KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayah-
Nya, setelah mengalami proses penyempurnaan akhirnya Buku Data hasil pemantauan
program manajemen risiko fasilitas/lingkungan Rumah Sakit Umum dr. SALIM ALKATIRI
Namrole dapat diselesaikan sesuai dengan harapan.

Suatu langkah maju telah dicapai dalam proses memenuhi Program Monitoring Manajemen
Resiko di Rumah Sakit Umum dr. SALIM ALKATIRI Namrole. Sangat disadari bahwa Buku
Program Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di Rumah
Sakit Umum dr. SALIM ALKATIRI Namrole ini masih jauh dari kesempurnaan, meskipun
demikian dengan segala keterbatasan panduan ini diharapkan dapat memberikan pemahaman
pada semua staf yang terlihat dalam pelaksanaan program ini.

Saran dan kritik dari berbagai pihak sebagai bahan penyempurnaan Buku Data hasil
pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Umum dr.
SALIM ALKATIRI Namrole ini sangat diharapkan. Pada kesempatan ini disampaikan rasa
terima kasih atas perhatian dan sumbangan pemikiran semua staf rumah sakit yang terlibat
dalam pembuatan Buku Data hasil pemantauan program manajemen risiko
fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Umum dr. SALIM ALKATIRI Namrole ini dan semoga
dapat bermanfaat.
 Daftar Isi

KATA PENGANTAR...............................................................................................................................3
Daftar Isi....................................................................................................................................................4
BAB I.....................................................................................................................................................5
PENDAHULUAN.................................................................................................................................5
BAB II.......................................................................................................................................................7
PELAPORAN INSIDEN.........................................................................................................................7
1. ALUR PELAPORAN..................................................................................................................7
BAB III.....................................................................................................................................................9
PEMBAHASAN.......................................................................................................................................9
A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN...............................................................9
B. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN...................................................................................10
C. SASARAN..................................................................................................................................10
D. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO..........................................................................12
E. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA..............................14
F. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN............................................14
BAB IV....................................................................................................................................................15
PENUTUP..............................................................................................................................................15
 BAB I

PENDAHULUA

Manajemen resiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan dunia ini
pasti menerapkannya sebagai sesuatu yang sangat penting. Sebut misalnya : perminyakan,
perbankan, penerbangan, IT, ekspedisi luar angkasa, dang lain-lain. Makin besar resiko suatu
pekerjaan, maka semakin besar perhatiannya pada aspek manajemen resiko ini. Manajemen
resiko mulai diperkenalkan di bidang keselamatan dan kesehatan kerja paqda era tahun 1980-
an setelah berkembangnya teori accident model dari ILCI dan juga semakin maraknya isu
lingkungan dan kesehatan. Manajemen resiko bertujuan untuk meminim kerugian dan
meningkatkan kesempatan atau peluan. Bila dilihat terjadinya kerugian dengan teori accident
model dari ILCI, maka menejemen resiko dapat memotong mata rantai kejadian kerugian
tersebut, sehingga efek dominan nya tidak akan terjadi. Pada dasarnya manajemen resiko
bersifat pencegahan terhadap terjadinya kerugian maupun ‘accident’. Pelaksanaan manajemen
resiko haruslah menjadi bagian integral dari pelaksanaan sistem manajemen
perusahaan/organisasi.

Proses manajemen resiko ini merupakan salah satu langkah yang dapat dilakukan untuk
terciptanya perbaikan berkelanjutan (continous improvement). Proses manajemen resiko juga
sering dikaitkan dengan proses pengambilan keputusan dalam sebuah organisasi. Manajemen
resiko dapat diterapkan di setiap level di organisasi. Manajemen resiko dapat diterapkan di
level strategis dan level operasional. Manajemen resiko juga dapat diterapkan pada proyek
yang spesifik untuk membantu proses pengambilan keputusan ataupun untuk pengelolaan
daerah dengan resiko yang spesifik.

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbaagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber
daya manusia yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input
proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standard dan prosedur
yang telah ditetapkan rumah sakit
B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.
b. Tujuan Khusus
1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan
medis dan keperawatan.
 2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standart pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3) Mengupayakan peningkatan mutu dan pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Umum dr. SALIM ALKATIR Namrole
 BAB II
PELAPORAN INSIDEN

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya adalah
dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem
pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya atau
potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk
memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga diharapkan dapat
mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.

Mengapa pelaporan insiden penting?

 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada
seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun
yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?
 Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden Siapa saja
atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden
Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?
 Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud,
tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan
insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem
pelaporan dan cara menganalisa laporan.

1. ALUR PELAPORAN
A. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung.
(Paling lambat 2 x 24 jam ); diharapkan jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen / Unit).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
  Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
 Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
 Grade kuning: Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
 Grade merah:Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety
alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
12. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing – masing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS
 BAB III
PEMBAHASAN

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum dr. SALIM ALKATIRI
Namrole adalah sebagai berikut:
a. Kegiatan Pokok:
1) Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2) monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan
pasien
3) monitoring mutu unit kerja
4) monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
5) Diklat mutu pelayanan
6) Rapat mutu dengan pimpinan RS
7) Rapat mutu untuk koordinasi kegiatan
b. Rincian Kegiatan
1) Standarisasi Asuhan Klinis :
a) Pembentukan Tim Clinical Pathway
b) Penyusun pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi
asuhan klinis
c)
prosedur tindakan
d) Penyusunan panduan praktis klinis untuk 5 area prioritas
e) Penyusunan 5 clinical pathway
f) Edukasi ke staf klinis
g) Uji coba implementasi
h) Penyempurnaan PPK dan CP serta sistem implementasi
i) Implementasi 5 PPK dan 5 CP
j) Monitoring implementasi PPK dan CP audit klinis
k) Pelaporan hasil audit
l) Rencana tindak lanjut
2) Monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran
keselamatan pasien :
a) Identifikasi indikator yang sudah di monitor di RS
b) Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan SKP
c) Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP
d) Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi,
laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja
e) Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
f) Pelaksanaan pengumpul data
g) Validasi data indikator mutu area klinis(PMKP 5)
h) Analisa data indikator(PMKP 4)
i) Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
j) Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
 k) Pertemuan berkala dengan komite PPI
3) Monitoring mutu unit kerja :
a) Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja
b) Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
c) Penyusunan prosedur pencatatan pelaporan, analisa dan
feedback data indikator mutu unit kerja
d) Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
e) Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
f) Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
g) Pengumpulan data
h) Analisa data
i) Pelaporan
j) Feedback
k) Rencana tindak lanjut (RTL)
4) Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
5) Diklat mutu pelayanan
a) Pelatihan mutu untuk Direksi RS
b) Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
c) Pelatihan mutu untuk anggota komite/TIM PMKP
d) Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
6) Rapat/Pertemuan :
a) Rapat mutu dengan Direksi, dilaksanakan setiap bulan
b) Rapat koordinasi mutu dengan unit terkait, dilaksanakan
setiap bulan atau triwulan, Cara melaksanakan kegiatan
tersebut adalah:
 Site Visite ke unit kerja untuk melakukan monev
 Edukasi dan pelatihan-pelatihan
B. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis tersebut
adalah:
a. Setiap unit harus melakukan identifikasi resikonya masing-masing
b. Instrumen identifikasi bisa berupa : Laporan insiden, komplain dan survei
c. Seluruh data identifikasi itu dikumpulkan menjadi satu dan menjadi
identifikasi resiko Rumah Sakit.
C. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program peningkatan mutu adalah target pertahun
yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan- tujuan program.Sasaran program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah sebagai berikut
:
 Tercapainya 100% kelengkapan pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam
 Tercapainya 100% tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium PK
 Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan pelayanan radiologi dan diagnostic
imaging.
 Tercapainya 0% angka tidak terlaksananya checklist bedah
 Tercapainya 100% pemberian antibiotik profilaksis pada operasi bersih / clean
surgeries
 Tercapainya 100% penulisan resep sesuai formularium.
 Tercapainya 0% ketidakpatuhan DPJP anastesi dalam memberikan edukasi di
lembar persetujuan anastesi
 Tercapainya ≤ 0,01% kejadian reaksi transfusi
 Tercapainya rerata ≤ 10 menit waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
 Tercapainya 5% angka kejadian infeksi jarum (phlebitis).
 Tercapainya 100% ketepatan pengiriman Alkes / Obat
 Tercapainya 100% pelaporan Infeksi ke Pemerintah.
 Tercapainya 0% kejadian tertusuk jarum
 Tercapainya 6-9 hari rata-rata Lenght of stay
 Tercapainya ≥80% kepuasan pasien rawat inap
 Tercapainya ≥70% kepuasan staff rumah sakit.
 Tercapainya demografi pasien dengan diagnosis klinis TB di Poli Paru.
 Tercapainya ≤ 2 jam kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan
pasien rawat inap
 Tercapainya 60% ketersediaan Alat pelindung Diri (APD).
 Tercapainya 0% jumlah pasien tanpa gelang identitas
 Tercapainya 100% Hasil Lab pertelpon di Read back
 Tercapainya 0% high alert medication yang ditemukan disimpan di unit
keperawatan umum
 Tercapainya 0% Tidak dilaksanakannya site marking
 Tercapainya 70% angka kepatuhan Hand Hygiene
 Tercapainya 0 % jumlah pasien jatuh
 Tercapainya ≤ 20% sisa makanan yang tidak termakan pasien
 Tercapainya waktu tunggu pelayanan laboratorium ≤ 140 menit
 Tercapainya 100% ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
 Tercapainya waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
 Tercapainya 100 % kelengkapan informed concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
 Tercapainya kejadian pulang paksa ≤ 5%
 Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan instalasi farmasi
 Tercapainya ≤ 2% kejadian kegagalan pelayanan rontgen
 Tercapainya kepuasan pelanggan instalasi persalinan ≥ 80%
 Tercapainya 100% kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
 Tercapainya 100% tidak adanya kejadian linen yang hilang di
pelayanan loundry
 Tercapainya 100% peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan
dalam pelayanan terkalibrasi depat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
 D. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah
seberapa berat akibt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai
meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi
risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi ( table 2 ).

Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi /Severity

TINGKAT RESIKO DESKRIPSI DAMPAK

1 Tidak signifikan Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan
pertolongan pertama
3 Moderat  Cedera ringan mis luka lecet
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis
atau intilektual (reversible)
tidak berhubungan dengan
penyakit
 Setiap kasus yang
memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luar mis cacat,
lumpuh
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (irreversible)
tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Kataastropik Kematian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit

Tabel 2. Penilaian probabilitas / frekuensi

Tingkat Resiko Deskripsi
1 Sangat jarang / Rare (>5th/kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5th/kali)
3 Mungkin / Possible (1-2th/kali)
4 Sering / Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat Sering / Almost Certain (Tiap
minggu/bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui,dimasukkan dalam Table Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

a. SKOR RISIKO
 SKOR RISIKO = Dampak x Probability
Cara menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko
(tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.

Tabel 3. Matriks Grading Resiko

Tidak
Probabilitas Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
1 2 3 4 5
Sangat sering
terjadi ( Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan)
5
Sering Terjadi
(Beberapa Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/thn)
4
Mungkin
terjadi (1-<2 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
thn/kali)
3
Jarang terjadi
(>2-<5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
thn/kali)
2
Sangat jarang
terjadi (>5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
thn/kali)
1

Tabel 4. Tindakan sesuai tingkat dan bands resiko

Level / Bands Tindakan

Ekstrim ( sangat tinggi) Risiko ekstirm,dilakukan RCA paling lama
45 hari membetuhkan tindakan
segera,perhatian sampai ke Direktur
High ( tinggi ) Risiko tinggi,dilakukan RCA paling lama 45
hari Kaji dengan detil & perlu tindakan
segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen
Moderat ( sedang) Risiko sedang,dilakukan investigasi
sederhana paling lama 2 minggu.Manajer /
pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Low ( rendah) Risiko rendah,dilakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
 dengan prosedur rutin

E. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan monitoring

F. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan kegiatan yang di lakukan didalam program, berupa
dokumentasi kegiatan
2. Pelaporan program diserahkan kepada Direktur yang nantinya akan
ditujukan kepada dewan pengawas dalam kurun waktu 1 tahun sekali
3. Evaluasi kegiatan dilakukan dengan cara musyawarah dan evaluasi
dilakukan setiap tiga bulan sekali

Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk menilai
indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam
pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir,
antara lain :

Jenis Formulir Kegunaan Pelaksanaan

Lembar pengumpulan data
Tabel asessment resiko
Dokumen data indikator Keperawatan, Laboratorium,
klinik Radiologi, Farmasi,
Pemeliharaan sarana, petugas
klining servislaondry, Dapur,
Perkantoran
Formulir sensus harian Keperawatan, Laboratorium,
Radiologi, Farmasi,
Pemeliharaan sarana, petugas
klining servislaondry, Dapur,
Perkantoran

1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk
2. Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan kebidanan menyerahkan
hasil formulir sensus harian kepada kepala bagian unit yang kemudian diteruskan
3. Tim Indikator klinis dan data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh tim indikator klinis
hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada
4. Tim Peningkatan mutu Rumah Sakit.
5. Tim peningkatan mutu Rumah Sakit membuat analisa memberikan rekomendasi-
rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan analisanya kepada
Direktur
6. Utama Rumah Sakit Wates Husada, agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah
dibaca serta dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka
dibuat dalam bentuk table dan grafik
 BAB IV
PENUTUP

Demikian telah disusun program monitoring menejemen resiko pasien Rumah Sakit Umum dr.
SALIM ALKATIRI Namrole. Diharapkan dengan program monitoring ini, dapat dipakai
sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.