FORMULIR

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN OBAT DAN MAKANAN

MELALUI JASA PENGANGKUTAN UNTUK KEPERLUAN PRIBADI
Nama Lengkap : Imelda

Tempat tanggal lahir : Tarakan , 8 Agustus 1996

Alamat : Jl Diponegoro Rt 1 no .29

Nomor Identitas (KTP/Paspor ): 6473024808960006

Bukti Pembelian :
Nomor Resi Pengiriman :8099901445

Nama dan Alamat Pengirim : Anthony Harris (88 Ege Ave, Jersey City, NJ, 07305,US)

Negara Asal : New Jersey, US

Nama & alamat Pengguna : Imelda (Jl Diponegoro Rt.1 , Tarakan, Kalimantan Utara)

Dokumen Teknis :
1. Rekomendasi dan data dukung dari dokter*
2. Justifikasi jumlah kebutuhan

Uraian Barang

No
. Nama Barang Jumlah Keterangan
 1  Pure Height Plus  1  
       
       
*Khusus untuk obat

Ketentuan :

1. Produk dengan nama dan jumlah tersebut hanya dipergunakan sendiri tidak diperbolehkan dipasarkan atau diperjualbelikan.
2. Bea & Cukai tidak bertanggung jawab terhadap resiko yang terjadi atas penggunaan produk tersebut di atas.
3. Apabila terjadi pelanggaran maka akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan & peraturan perundang-undangan.

Pemohon, Petugas,

(Imelda) (tanda tangan & stempel)

KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Ttd.

PENNY K. LUKITO