhatian dan sumbangan pemikiran semua staf
rumah sakit yang terlibat dalam pembuatan Buku Data Hasil Pemantauan Program Manajemen Risiko
Fasilitas / Lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari ini dan semoga dapat bermanfaat.

Ditetapkan di : Bekasi

Pada tanggal : 10 April 2017

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Penyusun,

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................................................................................................. 1

DAFTAR ISI.................................................................................................................................................................................................................... 2

BAB I

PENDAHULUAN...................................................................................................................................................................................................... 3

A. LATAR BELAKANG...........................................................................................................................................................................
B. TUJUAN......................................................................................................................................................................................................

BAB II

DATA HASIL PEMANTAUAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS..............................................................

A. KEGIATAN POKOK / RINCIAN KEGIATAN.....................................................................................................................

B. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN.....................................................................................................................................
C. SASARAN............................................................................................................................................................................................
D. TABEL ASESMEN RESIKO.......................................................................................................................................................
E. EVALUASI .......................................................................................................
F. PENCATATAN...................................................................................................

BAB III

PENUTUP.............................................................................................................................................................................................................

3
 BAB I

PENDAHULUAN

Manajemen resiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan dunia
ini pasti menerapkannya sebagai sesuatu yang sangat penting. Sebut misalnya :
perminyakan, perbankan, penerbangan, IT, ekspedisi luar angkasa, dang lain-lain. Makin
besar resiko suatu pekerjaan, maka semakin besar perhatiannya pada aspek manajemen
resiko ini.

Manajemen resiko mulai diperkenalkan di bidang keselamatan dan kesehatan kerja paqda
era tahun 1980-an setelah berkembangnya teori accident model dari ILCI dan juga
semakin maraknya isu lingkungan dan kesehatan. Manajemen resiko bertujuan untuk
meminim kerugian dan meningkatkan kesempatan atau peluan. Bila dilihat terjadinya
kerugian dengan teori accident model dari ILCI, maka menejemen resiko dapat
memotong mata rantai kejadian kerugian tersebut, sehingga efek dominan nya tidak akan
terjadi. Pada dasarnya manajemen resiko bersifat pencegahan terhadap terjadinya
kerugian maupun ‘accident’.

Pelaksanaan manajemen resiko haruslah menjadi bagian integral dari pelaksanaan sistem
manajemen perusahaan / organisasi. Proses manajemen resiko ini merupakan salah satu
langkah yang dapat dilakukan untuk terciptanya perbaikan berkelanjutan (continous
improvement). Proses manajemen resiko juga sering dikaitkan dengan proses
pengambilan keputusan dalam sebuah organisasi.

Manajemen resiko dapat diterapkan di setiap level di organisasi. Manajemen resiko dapat
diterapkan di level strategis dan level operasional. Manajemen resiko juga dapat
diterapkan pada proyek yang spesifik untuk membantu proses pengambilan keputusan
ataupun untuk pengelolaan daerah dengan resiko yang spesifik.

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbaagai fungsi pelayanan,
pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit
harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan  pasien.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan  penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input proses. Pada kegiatan
ini rumah sakit harus melakukan berbagai standard dan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit.

4
B. TUJUAN UMUM & KHUSUS

Tujuan Umum

Mendorong pelaksanan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi

standar  pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.

Tujuan Khusus

1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis

dan keperawatan.
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standart pelayanan medik, keselamatan pasien dan
dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Mengupayakan peningkatan mutu dan pelayanan dan keselamatan pasien melalui  peningkatan
kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Mekar Sari

BAB III

DATA HASIL PEMANTAUAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit Mekar Sari adalah sebagai berikut:

Kegiatan Pokok:

1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap.

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat mutu dengan pimpinan RS
7. Rapat mutu untuk koordinasi kegiatan

Rincian Kegiatan :

1. Standarisasi Asuhan Klinis

2. Pembentukan Tim Clinical Pathway
3. Penyusun pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis
4. Penetapan 5 area prioritas untuk distandarisasipenyakit atau prosedur tindakan
5. Penyusunan panduan praktis klinis untuk 5 area prioritas
6. Penyusunan 5 clinical pathway
7. Edukasi ke staf klinis

Uji coba implementasi :

1. Penyempurnaan PPK dan CP serta sistem implementasi

2. Implementasi 5 PPK dan 5 CP
3. Monitoring implementasi PPK dan CPaudit klinis
4. Pelaporan hasil audit
5. Rencana tindak lanjut
6. Monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien

5
Identifikasi indikator yang sudah di monitor di RS

1. Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan SKP

2. Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP
3. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke Direktur RS, feed back
ke unit kerja
4. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
5. Pelaksanaan pengumpul data
6. Validasi data indikator mutu area klinis(PMKP 5)
7. Analisa data indikator(PMKP 4)
8. Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
9. Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
10. Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk memebahas hasil surveilance/ indikator area klinis
no.10

Monitoring mutu unit kerja :

1. Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja

2. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
3. Penyusunan prosedur pencatatan pelaporan, analisa dan feedback data indikator mutu
unit kerja
4. Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
5. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
6. Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
7. Pengumpulan data
8. Analisa data
9. Pelaporan
10. Feedback
11. Rencana tindak lanjut (RTL)
12. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
13. Diklat mutu pelayanan
14. Pelatihan mutu untuk Direksi RS
15. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
16. Pelatihan mutu untuk anggota komite/TIM PMKP
17. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
18. Rapat/Pertemuan
19. Rapat mutu dengan Direksi, dilaksanakan setiap bulan
20. Rapat koordinasi mutu dengan unit terkait, dilaksanakan setiap bulan atau triwulan

Cara melaksanakan kegiatan tersebut adalah:

1. Site Visite ke unit kerja untuk melakukan monev

2. Edukasi dan pelatihan-pelatihan

B. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis tersebut adalah:

1. Setiap unit harus melakukan identifikasi resikonya masing-masing

2. Instrumen identifikasi bisa berupa : Laporan insiden, komplain dan survei
3. Seluruh data identifikasi itu dikumpulkan menjadi satu dan menjadi identifikasi resiko Rumah
Sakit.

6
C. SASARAN

Petunjuk pengisian untuk sasaran program sasaran program peningkatan mutu adalah
target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program . Sasaran
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah sebagai berikut :

1. Tercapainya 100% kelengkapan pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam

2. Tercapainya 100% tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium PK
3. Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging.
4. Tercapainya 0% angka tidak terlaksananya checklist bedah
5. Tercapainya 100% pemberian antibiotik profilaksis pada operasi bersih / clean surgeries
6. Tercapainya 100% penulisan resep sesuai formularium.
7. Tercapainya 0% ketidakpatuhan DPJP anastesi dalam memberikan edukasi di lembar persetujuan
anastesi
8. Tercapainya ≤ 0,01% kejadian reaksi transfusi
9. Tercapainya rerata ≤ 10 menit waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
10. Tercapainya 5% angka kejadian infeksi jarum (phlebitis).
11. Tercapainya 100% ketepatan pengiriman Alkes / Obat
12. Tercapainya 100% pelaporan Infeksi ke Pemerintah.
13. Tercapainya 0% kejadian tertusuk jarum
14. Tercapainya 6-9 hari rata-rata Lenght of stay
15. Tercapainya ≥80% kepuasan pasien rawat inap
16. Tercapainya ≥70% kepuasan staff rumah sakit.
17. Tercapainya demografi pasien dengan diagnosis klinis TB di Poli Paru.
18. Tercapainya ≤ 2 jam kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
19. Tercapainya 60% ketersediaan Alat pelindung Diri (APD).
20. Tercapainya 0% jumlah pasien tanpa gelang identitas
21. Tercapainya 100% Hasil Lab pertelpon di Read back
22. Tercapainya 0% high alert medication yang ditemukan disimpan di unit keperawatan umum
23. Tercapainya 0% Tidak dilaksanakannya site marking
24. Tercapainya 70% angka kepatuhan Hand Hygiene
25. Tercapainya 0 % jumlah pasien jatuh
26. Tercapainya ≤ 20% sisa makanan yang tidak termakan pasien
27. Tercapainya waktu tunggu pelayanan laboratorium ≤ 140 menit
28. Tercapainya 100% ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
29. Tercapainya waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
30. Tercapainya 100 % kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
31. Tercapainya kejadian pulang paksa ≤ 5%
32. Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan instalasi farmasi
33. Tercapainya ≤ 2% kejadian kegagalan pelayanan rontgen
34. Tercapainya kepuasan pelanggan instalasi persalinan ≥ 80%
35. Tercapainya 100% kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
36. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian linen yang hilang di pelayanan loundry
37. Tercapainya 100% peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan
terkalibrasi depat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

7
D. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah

kegiatan program dalam kurun waktu tertentu

N0. Kegiatan J F M A M JN JL A S O N D

1. Mengadakan sosialisasi secara

terus menerus dan
berkesinambung program
mutu dan keselamatan pasien   

2. Melakukan pengumpulan data

indikator mutu klinis, indikator
mutu manajemen, indikator
mutu keselamatan pasien
(patient  safety) di Rumah
Sakit Mekar Sari

3. Melakukan pencatatan,
pelaporan, evaluasi dan tindak
lanjut dari data indikator mutu
klinis, indikator mutu
manajemen, indikator mutu
keselamatan pasien (patient 
safety) di Rumah Sakit Mekar
Sari

4. Melakukan pengumpulan data

indikator mutu klinis, indikator
mutu manajemen, indikator
mutu keselamatan pasien
(patient  safety) di Rumah
Sakit Mekar Sari

5. Melaksanakan monitoring /
pengawasan secara
berkesinambungan proses
upaya pelaksanaan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

6. Melakukan system pencatatan,

pelaporan, dan evaluasi hasil
secara berkelanjutan.

7. Mengadakan pertemuan/rapat
rutin Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien

8
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian Matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.

a. Dampak (Consequences)

Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibt yang dialami pasien mulai dari tidak
ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).

b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas (tingkat peluang) / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi (tabel 2).

Tabel 1

Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat Risiko Deskripsi Dampak

1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera

Cidera ringan mis.Luka lecet.

2 Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama.

Cedera sedang mis.Luka robek.

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
3 Moderat
intelektual (reversible),tidak berhubungan dengan penyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.

Cedera luas / berat misal, Cacat, lumpuh.

4 Mayor Kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual (irreversible), tidak berhubungan dengan penyakit.

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

Tabel 2

Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI

1 Sangat jarang / Rare (>5 thn / kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn / kali)
3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn / kali)
4 Sering / Likely (Beberapa kali / thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui,dimasukkan dalam Table Matriks

Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

9
 a. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.
3. Tetapkan warna bandsnya,berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

b. BANDS RISIKO

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :

Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan
dilakukan : (tabel 3).

Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana.

Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA.

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT

KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE SAMPING KANAN

Contoh :

Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2 tahun
yang lalu.

Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal.

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu.

Skoring risiko : 5 x 3 = 15.

Warna Bands : Merah ( ekstrim ).

Tabel 3
Matriks Grading Risiko

Tidak
Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas Signifikan
2 3 4 5
1
Sangat sering terjadi
( Tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering Terjadi
(Beberapa kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-<2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
(>5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

10
 Tabel 4

Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Ekstrim Risiko ekstirm,dilakukan RCA paling lama 45 hari membetuhkan tindakan
(sangat tinggi) segera,perhatian sampai ke Direktur

High Risiko tinggi,dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & perlu
(tinggi) tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen

Moderat Risiko sedang,dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.Manajer /

(sedang) pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko

Low Risiko rendah,dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

(rendah) diselesaikan dengan prosedur rutin

E. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan monitoring.

F. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan kegiatan yang di lakukan didalam program, berupa dokumentasi kegiatan

2. Pelaporan program diserahkan kepada Direktur yang nantinya akan ditujukan kepada dewan
pengawas dalam kurun waktu 1 tahun sekali
3. Evaluasi kegiatan dilakukan dengan cara musyawarah dan evaluasi dilakukan setiap tiga bulan
sekali
4. Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk menilai indikator
klinis keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam pelaksanaannya
supaya data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir, antara lain:

Jenis formulir Kegunaan Pelaksanaan

Lembar pengumpulan data
Dokumen data indikator klinik
Keperawatan, Laboratorium,
Radiologi, Farmasi,
Pemeliharaan sarana, petugas
klining servislaondry, Dapur,
Perkantoran,

Tabel asesment resiko
Keperawatan, Laboratorium,
Radiologi, Farmasi,
Formulir sensus harian Pemeliharaan sarana, petugas
klining servislaondry, Dapur,
Perkantoran,

11
1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk
2. Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan kebidanan menyerahkan hasil
formulir sensus harian kepada kepala bagian unit yang kemudian diteruskan
3. Tim Indikator klinis dan data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh tim indikator klinis hasil
rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada
4. Tim Peningkatan mutu Rumah Sakit.
5. Tim peningkatan mutu Rumah Sakit membuat analisa memberikan rekomendasi-rekomendasi.
Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan analisanya kepada Direktur
6. Utama Rumah Sakit Wates Husada, agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca
serta dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk
table dan grafik.

BAB III

PENUTUP

Demikian telah disusun program monitoring menejemen resiko pasien Rumah Sakit Mekar Sari
dengan program monitoring ini, dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu
pelayanan di Rumah Sakit Mekar Sari.

12