Gangren Pedis Dekstra

Imelda
F3
Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana
Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731

Pendahuluan

Seiring bertambahnya zaman dan bertambahnya ilmu pengetahuan, manusia membuat segala
sesuatu menjadi praktis. Salah satu contohnya adalah mobil, motor, fast food, dan banyak hal
lainnya. Akan tetapi dengan kemudahan-kemudahan seperti itu malah membuat kualitas
kesehatan manusia berkurang. Dengan adanya mobil dan motor, manusia sekarang menjadi
malas untuk berpergian hanya dengan berjalan kaki. Begitu pula halnya dengan makanan
cepat saji, bukan hanya enak dan cepat tapi makanan cepat saji mengandung banyak zat-zat
yang tidak baik untuk tubuh jika kita sering mengkonsumsinya.

Diabetes, obesitas, hipertensi dan penyakit lainnya menjadi meningkat seiring dengan
kemajuan zaman ini. Makanan yang tidak sehat dan aktifitas tubuh yang kurang dapat
mencetuskan berbagai penyakit dikemudian hari. Salah satu contohnya adalah diabetes yang
ditandai dengan naiknya kadar gula dalam darah. Kenaikkan kadar gula dalam darah tersebut
dapat dipicu oleh pola hidup yang tidak sehat.

Diabetes merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol. Diabetes
merupakan penyakit yang berbahaya jika kita tidak mengontrolnya karena dapat berdampak
ke organ lain dan menambah penyakit yang telah ada.1

Salah satunya adalah gangren diabetik yang dikarenakan luka yang tidak sembuh-sembuh
pada diabetisi. Paling sering menyerang bagian kaki dan jika tidak ditanggulani dengan baik,
maka kaki diabetisi tersebut terancam untuk diamputasi.

Pada makalah ini akan dijelaskan mengenai gangren diabetik.

Anamnesis

a. Identitas Pasien
b. Keluhan Utama (Punggung kaki kanan terdapat luka kehitaman, bagian tengah
mengelupas (2x2 cm) disertai keluarnya cairan kental seperti susu kemerahan dan
berbau busuk)
- Sudah berapa lama mengalami keluhan seperti ini?
- Di bagian tubuh mana saja keluhan ini terjadi?
- Apakah terdapat nyeri pada luka tersebut?
- Bagaimana pertama kali terjadinya luka tersebut?
c. Keluhan Penyerta (Demam, oedem kaki kanan pretibial)
- Sudah berapa lama seperti ini?
- Apakah demamnya sampai menggigil?
- Apakah demamnya sepanjang waktu?
- Apakah bengkak dikakinya ketika ditekan akan kembali seperti semula
bentuknya?
- Apakah Anda merasa berat badannya menurun?
- Apakah Anda sering makan, sering minum, dan sering BAK akhir-akhir ini?
d. Riwayat Penyakit Dahulu
- Apakah Anda menderita hipertensi, penyakit ginjal, diabetes mellitus, penyakit
jantung sebelumnya?
- Apakah diabetes melitus Anda derita sejak kecil?
- Apakah sebelumnya Anda seperti ini?
- Apakah Anda belum lama ini pernah dirawat di Rumah Sakit?
e. Riwayat Penyakit Keluarga
- Apakah dalam keluarga Anda ada yang mengalami keluhan yang sama?
- Apakah dalam keluarga Anda ada yang menderita Hipertensi, Diabetes Melitus,
penyakit ginjal, dan penyakit jantung?
f. Riwayat Obat
- Obat apa sajakah yang telah Anda terima?
- Apakah sebelumnya menerima obat Anti Diabetik Oral?
g. Riwayat Sosial dan Ekonomi
- Apakah Anda merokok, mengkonsumsi alcohol atau narkoba?
- Bagaimana aktifitas seksual Anda?
- Apakah ada gangguan dalam melakukan senggama?
- Bagaimana lingkungan tempat Anda tinggal?

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan dengan pasien yang mempunyai keluhan punggung
kaki kanan terdapat luka kehitaman, bagian tengah mengelupas (2x2 cm) disertai keluarnya
cairan kental seperti susu kemerahan dan berbau busuk, yaitu:2

1. Keadaan umum. Melihat bagaimana keadaan pasien ketika datang ke tempat praktek
(kompos mentis, apatis, delirium, somnolen, supor, atau koma)
 2. Tanda-tanda vital. Memeriksa suhu pasien (normal 36-37oC), memeriksa tekanan
darah pasien (normal 120/80mmHg), memeriksa frekuensi nadi (60-100 x/menit),
memeriksa frekuensi pernapasan (normal 16-24 x/menit).

3. Pemeriksaan Ekstremitas Bawah.

Pasien dalam posisi terlentang kita dapat menilai tiga system, yaitu:

a. System vaskuler perifer. Palpasi denyut nadi femoralis, dan jika ada indikasi
palpasi juga denyut nadi poplitea. Raba kelenjar limfe inguinalis. Lakukan
inspeksi untuk menemukan edema, perubahan warna kulit atau ulkus pada
ekstremitas bawah. Lakukan palpasi untuk menemukan pitting edema.
b. System Muskuloskeletal. Perhatikan setiap deformitas atau pembengkakan
pada sendi. Jika ada indikasi, lakukan palpasi sendi, periksa kisaran geraknya,
dan lakukan tindakan maneuver yang diperlukan.
c. System saraf. Lakukan pemeriksaan untuk menilai massa, tonus dan kekuatan
otot ekstremitas bawah; lakukan juga pemeriksaan sensorik dan refleks.
Observasi setiap gerakan yang abnormal.

Pada posisi pasien yang berdiri dapat pula dilakukan pemeriksaan, yaitu:

a. System vascular perifer. Lakukan inspeksi untuk menemukan vena varikosa.

b. System Muskuloskeletal. Lakukan pemeriksaan untuk menilai kelurusan tulang
belakang dan kisaran geraknya, kelurusan tungkai dan kedua kaki.
c. Genitalia dan hernia pada laki-laki. Periksa penis serta isi skrotum dan cari apakah
terdapat hernia.
d. System saraf. Amati cara pasien berjalan dan kemampuan berjalan dengan telapak
kaki, berjinjit pada ujung jari kaki, berjalan dengan tumit, melompat ditempat, dan
menekuk lutut.

Pemeriksaan Penunjang2

A. Pemeriksaan Fraksi Lemak Darah

1. Kolesterol. Kolesterol adalah alcohol steroid, semacam lemak yang ditemukan dalam
lemak hewani, minyak, empedu, susu, kuning telur, yang sebagian besar disintesis
oleh hati dan sebagian kecil diserap dari diet. Keberadaan dalam pembuluh darah
pada kadar tinggi akan cenderung membuat endapan/Kristal/lempengan yang akan
mempersempit atau menyumbat pembuluh darah.
 Nilai ideal:

Dewasa sampai dengan 200 mg/dl

Risiko sedang 200-240 mg/dl, risiko tinggi > 240 mg/dl
Anak: bayi: 90-130 mg/dl, anak 130-170 mg/dl
Risiko tinggi > 185 mg/dl

Klinis. Peningkatan kolesterol menyebabkan aterosklerosis dan terdapat pada

penderita hipotiroidisme, DM, sirosis bilier, pankreatektomi, kehamilan trimester III,
stress berat, hiperlipoproteinemia, diet tinggi kolesterol, dan sindrom nefrotik.

2. Trigliserida. Merupakan senyawa yang terdiri dari 3 molekul asam lemak yang
teresterasi menjadi gliserol, disintesis dari karbohidrat dan disimpan dalam bentuk
lemak hewani. Dalam serum dibawa oleh lipoprotein, merupakan penyebab utama
penyakit arteri dibandingkan kolesterol. Peningkatan trigliserida biasanya diikuti oleh
peningkatan VLDL. Pada peristiwa hidrolisis lemak-lemak ini akan masuk dalam
pembuluh darah dalam bentuk lemak bebas.

Nilai Normal:

Dewasa muda : s/d 150 mg/dL

Tua (>50 tahun) : s/d 190 mg/dL
Anak : 10-135 mg/dL
Bayi : 5-40 mg/dL

Klinis. Peningkatan kadar trigliserid terjadi pada lipoproteinemia, hipertensi,

hipotiroidisme, sindrom nefrotik, thrombosis cerebral, sirosis alkoholik, DM tak
terkontrol, Down syndrome, diet tinggi karbohidrat dan kehamilan.

3. HDL (High Densitity Lipoprotein). Merupakan salah satu dari tiga komponen
lipoprotein, kombinasi lemak dan protein, mengandung kadar protein tinggi, sedikit
trigliserid dan fosfolipid, mempunyai sifat umum protein dan terdapat pada plasma
darah, disebut juga lemak baik yang membantu mengurangi plak pada pembuluh
darah.

Nilai Normal:

Laki-laki : >55 mg/dL

Wanita : > 65 mg/dL
Berisiko tingi penyakit jantung koroner (PJK): <35 mg/dL
 Risiko sedang PJK: 35-45 mg/dL
Risiko rendah PJK: >60 mg/dL

4. LDL (Low Density Lipoprotein). Adalah lipoprotein dalam plasma yang

mengandung sedikit trigliserid, fosfolipid sedang, protein sedang dan kolesterol
tinggi.

Normal:

Kurang dari 150 mg/dL

Berisiko tinggi terhadap PJK : > 160 mg/dL
Risiko sedang : 130-159 mg/dL
Risiko rendah : < 130 mg/dL

Klinis. Merupakan lipoprotein beta yang mempunyai andil utama terjadinya

arterosklerosis dan penyakit arteri koronaria.

5. VLDL (Very Low Density Lipoprotein). Merupakan lipoprotein plasma yang

mengandung trigliserid tinggi, fosfolipid dan kolesterol sedang, serta protein rendah.
Termasuk lipoprotein beta yang andil besar dalam kejadian arteriosklerosis dan PJK.

B. Pemeriksaan Kadar Gula Darah3,4

1. Pemeriksaan Gula Darah. Pemeriksaan terhadap kadar gula dalam darah vena
pada saat pasien puasa 12 jam sebelum pemeriksaan (GDP/ Gula darah
puasa/Nuchter) atau 2 jam setelah makan (post prandial).

Nilai normal:

Dewasa : 70-110 mg/dL

Wholeblood : 60-100 mg/dL
Bayi baru lahir : 30-80 mg/dL
Anak : 60-100 mg/dL

Nilai normal kadar gula darah 2 jam setelah makan:

Dewasa : <140 mg/dL/2 jam

Wholeblood :<120 mg/dL/2 jam
 Hasil pemeriksaan berulang diatas nilai normal kemungkinan menderita Diabetes
Meliitus.

2. Glukosa Sewaktu. Pemeriksaan glukosa darah tanpa persiapan bertujuan untuk

melihat kadar gula darah sesaat tanpa puasa dan tanpa pertimbangan waktu setelah
makan. Dilakukan untuk penjajagan awal pada penderita yang diduga DM sebelum
dilakukan pemeriksaan yang sungguh-sungguh dipersiapkan misalnya nutcher, setelah
makan dan toleransi.

3. HbA1c. Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah, untuk memperoleh

informasi kadar gula sesungguhnya, karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes,
dalam kurun waktu 2-3 bulan. Semakin tinggi nilai A1c pada penderita DM semakin
potensial berisiko terkena komplikasi. Pada penderita DM tipe II akan menunjukkan
risiko penurunan komplikasi apabila A1c dapat dipertahankan di bawah 8%.

(Sutedjo AY. Buku saku mengenal penyakit melalui pemeriksaan laboratorium.

Yogyakarta: Amara Books; 2009: 85-116.)

4. Uji Toleransi Glukosa Oral. Jika kadar glukosa plasma puasa di antara 120 dan 140
mg/dL, maka uji toleransi glukosa oral dapat dipertimbangkan terutama pada pria
dengan impotensi atau wanita yang melahirka bayi dengan berat lahir lebih dari 4,1 kg
atau yang mengalami infeksi kandida berulang pada vagina.

Guna mengoptimalkan sekresi insulin dan efektivitasnya, terutama bila pasien tengah
menjalani suatu diet rendah karbohidrat, maka jumlah minimum 150-200 g
karbohidrat per hari perlu dimasukkan dalam diet selama 3 hari sebelum menjalani
uji. Pasien tidak boleh makan apa pun sesudah tengah malam sebelum hari pengujian.

Orang dewasa diberikan glukosa 75 g dalam 300 ml air; anak mendapat 1,75 g
glukosa per kilogram berat badan ideal. Beban glukosa dikonsumsi selama 5 menit.
Sampel darah untuk penentuan glukosa plasma di ambil pada menit 0, 30, 60, 90, dan
120 menit sesudah menelan glukosa.

Suatu uji toleransi glukosa dikatakan normal jika kadar glukosa plasma vena puasa
kurang dar 115 mg/dl, dan kadar 2 jam turun di bawah 140 mg/dl dan nilai-nilai dari
sample lainnya tidak ada yang melebihi 200 mg/dl. Bila hasil 2 jam lebih dari 200
mg/dl dan salah satu hasil lainnya lebih besar dari 200 mg/dl maka bersifat diagnostic
 untuk Diabetes. Diagnosis gangguan toleransi glukosa hanya ditegakan bila hasil
yang didapat terletak di antara batas atas nilai normal dan nilai-nilai diagnostic
diabetes.

C. Bakteriologi

Kultur luka. Untuk mengetahui kuman yang menyebabkan infeksi pada luka tersebut
sehingga dapat diketahui obat yang terbaik untuk membunuh kuman tersebut.

D. Radiologi

Foto Polos. Untuk mengetahui adanya komplikasi dari luka kronik yang tidak
sembuh-sembuh seperti osteomielitis.

Diagnosis

Keluhan Utama: Luka pada telapak kaki kanan yang berwarna kehitaman mengeluarkan
nanah dan berbau busuk

Keluhan Penyerta: Demam

Riwayat Obat: -

Riwayat Penyakit : Diabetes mellitus 10 tahun yang lalu dan tak rutin berobat

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 38 C

Status lokalis kaki kanan : luka plantar pedis jari 1, kehitaman dengan bagian tengah
kemerahan , pus (+), ukuran 2x2 cm, teraba hangat dari suhu sekitar, nyeri tekan (-), pulsasi
kaki kanan lemah, sesitivitas kaki kanan melemah.
Pemeriksaan Lab: Ht : 33%, Gula darah sewaktu =344mg/dl, Hb=10,5gr/dl,
Leukosit=12.300/l, Trombosit=275.000/l,LED=55ml/jam.

Dari data di atas pasien dapat didiagnosis menderita: Gangren pedis dekstra ec DM tipe 2

Sedangkan untuk diagnosis pembandingnya adalah Gangren pedis dekstra ec PAD

(Peripheral Arterial Disease)

Gangren Diabetikum

Etiologi dan Patofisiologi

Gangren diabetic merupakan dampak jangka lama arteriosklerosis dan emboli thrombus
kecil. Angiopati diabetic hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. Neuropati
diabetic ini berupa gangguan motorik, sensorik, dan autonom yang masing-masing
memegang peranan pada terjadinya luka kaki. Paralisis otot kaki menyebabkan perubahan
keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru
pada telapak kaki sehingga terjadi kalus di tempat itu. Gangguan sensorik menyebabkan mati
rasa setempat dan hilangnya perlindungan terhadap trauma sehingga penderita mengalami
cedera tanpa disadari. Akibatnya, kalus dapat berubah menjadi ulkus yang bila disertai infeksi
berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangrene.4

Gangguan saraf outonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit kering dan
mudah mengalami luka yang sukar sembuh.

Infeksi dan luka ini sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis akibat dari tiga factor.
Factor pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik
sehingga mekanisme radang jadi tidak efektif. Factor kedua adalah lingkungan gula darah
yang subur untuk perkembangan bakteri pathogen. Factor ketiga terbukanya pintas arteri-
vena di subkutis, aliran nutrient akan memintas tempat infeksi di kulit. Kaki diabetic adalah
kaki yang perfusi jaringannya kurang baik karena angiopati dan neuropati. Selain itu, terdapat
lintas arteri-vena di ruang subkutis sehingga kaki tampak merah dan mungkin panas tetapi
pendarahan kaki tetap kurang.

Klasifikasi
Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes. Suatu klasifikasi mutakhir dianjurkan
oleh International Working group on Diabetic Foot (klasifikasi PEDIS 2003).1
Impaired Perfusion 1 = None
 2 = PAD + but not critical
Size/ Extend in mm2 3 = Critical limb ischemia
Tissue Loss/ Depth 1 = Superficial fullthickness, no deeper than dermis
2 = Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous structures,
fascia, muscle or tendon
Infection 3 = All subsequent layers of the foot involved including bone and
or joint
1 = No symptoms or sign of infection
2 = Infection of skin and subcutaneous tissue only
3 = Erythema > 2cm or infection involving subcutaneous
structure(s)
No Systemic sign(s) of inflamatory response
Impaired Sensation 4 = infection with systemic manifestation : fever, leucocytosis,
shift to the left, metabolic instability, hypotemsion, azotemia
1 = Absent
2 = Present

Dengan klasifikasi PEDIS akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih dominan,
vaskular, infeksi atau neiropatik, sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju dengan lebih
baik. Misalnya suatu ulkus gangren dengan critical limb ischemia (P3) tentu lebih
memerlukan tindakan untuk mengevaluasi dan memperbaiki keadaan vaskularnya terlebih
dahulu. Sebaliknya kalau faktor infeksi menonjol (I4), tentu pemberian antibiotik harus
adekuat. Demikian juga kalau faktor mekanik yang dominan (insensitive foot, S2), tentu
koreksi untuk mengurangi tekanan plantar harus diutamakan.

Klasifikasi Wagner (klasifikasi yang saat ini masih banyak dipakai) :1

0 = Kulit intak/utuh
1 = Tukak superfisial
2 = Tukak dalam (sampai tendon, tulang)
3 = Tukak dalam dengan infeksi
4 = Tukak dengan gangren pada 1-2 jari kaki
5 = Tukak dengan gangren luas seluruh kaki
 Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan sangat erat dengan pengelolaan adalah
klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes:
Stage 1 : Normal foot
Stage 2 : High risk foot
Stage 3 : Ulcerated foot
Stage 4 : Infected foot
Stage 5 : Necrotic foot
Stage 6 : Unsalvable foot
Untuk stage 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting, dan semuanya dapat
dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh podiatrist/chiropodist maupun oleh
dokter umum/dokter keluarga. Untuk stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan
di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan
spesialistik. Untuk stage 5 dan 6, jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali
memerlukan suatu kerjasama tim yang sangat erat, dimana harus ada dokter bedah, utamanya
dokter ahli bedah vaskular/ahli bedah plastik dan rekonstruksi.

Epidemiologi

Di negara maju kaki diabetes memang juga masih merupakan masalah kesehatan yang besar,
tetapi dengan kmajuan cara pengelolaan, dan adanya klinik kaki diabetes yang aktif
mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang kaki diabetes menjadi lebih cerah.
Angka kematian dan angka amputasi dapat ditekan sampai sangat rendah, menurun sebanyak
49-85% dari sebelumnya.5

Gambaran Klinis1

Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga gangrene panas karena walaupun
nekrosis, di daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya
teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetic pada telapak kaki.

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetic dibagi dalam enam derajat menurut
Wagner. Pada derajat 0 kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati. Pada
derajat 1 terdapat tukak superficial, derajat 2 tukak lebih dalam, dan derajat 3 tukak dalam
disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan/atau osteomielitis. Pada derajat 4 terjadi
gangguan jari dan derajat 5 gangren kaki.

Gambaran Neuropati

Gangguan sensorik
Perubahan trofik kulit
Ulkus plantar
Artropati degenerative (sendi Charcot)
Pulsasi sering teraba
Sepsis (bakteri/jamur)

Gambaran Iskemik

Nyeri saat istirahat

Ulkus yang nyeri di sekitar daerah yang tertekan
Riwaya klaudikasio intermiten
Pulsasi tidak teraba
Sepsis (bakteri/jamur)

Penatalaksanaan5

Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya tukak, disesuaikan
dengan keadaan risiko kaki.

Metabolic Control. Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaik. Konsentrasi
glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai factor
terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka.

Vascular Control. Keadaan vascular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka.
Berbagai langkah diagnostic dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan pasien dan juga
kondisi pasien.

Modifikasi Faktor Risiko

Stop merokok
Memperbaiki berbagai factor risiko terkait aterosklerosis
- Hiperglikemia
- Hipertensi
- Dislipidemia
 - Walking program latihan kaki merupakan domain usaha yang dapat diisi oleh
jajaran rehabilitasi medic.

Terapi Farmakologis. Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada
kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan
lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh
darah kaki penyandang DM. Tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk
menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit
pembuluh darah kaki penyandang DM.

Revaskularisasi. Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau ada klaudikasio
intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan
revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriograf untuk mendapatkan gambaran pembuluh
darah yang lebih jelas, sehingga dokter ahli bedah vascular dapat lebih mudah melakukan
rencana tindakan dan mengerjakannya.

Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi yang
pendek dapat dipikirkan untuk prosedur endovascular PTCA. Pada keadaan akut dapat pula
dilakukan tromboektomi.

Terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk memperbaiki vaskularisasi dan

oksigenisasi jaringan luka pada kaki diabetes sebagai terapi ajuvan.

Wound Control. Perawatan luka sejak pertama harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Saat
ini terdapat banyak sekali dressing (pembalut) yang masing-masing tentu dapat dimanfaatkan
sesuai dengan keadaan luka, dan juga letak luka tersebut. Dressing yang mengandung
komponen zat penyerap seperti carbonated dressing, alginated dressing akan bermanfaat pada
keadaan luka yang masih produktif. Demikian pula hydrophilic fiber dressing atau silver
impregnated dressing akan dapat bermanfaat untuk luka produktif dan terinfeksi. Tetapi
jangan lupa bahwa tindakan debridement yang adekuat merupakan syarat mutlak yang harus
dikerjakan dahulu sebelum menilai dan mengklasifikasikan luka. Debridement yang baik dan
adekuat tentu akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan
tubuh, dengan demikian tentu akan sangat mengurangi produksi pus/cairan dari
ulkus/gangrene.

Jika luka sudah lebih baik dan tidak terinfeksi lagi, dressing seperti dydocolloid dressing
yang dapat dipertahankan beberapa hari dapat digunakan. Tentu saja untuk kesembuhan luka
kronik seperti luka pada kaki diabetes, suasana sekitar luka yang kondusif untuk
penyembuhan harus dipertahankan.

Untuk menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan luka dapat pula dipakai kasa yang
dibasahi dengan saline. Cara tersebut saat ini dipakai di banyak sekali tempat perawatan kaki
diabetes.

Berbagai sarana dan penemuan baru dapat dimanfaatkan untuk wound control seperti:
dermagraft, apligraft, growth factor, protease inhibitor, dsb, untuk mempercepat kesembuhan
luka. Bahkan ada dilaporkan terapi gen untuk mendapatkan bakteri E. coli yang dapat
menghasilkan berbagai factor pertumbuhan. Ada pula dilaporkan pemakaian maggot
(belatung), lalat (lalat hijau) untuk membantu membersihkan luka. Berbagai laporan tersebut
umumnya belum berdasar penelitian besar dan belum cukup terbukti secara luas untuk
diterapkan dalam pengelolaan rutin kaki diabetes.

Microbiological Control. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil
biakan kuman dan resistensinya. Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004 di RS Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta, umumnya didapatkan pola kuman yang polimikrobial, campuran
gram positif dan gram negative serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau.
Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotic harus diberikan antibiotic dengan
spectrum luas, mencakup kuman gram positif dan negative (seperti misalnya golongan
sefalosporin), dikombinasi dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti
misalnya metronidazol).

Pressure Control. Jika tetap dipakai untuk berjalan (berarti kaki dipakai untuk menahan
berat badan-weight bearing), luka yang selalu mendapat tekanan tidak akan sempat
menyembuh, apalagi kalau luka tersebut terletak di bagian plantar seperti luka pada kaki
Charcot.

Berbagai cara untuk mencapai keadaan non-weight-bearing dapat dilakukan antara lain
dengan: removeable cast walker, total contact casting, temporary shoes, felt padding,
crutches, wheelchair, electric carts, cradled insoles.

Berbagai cara surgical dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada luka seperti: (1)
dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses, (2) prosedur koreksi bedah seperti operasi untuk
hammer toe, metatarsal head resection, Achilles tendon lengthening, partial calcanectomy.
Education Control. Edukasi sangat penting untuk tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan
penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangrene diabetic maupun keluarganya
diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk
kesembuhan luka yang optimal.

Pencegahan5

Tindakan preventif untuk menghindari timbulnya gangrene diabetic ini, selain perawatan DM
yang dideritanya dengan baik, perlu juga menghindari luka pada kaki bagian bawah mata
kaki dengan jalan:

a. Kaki jangan sampai lecet, hati-hati dengan sepatu, potong kuku, dan lain-lain.
b. Selalu memakai pelindung kaki agar kaki tidak terkena trauma.
c. Mengobati bagian kaki/jari yang bengkak dengan minak penyembuh bengkak yang
umum dipakai minyak angin capelang, mengurut, menekan-nekan perlahan agar angin
keluar, pembuluh darah tidak menyempit lagi, hinga aliran darah kembali lancer,
jaringan tidak rusak, selain itu saraf bagian kaki tersebut tidak tertekan lagi karena
bengkak mengecil/berkurang, dapat mengurangi sampai menghilangkan rasa sakit.

Lakukan: Cuci dan keringkan kaki secara hati-hati setiap hari, periksa kaki setiap hari,
lakukan perawatan kuku secara teliti, gunakan bedak antijamur.

Jangan lakukan: berjalan tanpa alas kaki, menggunakan sepatu yang terlalu sempit,
menggunakan botol berisi air panas, menyepelekan setiap trauma pada kaki.

Prognosis

Sekitar 15% dari individu dengan DM menderita kaki diabetic dan sebagian besar dari
mereka akan menjalani amputasi. Factor risiko dari kaki diabetic dan amputasi adalah: laki-
laki, diabetes > 10 tahun, neuropati perifer, struktur abnormal dari kaki (ketidaknormalan
tulang, kalus, kuku yang menebal), penyakit vascular perifer, merokok, dan riwayat dari luka
sebelumnya atau amputasi. Control glikemik juga termasuk factor risiko - setiap kenaikan
2% dari HbA1c meningkatkan risiko luka pada ekstremitas bawah 1,6 kali, dan risiko pada
amputasi ekstremitas bawah meningkat 1,5 kali.4

Kesimpulan

Diabetes melitus terutama yang tipe 2 merupakan kelainan metabolik gabungan dari
penurunan sekresi insulin, peningkatan resistensi insulin dan pembentukan glukosa
berlebihan. Manifestasi utamanya adalah kadar glukosa darah yang sangat tinggi. Dampak
jangka panjang dari DM tipe 2 salah satunya adalah gangren diabetik dimana jika adanya
luka penyembuhannya akan lama/tidak sembuh. Penatalaksanaannya sendiri lebih cenderung
mengutamakan pencegahan dari pada pengobatan yaitu dengan mengontrol DM nya dengan
baik dan menghindari terjadinya luka utamanya pada kaki.

Daftar Pustaka
1. Karam JH, Forsham PH. Hormon-hormon pankreas dan diabetes melitus. Dalam:
Greenspan FS, Baxter JD, editor. Endokrinologi dasar dan klinis. Edisi ke-4. Jakarta:
EGC; 2008.h.754-72.
2. Nelson WE, Behrman ER, Kliegman R, Arvin MA. Nelson ilmu kesehatan anak.
Volume 2. Edisi ke-15. Jakarta: EGC; 2012.h.1658-63, 1455-8.
3. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi. Volume 2. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;
2006.h.1261-70.
4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid 3. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam;
2009.h.1880-82, 1900-13.
5. Achmad T, Sutisna H, Kurniawan A.N. Diabetes melitus. Buku saku dasar patologi
penyakit. Edisi ke-5. Jakarta: EGC; 2004.h.557- 8.