LAPORAN

KEGIATAN PENILAIAN RISIKO & FAILURE MODES

AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
PUSKESMAS GUNUNG LINGKAS TARAKAN
PADA TAHUN 2020

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mini Project Dokter Internship

Oleh:

dr. Andry Susanto

dr. Fheysin Permatasari
dr. Grace Atun Putri V
dr. Imelda
dr. Ria Eliseba
dr. Vania Tantia

Pendamping :
dr. Erna Mayasanti

Periode 25 November 2020- 23 Agustus 2021

TARAKAN
2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan “Laporan Kegiatan
Penilaian Risiko & Failure Modes And Effect Analysis (FMEA) Puskesmas Gunung
Lingkas Tarakan Pada Tahun 2020” dapat terselesaikan dengan baik. Adapun
penyusunan penyusunan “Laporan Kegiatan Penilaian Risiko & Failure Modes And
Effect Analysis (FMEA) Puskesmas Gunung Lingkas Tarakan Pada Tahun 2020” ini
diharapkan dapat menjadi bagian dari panduan untuk lebih meningkatkan lagi
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Gunung lingkas tarakan .
Penyusunan “Laporan Kegiatan Penilaian Risiko & Failure Modes And Effect
Analysis (FMEA) Puskesmas Gunung Lingkas Tarakan Pada Tahun 2020” ini juga
merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas Gunung lingkas tarakan.
Besar harapannya penyusunan “Laporan Kegiatan Penilaian Risiko & Failure
Modes And Effect Analysis (FMEA) Puskesmas Gunung Lingkas Tarakan Pada
Tahun 2020” ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh
penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada Puskesmas
gunung lingkas tarakan .

Tarakan, 01 Mei 2021

Penulis,

Dokter Internsip 2020-2021

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………...………….……………………………………………..1
KATA PENGANTAR…...……………………………………………………………………2
DAFTAR ISI.…………………………………………………………………………………3
BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………..................... 4
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………………4
B. TUJUAN………………………………………………………………………………5
C. MANFAAT……………………………………………………………………………6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA……………………………………………………………...7
1. PUSKESMAS………………………………………………………………………..7
1.1 DEFINISI…………………………………………………………………………….7
1.2 TUJUAN……………………………………………………………………………..7
1.3 PRINSIP……………………………………………………………………………..7
1.4 TUGAS DAN FUNGSI……………………………………………………………..8
2. UPAYA KESEHATAN KERJA…………………………………………………….8
3. SEBAB-SEBAB KECELAKAAN KERJA………………………………………….9
4. FAKTOR TERSERING KECELAKAAN KERJA…………………………………9
BAB III METODE PENELITIAN…………………………………………………………..10
1. DESAIN PENELITIAN……………………………………………………………..10
2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN……………………………………………10
3. POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN……………………………………….10
4. TEKNIK DAN ANALISIS DATA…………………………………………………..11
BAB IV HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA ………..………………...................12
A. KEGIATAN PENILAIAN RESIKO……………………………………………...…12
B. KEGIATAN FAILLURE MODES AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)……...…20
BAB V PENUTUP .................................................................................................... 23
A. KESIMPULAN……………………………………………………………………..34
B. SARAN……………………………………………………………………………..34
C. RENCANA TINDAK LANJUT……………………………………………………35
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………………36

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson,
Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live
Saving Patient Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia
perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan
Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama
kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia. 1
Perlindungan terhadap pekerja puskesmas merupakan suatu hal yang
sangat penting untuk diterapkan. Bentuk perlindungan tersebut berupa
program-program kesehatan kerja yang bertujuan untuk melindungi pekerja
informal dari kecelakaan akibat kerja serta penyakit akibat kerja. Kesehatan
kerja adalah praktek serta spesialisasi dalam ilmu kesehatan/kedokteran
dengan tujuan yaitu agar pekerja memiliki derajat kesehatan yang tinggi baik
fisik, mental maupun sosial melalui usaha-usaha preventif dan kuratif
terhadap penyakit atau gangguan kesehatan yang disebabkan oleh faktor-
faktor pekerjaan dan lingkungan kerja maupun terhadap penyakit-penyakit
umum.2
Didalam suatu aktivitas kerja pasti terdapat risiko yang membahayakan
yang bisa berhubungan dengan keselamatan dan kesehatan kerja, maka
diperlukannya penerapan Kesehatan dan keselamatan kerja yang menjadi
persyaratan wajib untuk dilaksanakan di puskesmas. Banyak pekerja yang
masih lalai dan meremehkan resiko kerja, dan tidak menggunakan alat
pengaman yang tersedia di puskesmas. Maka perlu dinyatakan bahwa upaya
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) harus diselenggarakan di semua
tempat kerja, khususnya tempat kerja yang mempunyai risiko bahaya
kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai karyawan paling
sedikit untuk mengurangi adanya bahaya yang dapat menimbulkan dampak
bagi kesehatan para pekerja kesehatan ataupun pada pasien yang berobat

4
 guna untuk meningkatkan mutu pelayanan dengan mengedepankan aspek
kesehatan dan keselamatan kerja di puskesmas.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas
Gunung Lingkas adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan
yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapkan solusi
perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi
dengan sistem.
Puskesmas Gunung Lingkas secara kontinyu melaksanakan perbaikan
untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk
mengidentifikasi faktor resiko keselamatan tersebut, maka kami selaku
dokter-dokter internsip mencoba untuk mengumpulkan data-data kejadian,
resiko-resiko keselamatan yang dihadapi dan mencoba menyajikan solusi dan
tindak lanjut pencegahannya melalui laporan ini.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat
dan lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab
kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di
Puskesmas.

5
C. Manfaat
1. Untuk Puskesmas
a. Mengetahui faktor resiko yang dapat menyebabkan kecelakaan dan
keselamatan kerja di dalam lingkungan Puskesmas Gunung Lingkas
sehingga dapat dilakukan pencegahan.
b. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas
Gunung Lingkas.
2. Untuk Masyarakat
Masyarakat bisa mendapatkan pelayanan yang lebih memadai dan
efisien.
3. Untuk Dokter Internship
Mengaplikasikan pengetahuan mengenai ilmu kesehatan masyarakat
yang telah dipelajari.

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. PUSKESMAS
Puskesmas merupakan tempat kerja serta tempat berkumpulnya orang-orang
sehat (petugas dan pengunjung) dan orang-orang sakit (pasien), sehingga
puskesmas merupakan tempat yang mempunyai resiko kesehatan mapun
kecelakaan kerja resiko tertinggi. Berdasarkan Kepmenkes Nomer
128/MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas) menyatakan bahwa puskesmas merupakan unit pelaksana teknis
dinas kesehatan kabupaken/kota yang bertanggung jawab dalam
menyelenggarakan pembangunan kesehatan diwilayah kerjanya. 3
1.1. DEFINISI
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat menyebutkan bahwa Pusat
Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
4
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
1.2. TUJUAN PUSKESMAS
Tujuan pembangunan kesehatan yang dilaksanakan oleh puskesmas yang
tertera pada peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun
2014 Pasal 2 yang mana tujuan tersebut, yaitu untuk mewujudkan masyarakat
yang memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat; untuk mewujudkan masyarakat yang mampu menjangkau
pelayanan kesehatan bermutu;untuk mewujudkan masyarakat yang hidup dalam
lingkungan sehat;untuk mewujudkan masyarakat yang memiliki derajat
4
kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
1.3. PRINSIP PUSKESMAS4
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat menyebutkan bahwa Prinsip
Penyelenggaraan Puskesmas, meliputi:

7
1. Paradigma sehat yaitu puskesmas mendorong seluruh pemangku
kepentingan untuk berkomitmen dalam upaya mencegah dan mengurangi resiko
kesehatan yang dihadapi individu keluarga, kelompok dan masyarakat.
2. Pertanggung jawaban wilayah yaitu puskesmas menggerakkan dan
bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.
3. Kemandirian masyarakat yaitu puskesmas mendorong kemandirian hidup
sehat bagi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
4. Pemerataan yaitu puskesmas menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
dapat diakses dan terjangkau oleh seluruh masyarakat di wilayah kerjanya
secara adil tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama, budaya dan
kepercayaan.
5. Teknologi tepat guna yaitu puskesmas menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dengan memanfaatkan teknologi tepat guna yang sesuai dengan
kebutuhan pelayanan, mudah dimanfaatkan dan tidak berdampak buruk bagi
lingkungan.
6. Keterpaduan dan kesinambungan yaitu puskesmas mengintegrasikan dan
mengoordinasikan penyelenggaraan UKM dan UKP lintas program dan lintas
sektor serta melaksanakan sistem rujukan yang didukung dengan manajemen
puskesmas.
1.4. TUGAS DAN FUNGSI PUSKESMAS4
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat menyebutkan bahwa Puskesmas
mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat.
Sedangkan fungsi puskesmas yaitu penyelenggaraan UKM tingkat pertama di
wilayah kerjanya dan penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya.

2. Upaya Kesehatan Kerja di Puskesmas

  

Upaya Kesehatan Kerja Di Puskesmas  Ditujukan untuk melindungi pekerja agar

hidup sehat dan terbebas dari gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang
diakibatkan oleh pekerja. Upaya kesehatan kerja yang dimaksud meliputi pekerja
disektor fomal dan informal dan berlaku bagi setiap orang selain pekerja yang
berada dilingkungan tempat kerja.
8
 Untuk menerapkan pelayanan kesehatan kerja di puskesmas, secara umum kita
dapat melihat langkah-langkah yang dapat diterapkan sebagaimana yang tertuang
dalam pedoman pelayanan kesehatan kerja yang meliputi perencanaan,
pelaksanaaan dan evaluasi serta memperhatikan aspek indikator yang harus
dipenuhi. Strategi yang dikembangkan adalah dengan cara terpadu dan menyeluruh
dalam pola pelayanan kesehatan puskesmas dan rujukan, dilakukan melalui
pelayanan kesehatan paripurna, yang meliputi upaya peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit akibat kerja, penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan. Serta peningkatan pelayanan kesehatan kerja dilaksanakan melalui
peran serta aktif masyakarat khususnya masyarakat pekerja.2
Dalam UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan pada pasal 164 disebutkan
bahwa upaya kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat
dan terbebas dari gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh
pekerja. Upaya kesehatan kerja yang dimaksud meliputi pekerja disektor formal dan
informal dan berlaku bagi setiap orang selain pekerja yang berada di lingkungan
tempat kerja. Puskesmas sebagai salah satu unit layanan kesehatan harus
senantiasa meningkatkan mutu pelayanan, hal ini dapat tercapai salah satunya
dengan memikirkan aspek kesehatan dan keselamatan kerja. Seiring dengan
peningkatan kualitas pelayanan maka akan meminimalkan kejadian dari kecelakaan
kerja yang dapat terjadi karena proses kegiatan pelayanan atau kondisi sarana dan
prasara yang tidak memenuhi standar.2,5

3. SEBAB-SEBAB KECELAKAAN DI PUSKESMAS6

I. Tindak perbuatan manusia baik pasien, pengunjung ataupun ptugas
kesehatan yang tidak memenuhi standar keselamatan (unsafe human acts).
II. Keadaan- keadaan lingkungan yang tidak aman (unsafe conditions) 80-85%
kecelakaan disebabkan oleh kelalaian atau kesalahan manusia Suatu
pendapat: Langsung atau tidak langsung semua kecelakaan disebabkan oleh
semua manusia yang terlibat dalam suatu kegiatan

4. FAKTOR TERSERING KECELAKAAN KERJA

Faktor penyebab tersering terjadinya kecelakaan kerja ialah karena kurangnya
kesadaran pekerja dan kualitas serta keterampilan pekerja yang kurang memadai.

9
Banyak pekerja yang meremehkan risiko kerja, sehingga tidak menggunakan alat-
alat pengaman walaupun sudah tersedia. 7

BAB III
METODE PENELITIAN

1. DESAIN PENELITIAN
Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah rancangan
penelitian deskriptif kuantitatif dengan metode diskusi dan kuesioner/angket.
Analisis identifikasi faktor resiko dirancang dalam kuesioner yang merupakan
variabel yang digunakan untuk menganalisis faktor terbesar yang berpengaruh
terhadap penyebab terjadinya kecelakaan dan keselamatan kerja dengan
metode FMEA.

2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN

Penelitian dilakukan di Puskesmas Gunung Lingkas pada bulan April – Mei 2021.

3. POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN

Penelitian yang dilakukan terkait faktor resiko dari staff dan pekerja yang
bertugas diberbagai unit di Puskesmas Gunung Lingkas yaitu dengan melakukan
diskusi. Staff dan petugas yang dimaksud dalam penelitian ini adalah:
a. Staf Unit Laboraturium (Partisipan 1)
b. Staf Unit Apoteker (Partisipan 1)
c. Staf Unit Imunisasi (Partisipan 1)
d. Staf Unit Loket (Partisipan 1)
e. Staf Unit KIA/KB (Partisipan 1)
f. Staf Unit Tata Usaha (Partisipan 2)
g. Staf Unit Lansia(Partisipan 1)
h. Staf Unit Dewasa(Partisipan 1)
i. Staf Unit Tindakan(Partisipan 2)
j. Staf Unit Gizi (Partisipan 1)
h. Staf Unit Sanitasi (Partisipan 1)

10
4. TEKNIK PENGUMPULAN DAN ANALISIS DATA
Penelitian ini menggunakan data primer. Data yang digunakan sebagai bahan
dalam laporan ini diperoleh melalui beberapa teknik pengambilan data yaitu:
(1) Studi pustaka penelusuran landasan teori yang sesuai permasalahan
penelitian kemudian digunakan dalam mengambil keputusan penyelesaian
masalah,
(2) Observasi lapangan meliputi pencatatan secara sistematik kejadian-kejadian,
perilaku, objek-objek yang dilihat dan halhal lain yang berhubungan dengan
kegiatan K3L di Puskesmas Gunung Lingkas, dan
(3) Wawancara kepada pihak terkait di Puskesmas Gunung Lingkas.
Pengambilan data dilakukan pada bulan April 2020. Data yang dikumpulkan
kemudian dianalisis dengan mengkaji berdasarkan ontrol e/pustaka sesuai
masalah penelitian untuk kemudian dilakukan pengambilan keputusan
penyelesaian masalah.

11
 BAB IV
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA

Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tahun 2020 di Puskesmas

Gunung Lingkas Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara sebagaimana dalam
perencanaan dilakukan terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut;

A. Kegiatan Penilaian Risiko

1. Unit Laboratorium
No Identifikasi Rencana
Kegiatan Analisa
. Risiko Pencegahan
1. Identifikasi Terjadinya Kesalahan Selalu melakukan
pasien kesalahan penulisan nama pengecekan ulang
penulisan menyebabkan dan konfirmasi
nama kesalahan identitas saat akan
pengambilan mengambil sampel
sampel dan hasil dan menyampaikan
diagnose hasil laboratorium

2. Penulisan Kesalahan Penulisan hasil Selalu melakukan

hasil dalam laboratorium yang pengecekan ulang
laboratorium penulisan hasil salah akan setelah selesai
laboratorium mengakibatkan mencatat hasil
terjadinya salah laboratorium.
diagnose dan Apabila terjadi
obat pada pasien kesalahan, petugas
harus
mendokumentasi.
3. Resiko pasien Pasien Menyebabkan Memberi tanda,
jatuh tersandung cidera pada atau mengganti

12
 pipa paralon pasien penyangga dengan
yang bahan lain yang
digunakan lebih aman
sebagai
penyangga
sekat pada
loket lab

2. Unit Imunisasi
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Identifikasi Kesalahan Kesalahan Melakukan
pasien identifikasi penulisan tanggal konfirmasi ulang
pasien lahir dan alamat secara sistematis
(tanggal lahir menyebabkan kepada pasien
dan alamat) kesalahan dalam untuk menghindari
menentukan identifikasi pasien
jadwal vaksin dan
follow-up pasien.

2. Melakukan Kesalahan Kesalahan dalam Melakukan

tindakan prosedur cara pemberian pelatihan kepada
vaksinasi tindakan (cara vaksinasi dapat vaksinator
pemberian) menyebabkan sebelum
penurunan melakukan
efektivitas vaksin tindakan
vaksinasi.
3. Penggunaan Kurangnya Kurangnya Menerapkan saksi
APD kedisiplinan kedisiplinan yang tegas pada
dalam dalam tenaga medis
menggunakan menggunakan yang melanggar
alat pelindung APD pada masa kedisiplinan
diri pada ontrol dapat penggunaan APD
masa meningkatkan

13
 pandemi resiko
terpaparnya
tenaga medis
terhadap infeksi.
4. Membuang Kesalahan Kesalahan dalam
sampah medis dalam membuang
pada membuang limbah medis
tempatnya limbah medis dapat
sesuai meningkatkan
dengan resiko petugas
tempatnya terkontaminasi
limbah medis.

3. Unit Loket
No Identifikasi Rencana
Kegiatan Analisa
. Risiko Pencegahan
1. Identifikasi Kesalahan Kesalahan Identitas pasien
pasien pendataan pendataan dilengkapi dengan
identitas identitas pasien pemberian nama
pasien ( nama dapat keluarga, alamat
dan alamat) menyebabkan domisili sekarang.
kesalahan dalam
rekam medis ,
pemberian terapi,
diagnosis dan
followup

2. Entry data di Kesalahan Kesalahan dalam Melakukan

simpus dalam memasukan data pengecekan ulang
memasukan pasien ke unit setelah menginput
data pasien ke yang dituju dapat data.
unit yang memperlambat
dituju pelayanan dan
kesalahan
pengisian rekam

14
 medis

4. Unit Apotik
No Identifikasi Rencana
Kegiatan Analisa
. Risiko Pencegahan
1. Identifikasi Kesalahan Kesalahan Mengkonfirmasi
Pasien dalam dalam ulang kepada
pemberian pemberian obat pasien dengan
obat kepada kepada pasien menanyakan ulang
pasien dapat nama dan usia
(Pemberian menyebabkan sebelum
obat diberikan kesalahan menyerahkan
kepada pasien terapi dan obat.
yang tidak penggunaan
seharusnya) obat yang tidak
seharusnya.

5. Unit KIA/KB
No Identifikasi Rencana
Kegiatan Analisa
. Risiko Pencegahan
1. Melakukan Kesalahan Kesalahan Menyampaikan
komunikasi dalam cara dalam edukasi kepada
yang efektif penyampaian penyampaian pasien sesuai
edukasi edukasi kepada dengan
kepada pasien pasien dapat background,
menyebabkan tingkat pendidikan
pasien enggan dan status social
untuk ontrol sehingga lebih
kehamilan dan mudah untuk
menjalani diterima dan
pemeriksaan dipahami. .
lanjutan

15
6. Unit Lansia
No Identifikasi Rencana
Kegiatan Analisa
. Risiko Pencegahan
1. Identifikasi Kesalahan Kesalahan dalam Melakukan
Pasien dalam nomor nomor registrasi pengecekan
registrasi dan alamat ulang nomor
pasien dan pasien dapat registrasi dan
alamat menyebabkan konfirmasi alamat
kesalahan domisili pasien yg
assessment terbaru.
pasien.
2. Rujukan Kesalahan Kesalahan Komunikasi
eksternal merujuk merujuk pasien efektif dua arah
pasien ke ke rumah sakit dibutuhkan antar
rumah sakit yang seharusnya petugas yang
yang menyebabkan merujuk dan
seharusnya keterlambatan petugas yang
penanganan akan menerima
pasien pasien rujukan.
emergensi. Konfirmasi ulang
sebelum merujuk
pasien.
3. Komunikasi Pasien lansia Ketidakmampuan Komunikasi
efektif terutama pasien lansia kepada pasien
dengan memahami lansia dengan
penurunan penjelasan bahasa yang
pendengaran tenaga medis lugas, mudah
sulit menyebabkan dipahami dan
mendengar komunikasi dengan suara
dan pesan tidak yang lebih pelan
memahami tersampaikan dan volume lebih
penjelasan dengan benar keras.
yang diberikan sehingga
tenaga medis edukasi tidak
maksimal

16
7. Unit Dewasa
No Identifikasi Rencana
Kegiatan Analisa
. Risiko Pencegahan
1. Identifikasi Kesalahan Kesalahan Melakukan
Pasien dalam nomor dalam nomor pengecekan ulang
registrasi registrasi dan nomor registrasi
pasien dan alamat pasien dan konfirmasi
alamat dapat alamat domisili
menyebabkan pasien yg terbaru.
kesalahan
assessment
pasien.
2. Rujukan Kesalahan Kesalahan Komunikasi efektif
eksternal merujuk merujuk pasien dua arah
pasien ke ke rumah sakit dibutuhkan antar
rumah sakit yang petugas yang
yang seharusnya merujuk dan
seharusnya menyebabkan petugas yang
keterlambatan akan menerima
penanganan pasien rujukan.
pasien Konfirmasi ulan
emergensi.

g sebelum
merujuk pasien.
3. Rujukan Kesalahan Kesalahan Konfirmasi ulang
Internal dalam merujuk dalam merujuk poli yang dituju.
pasien ke poli pasien ke poli
lain. lain dapat
memperlambat
pelayanan dan
terjadi
kesalahan

17
 penanganan

8. Poli Gizi
No Identifikasi Rencana
Kegiatan Analisa
. Risiko Pencegahan
1. Identifikasi Kesalahan 1. Kesalahan Melakukan
Pasien identifikasi identifikasi pengecekan ulang
pasien pasien tanggal lahir
(tanggal lahir) menyebabkan pasien.
kesalahan
rekam medis.

9. Poli Tindakan
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Inform consent Alamat dan ttd Ketidaklengkapan Cross check setiap
pada lembar inform consent kali sebelum dan
inform consent menyebabkan setelah melakukan
tidak kesalahan dalam tindakan
dilengkapi. tindakan medis
dan follow up
pasien

10. Unit sanitasi

No Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana

18
 Risiko Pencegahan
1. Melengkapi Ketidaklengkapan Ketidaklengkapan Menanyakan
data pasien data diri pada data diri pada data diri pasien
pada lembar lembar konseling lembar konseling secara
konseling menyebabkan sistematis dan
proses follow up konfirmasi
terhambat ulang setelah
selesai mengisi
data diri

11. Unit TU
No Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
. Risiko Pencegahan
1. Identifikasi Kesalahan Kesalahan Konfirmasi ulang
data pasien dalam identifikasi data diri pasien
menuliskan menyebabkan
alamat, ketidak sah-an
gender, usia, dokumen
bb/tb

19
B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA)
I. Unit Laboratorium

N Modus-modus Penyebab
Unit Kegiatan Akibatnya O S D RPN Solusi
o kegagalan/kesalahan terjadinya

1Laboratorium Pemeriksaan Terjadinya Ketidaktelitian Kesalahan 7 5 3 105 Selalu

sampel kesalahan petugas dalam penulisan melakukan
penulisan nama mengisi data nama pengecekan
diri pasien menyebabka ulang dan
n kesalahan konfirmasi
pengambilan identitas saat
sampel dan akan
hasil mengambil
diagnose sampel dan
menyampaikan
hasil
laboratorium

Kesalahan Ketidaktelitian .Penulisan 7 6 3 126 Selalu

dalam penulisan petugas dalam hasil melakukan
hasil menuliskan laboratorium pengecekan

20
 laboratorium hasil pasien yang salah ulang setelah
akan selesai mencatat
mengakibatk hasil
an terjadinya laboratorium.
salah Apabila terjadi
diagnose dan kesalahan,
pemberian petugas harus
terapi pada mendokumentasi
pasien .
Pasien Penempatan Menyebabka 5 2 6 60 Memberi tanda,
tersandung pipa pipa paralon n cidera atau mengganti
paralon yang yang tidak pada pasien penyangga
digunakan ergonomis dengan bahan
sebagai lain yang lebih
penyangga sekat aman
pada loket lab

II. Unit imunisasi

21
 Modus-modus
Penyebab
No Unit Kegiatan kegagalan/kes Akibatnya O S D RPN Solusi
terjadinya
alahan

1 imunisasi Iidentifikasi Kesalahan Ketidaktelitian Kesalahan 2 7 3 42 Melakukan

pasien identifikasi petugas dalam penulisan konfirmasi ulang
pasien mengisi data tanggal lahir dan secara sistematis
(tanggal pasien alamat kepada pasien
lahir dan menyebabkan untuk
alamat) kesalahan dalam menghindari
menentukan identifikasi pasien
jadwal vaksin
dan follow-up
pasien.

Melakukan Kesalahan Kurangnya Kesalahan 2 9 7 126 Melakukan

pelatihan kepada
tindakan prosedur keterampilan dalam cara
vaksinator
vaksinasi tindakan vaksinator pemberian sebelum
melakukan
(cara Kurangnya vaksinasi dapat
tindakan vaksinasi
pemberian komunikasi menyebabkan
) yang efektif penurunan
antar petugas efektivitas vaksin

22
 Penggunaan Kurangnya  Kurangnya Kurangnya 2 4 2 16 Menerapkan
sangsi yang tegas
APD kedisiplina kesadaran kedisiplinan
pada tenaga
n dalam petugas dalam medis yang
melanggar
mengguna  Sanksi menggunakan
kedisiplinan
kan alat yang APD pada masa penggunaan APD
pelindung diberikan ontrol dapat
diri pada kurang meningkatkan
masa tegas bagi resiko
pandemi pelanggar terpaparnya
tenaga medis
terhadap infeksi
Membuang Petugas Kesalahan 5 7 6 210 Kesalahan dalam
membuang limbah
sampah terlalu dalam
medis dapat
medis pada tergesa-gesa membuang meningkatkan
resiko petugas
tempatnya setelah limbah medis
terkontaminasi
melakukan sesuai dengan limbah medis.
tindakan tempatnya
Ketidaktelitian
petugas

III. Unit loket

23
 Modus-modus
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalaha Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
n

1 Loket Iidentifikasi Kesalahan  Petugas Kesalahan 2 8 3 48 Identitas pasien

pasien pendataan tergesa-gesa pendataan dilengkapi
identitas mendata identitas dengan
pasien (nama pasien pasien dapat pemberian
dan alamat)  Pasien menyebabkan nama keluarga,
menjawab kesalahan alamat domisili
pertanyaan dalam rekam sekarang.
petugas medis ,
dengan kurang pemberian
jelas terapi,
diagnosis dan
followup

Entry data di Kesalahan Petugas terburu- Kesalahan 5 6 3 90 Melakukan

simpus dalam buru saat dalam pengecekan
memasukan memasukan data memasukan ulang setelah
data pasien ke pasien data pasien ke menginput data
unit yang dituju unit yang dituju
dapat

24
 memperlambat
pelayanan dan
kesalahan
pengisian
rekam medis

IV. Unit Apotik

Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan

25
1 Apotik Identifikasi Kesalahan Petugas saat Kesalahan 2 7 4 56 Mengkonfirm
Pasien dalam memanggil dalam asi ulang
pemberian obat pasien tidak pemberian kepada
kepada pasien menyebut obat kepada pasien
(Pemberian obat nama lengkap pasien dapat dengan
diberikan kepada menyebabka menanyakan
pasien yang n kesalahan ulang nama
tidak terapi dan dan usia
seharusnya) penggunaan sebelum
obat yang menyerahkan
tidak obat.
seharusnya

V. Unit KIA

Modus-modus
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalah Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
an

26
1 KIA Melakukan Kesalahan  Bahasa Kesalahan 2 2 2 8 Menyampaika
komunikasi dalam cara petugas dalam n edukasi
yang efektif penyampaian kurang penyampaian kepada pasien
edukasi dimengerti edukasi sesuai dengan
kepada pasien kepada pendidikan
pasien pasien dapat dan status
menyebabkan social
pasien sehingga lebih
enggan untuk mudah untuk
ontrol diterima dan
kehamilan dipahami
dan menjalani background,
pemeriksaan tingkat.
lanjutan

VI. Unit Lansia

27
 Modus-modus
Penyebab
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalaha Akibatnya O S D RPN Solusi
terjadinya
n

1 Lansia Identifikasi Kesalahan Petugas Kesalahan 6 5 2 60 Melakukan

Pasien dalam nomor kurang teliti dalam nomor pengecekan ulang
registrasi dalam registrasi dan nomor registrasi
pasien dan memasukan alamat pasien dan konfirmasi
alamat data pasien dapat alamat domisili
menyebabkan pasien yg terbaru.
kesalahan
assessment
pasien
Rujukan Kesalahan .Kurangnya Kesalahan 2 6 2 24 Komunikasi efektif
eksternal merujuk pasien komunikasi merujuk pasien dua arah
ke rumah sakit antara pasien ke rumah sakit dibutuhkan antar
yang dan petugas yang petugas yang
seharusnya seharusnya merujuk dan
menyebabkan petugas yang
keterlambatan akan menerima
penanganan pasien rujukan.

28
 pasien Konfirmasi ulang
emergensi. sebelum merujuk
pasien.
Komunikas Pasien lansia Keterbatas Ketidakmampu 4 5 3 60 Komunikasi
i efektif terutama an kondisi an pasien kepada pasien
dengan fisik pasien lansia lansia dengan
penurunan memahami bahasa yang
pendengaran penjelasan lugas, mudah
sulit tenaga medis dipahami dan
mendengar dan menyebabkan dengan suara
memahami komunikasi yang lebih pelan
penjelasan pesan tidak dan volume
yang diberikan tersampaikan lebih keras.
tenaga medis dengan benar
sehingga
edukasi tidak
maksimal

VII. Poli Gizi

29
 Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan

1 Poli gizi Identifikasi Kesalahan Kurangnya Kesalahan 2 2 3 12 Melakukan

Pasien identifikasi ketelitian identifikasi pengecekan
pasien (tanggal petugas dalam pasien ulang tanggal
lahir memasukan menyebabka lahir pasien.
data pasien n kesalahan
rekam medis.

30
 VIII. Poli Tindakan

Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan

1 Poli TindakanInform consent Alamat dan ttd SOP yang ada Ketidaklengka 3 4 2 24 Cross check
pada lembar tidak diterapkan pan inform setiap kali
inform consent secara consent sebelum dan
tidak dilengkapi. sistematis menyebabkan setelah
kesalahan melakukan
dalam tindakan
tindakan
medis dan
follow up
pasien

31
 IX. Poli sanitasi

Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan

1 Poli sanitasi Melengkapi Ketidaklengkap Ketidaktelitian Ketidaklengka 2 3 2 12 Menanyakan

data pasien an data diri dalam mengisi pan data diri data diri
pada lembar pada lembar data diri pasien pada lembar pasien secara
konseling konseling konseling sistematis
menyebabkan dan
proses follow konfirmasi
up terhambat ulang setelah
selesai
mengisi data
diri

32
 Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan

1 Unit TU identifikasi Kesalahan Ketidaktelitian Kesalahan 4 5 2 40 Konfirmasi

data pasien dalam petugas dalam identifikasi ulang data
menuliskan mengisi data diri menyebabk diri pasien
alamat, gender, pasien an ketidak
usia, bb/tb sah-an
dokumen
No Masalahdar RPN
1 Kesalahan dalam penulisan hasil laboratorium 126
2 Kesalahan dalam melakukan tindakan vaksin pada poli imunisasi 126
3 kesalahan dalam entry data simpus pada loket 90
4 Kesalahan identifikasi pasien pada unit apotik 56
5 Kesalahan identifikasi data pasien pada unit TU 40
X. Unit Tata Usaha

33
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko pada tahun 2020 :
 Pada unit loket yang perlu ditindaklanjuti yaitu kesalahan dalam entry data
simpus pada loket mengakibatkan Kesalahan dalam memasukan data
pasien ke unit yang dituju dapat memperlambat pelayanan dan kesalahan
pengisian rekam medis.
 Pada unit laboratorium yang perlu ditindaklanjuti yaitu kesalahan dalam
penulisan hasil laboratorium penulisan hasil laboratorium yang salah akan
mengakibatkan terjadinya salah diagnose dan pemberian terapi pada
pasien
 Pada unit apotik yang perlu ditindaklanjuti yaitu kesalahan identifikasi
pasien mengakibatkan Kesalahan dalam pemberian obat kepada pasien
(Pemberian obat diberikan kepada pasien yang tidak seharusnya)
 Pada unit imunisasi yang perlu ditindaklanjuti kesalahan dalam melakukan
tindakan vaksin pada poli imunisasi kesalahan dalam cara pemberian
vaksinasi dapat menyebabkan penurunan efektivitas vaksin serta perlunya
pelatihan terkait vaksinator sebelum melakukan tindakan vaksinasi.
 Pada unit TU yang perlu ditindaklanjuti yaitu kesalahan dalam idetifikasi
data pasien dapat menyebabkan ketidak sah-an dokumen.

B. SARAN
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti
resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari
pelanggan (masyarakat).

34
C. RENCANA TINDAK LANJUT
 Pada unit loket perlu dilakukan pengecekan ulang setiap sebelum dan
sesudah menginput data diri pasien. Menggunakan 2 identitas saat akan
melakukan pendaftaran
 Pada unit laboratorium perlu dilakukan pengecekan ulang petugas setiap
setelah menulisan hasil laboratorium, serta dapat entry otomatis ke
system simpus sehingga dapat mempercepat pelayanan dan mengurangi
kesalahan dalam pembacaan hasil lab
 Pada unit apotik sebelum menyerahkan obat kepada pasien petugas
perlu melakukan cross check ulang dengan menanyakan ulang nama dan
usia pasien.
 Pada unit imunisasi untuk mencegah terjadinya kesalahan tindakan
vaksinasi di kemudian hari, perlu dilakukan pelatihan kepada vaksinator
sebelum melakukan tindakan vaksinasi.
 Pada unit TU perlu dilakukan konfirmasi ulang data diri pasien untuk
menhindari terjadinya kesalahan identifkasi data pasien.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. 2007. WHO launches “Nine patient safety

solutions”. Online. Diunduh 22 Mei 2021.
https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr22/en/
2. Suma’mur. 2009. Hiegine Perusahaan dan Keselamatan Kerja. Jakarta: CV.
Sagung Seto.
3. Silalahi.Bennet, dkk. Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja. Jakarta.
sbdodasi. 1995.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
6. International Labour Office, Geneva, Pencegahan kecelakaan , Buku
pedoman, PT. Pustaka Binaan Presindo. Jakarta, 1989.
7. Tarwaka. 2008. Manajemen dan Implementasi K3 di Tempat Kerja. Surakarta:
Harapan Press.

36
37