KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan limpahan Rahmat dan
kemuliaan serta kemudahan yang diberikan kepada kita semua sehingga “Panduan Pendidikan dan
Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien” Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra
dapat terselesaikan.
Panduan ini mempunyai tujuan yaitu untuk meningkatkan kompetensi para karyawan agar
dapat berperilaku (dengan memiliki pengetahuan, keterampilan dan motivasi) sesuai dengan yang
diharapkan oleh organisasi, sehingga mampu memberikan pelayanan yang bermutu, profesional, serta
tanggap dalam melayani pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra
Semoga Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka
Az-Zahra dapat bermanfaat dan dapat digunakan sebaik-baiknya oleh seluruh unit pelayanan terkait di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra, serta mampu meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................... ii

DAFTAR ISI .............................................................................................................................. iii
BAB I DEFINISI .......................................................................................................................... 1
1.1 Pendidikan dan Latihan (Diklat)………………………………………………………………………………… 2
1.2 Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien………………………………………………….. 2
1.3 Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien………………………………………………. 2
1.4 Monitoring Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien……………………………. 4
BAB II RUANG LINGKUP............................................................................................................. 5
2.1 Ruang Lingkup Berdasarkan Materi Pelatihan .............................................................. 5
2.2 Ruang Lingkup Berdasarkan Sasaran…………………………………………………………………………. 6
BAB III TATA LAKSANA .............................................................................................................. 6
BAB IV DOKUMENTASI …………................................................................................................... 7
DAFTAR PUSTAKA ….………………………………………………………………………………………….…………………. 8

iii
 BAB I
DEFINISI

a. Pendidikan dan Latihan (Diklat)

1) Pendidikan adalah proses memperoleh pengetahuan atau informasi, yang menekankan
pencapaian dengan membandingkan dengan tingkat pengetahuan yang dimiliki oleh orang lain.
2) Pelatihan adalah proses mengembangkan ketrampilan untuk suatu pekerjaan atau tugas
tertentu, yang menekankan pencapaian pada tingkat ketrampilan tertentu yang bisa dilakukan.
3) Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah untuk meningkatkan kompetensi para pegawai atau
karyawan agar dapat berperilaku (dengan memiliki pengetahuan, ketrampilan dan motivasi)
sesuai dengan yang diharapkan oleh organisasi.

b. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1) Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah proses meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien rumah sakit yang komperhensif dan integratif yang menyangkut
struktur/input, proses, dan output secara obyektif, sistematik dan berlanjut, memantau dan
menilai mutu serta kewajaran pelayanan terhadap pasien, dengan fokus keselamatan pasien.
2) Keselamatan pasien rumah sakit (Hospital Patient Safety) adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
3) Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang
komperhensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output secara obyektif,
sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan dan memecahkan masalah-
masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga pelayanan yang diberikan di Rumah
sakit.

c. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1) Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap penting dari
pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan. Secara sederhana dapat dibilang
bahwa clinical pathway adalah sebuah alur yang menggambarkan proses mulai saat penerimaan
pasien hingga pemulangan pasien.
2) Insiden keselamatan pasien (selanjutnya insiden) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).

1
 (a) Sentinel adalah suatu Kejadian tidak diharapkan KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius.
(b) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
(c) Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
(d) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera.
(e) Kondisi potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
3) Root Cause Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terukur untuk mengidentifikasi akar masalah
suatu insiden. Dimana prinsip RCA adalah apa yang terjadi, mengapa hal tersebut terjadi, dan
apa yang bisa dilakukan untuk mencegah pengulangan kejadian tersebut.
4) Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of Healthcare Organizations
adalah aktivitas klinis dan administratif yang dilakukan oleh rumah sakit untuk melakukan
identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien,
pengunjung dan institusi RS.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari identifikasi secara
sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan mengurangi dampak buruk bagi
organisasi maupun individu.
5) Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampak adalah
Sebuah metode sistematis mengidentifikasi dan mencegah produk dan proses masalah sebelum
terjadi, dengan cara pendekatan proaktif.
6) Penilaian Kinerja adalah pengukuran hasil kerja yang dapat dicapai oleh seseorang atau
kelompok orang di rumah sakit sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab masing – masing
dalam upaya pencapaian tujuan rumah sakit, selama periode tertentu. Hasil kerja di dalam
melaksanakan tugas, seperti standar hasil kerja, target atau sasaran atau kriteria yang telah
ditentukan terlebih dahulu dan telah disepakati bersama.
7) Evaluasi Kontrak/Perjanjian adalah suatu proses untuk menyediakan informasi tentang sejauh
mana suatu kontrak/perjanjian tertentu telah dicapai, bagaimana perbedaan pencapaian itu
dengan suatu standar tertentu untuk mengetahui apakah ada selisih di antara keduanya, serta
bagaimana manfaat yang telah dikerjakan itu bila dibandingkan dengan harapan-harapan yang
ingin diperoleh.
8) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit Kerja adalah penjabaran terperinci
tentang strategi dan langkah–langkah yang dipergunakan untuk mencapai tujuan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.

d. Monitoring Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1) Monitoring adalah proses rutin pengumpulan data dan pengukuran kemajuan atas objektif
program, yang berarti memantau perubahan, yang fokus pada proses dan output.

2
2) Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan atau merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
3) Indikator Area Klinis (IAK): adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan klinis
dengan menggunakan berbagai instrumen.
4) Indikator Area Manajemen (IAM): adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan manajemen dengan menggunakan berbagai instrumen.
5) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP): adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan keselamatan pasien dengan menggunakan berbagai instrumen.
6) International Library Measure (ILM): adalah standar internasional untuk rumah sakit khususnya
indikator klinis.
7) Standar Pelayanan Minimal (SPM): adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar
yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal.
8) Monitoring dilaksanakan berdasarkan profil indikator masing – masing, yang terdiri dari:

Judul : Judul indikator

Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas,
Dimensi Mutu : efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan,
kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan
antar manusia berdasar standar WHO.

Tujuan : Tujuan indikator mutu dilaksanakan

Definisi
: Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator
Operasional
Frekuensi
Frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap
Pengumpulan :
indikator
Data
Periode Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
:
Analisa kinerja yang dikumpulkan
Atau Pembilang adalah besaran sebagai nilai pembilang
Numerator :
dalam rumus indikator kinerja
Atau Penyebut adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam
Denominator :
rumus indikator kinerja
Sumber Data
Sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar
(Inklusi & :
kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan
Eksklusi)
Ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa
Standar :
dicapai
PJ Pengumpul Petugas yang bertanggung jawab mengumpulkan data di
:
Data unit pelayanan

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Berdasarkan Materi Pelatihan

Ruang lingkup berdasarkan materi pelatihan adalah program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang akan dilaksanakan terdiri dari :
1) Konsep dan prinsip dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sesuai Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
2) Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit , sesuai Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan pasien
3) Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
(a) Clinical pathway
(b) Monitoring indikator mutu
(1) Indikator upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sesuai Kamus Indikator RSU.
Bhakti Yudha
(2) Monitoring mutu klinis, termasuk ILM dan SPM klinis
(3) Monitoring mutu manajemen, termasuk SPM manajemen
(4) Monitoring mutu keselamatan pasien
(c) Keselamatan pasien
1) Insiden Keselamatan pasien (IKP)
2) Manajemen Risiko
3) Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
(d) Penilaian Kinerja
(e) Evaluasi kontrak dan perjanjian
(f) Diklat PMKP
(g) PMKP di unit kerja
(h) Metode PMKP
(i) Pencatatan dan pelaporan

B. Ruang Lingkup Berdasarkan Sasaran

1) Manajemen
2) Para Manajer dan Asisten Manajer
3) Para kepala Unit kerja / Supervisor
4) Para Penanggung jawab monitoring mutu di Unit kerja

4
 BAB III
TATALAKSANA

1) Penetapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Cempaka Az-Zahra oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra, rapat koordinasi
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk menentukan materi, peserta, tempat
dan jadwal pelaksanaan diklat dengan membuat propsal diklat.
2) Koordinasi dengan bagian Diklat Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra terkait rencana
diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra
dan mengajukan proposal diklat tersebut
3) Koordinator Unit Diklat dengan sepengetahuan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-
Zahra menyetujui rencana pelaksanaan dan memfasilitasi pelaksanaannya terkait waktu,
peserta, dan tempat.
4) Pelaksanaan:
(a) Dilaksanakan sebelum pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
(b) Materi sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra
(c) Metode : Presentasi Singkat, Latihan, Kerja Kelompok, Diskusi Pleno.
(d) Absensi kehadiran pemberi materi dan peserta
5) Pelaporan
Setiap selesai pelaksanaan diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dibuat
laporan secara tertulis sebagai dokumen bukti pelaksanaan.

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap tahapan dalam pelaksanaan pendidikan dan latihan harus didokumentasikan sebagai
dokumen bukti pelaksanaan:
1) Undangan diklat baik kepada pemberi materi maupaun kepada peserta, termasuk jadwal
pelaksanaan
2) Materi diklat
3) Absensi pemberi materi dan peserta
4) Laporan pelaksanaan diklat

6
 DAFTAR PUSTAKA

1) Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, 2007, Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit, Jakarta: Bakti Husada.
2) Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, 2005, Indikator Kinerja Rumah
Sakit, Jakarta: Bakti Husada.
3) Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, 1994, Buku Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit ( Konsep dasar dan prinsip ), Jakarta: Departemen
Kesehatan RI.
4) KKP-RS, 2008, Panduan Nasional Keselamatan pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Edisi 2,
Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
5) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit