PREDIKTOR PROGNOSIS JANGKA PENDEK

PENDERITA SIROSIS HATI DEKOMPENSATA

Menggunakan Skor Child Pugh
dan Skor Model of End Stage Liver Disease

Tesis
Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian dari Persyaratan
MendapatkanGelar Keahlian di Bidang Ilmu Penyakit Dalam

Diajukan Oleh:
Tiara Paramita Poernomo
10/375432/PKU/15016

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU PENYAKIT DALAM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015
 I

PERITYATAAN

Dengan ini saya menyatakan baltwa dalarn tesis ini tidak terdapat karya yang

pernah diajukan untuk mempcroleh gelar kesarjanaan di suatu Pergunran Tinggi, dan

sepanjang pengetahuan penulis juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernalr

ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kectrali yang s@:ra tertulis dircu dalact

naskah ini dan disebr*kan dalam daftarpustaka.

ifi
 KATA PENGANTAR
Puji syukur ke hadirat Tuhan YME atas limpahan rahmat dan karuniaNya
sehingga penulisan tesis dengan judul Prediktor Prognosis Jangka Pendek Penderita
Sirosis Hati Dekompensata (Menggunakan Skor Child Pugh dan Skor Model of End
Stage Liver Diseasedapat terlaksana dan diselesaikan pada waktunya.Penyusunan
tesis ini merupakan salah satu syarat mencapai gelar keahlian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
Dengan selesainya penyusunan tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih
yang sebesar - besarnya kepada yang terhormat :
1. dr. Heru Prasanto, SpPD selaku Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP
Dr. Sardjito/Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
2. dr. Luthfan Budi Purnomo, SpPD-KEMD selalu Ketua Program Studi Ilmu
Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito/Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah
Mada
3. dr.Neneng Ratnasari, SpPD-KGEH sebagai Pembimbing Materi yang telah
memberikan pengarahan dan saran dalam penyusunan tesis ini.
4. dr. Putut Bayupurnama SpPD-KGEH sebagai Pembimbing Metodologi, yang
telah memberikan bimbingan dalam penyusunan tesis ini.
5. Seluruh staf pengajar beserta staf akademik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUP Dr.Sardjito/Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
6. Direktur RSUP Dr. Sardjito beserta seluruh staf RSUP Dr.Sardjito
Yogyakarta
7. Kepala Instalasi Rawat Inap I dan Kepala Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta
8. Segenap residen Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
9. Pasien-pasien sekaligus guru kami yang bersedia berpartisipasi dalam
penelitian ini.
Ucapan terima kasih penulis persembahkan juga untuk suami tercinta
(Bungsu Setyadi, S.T., M.M.), ananda tercinta Radya Adelard Mirza, orang tua yang
kami hormati ibunda (Any Herawati, BA), ayahanda (dr. Bambang Poernomo, Sp.PD
(alm)), ayahanda dan ibu mertua (H. Widiyono dan Hj. Sawiti (almh)), dan segenap
keluarga yang telah banyak mendukung. Tesis ini tak lepas dari beberapa kekurangan,
jauh dari kesempurnaan dan diharapkan dapat mendorong penelitian lebih lanjut.

Yogyakarta, Februari 2015

Penyusun

Tiara Paramita Poernomo

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................... i
LEMBAR PERSETUJUAN.................................................................................... ii
LEMBAR PERNYATAAN.................................................................................... iii
KATA PENGANTAR............................................................................................. iv
DAFTAR ISI........................................................................................................... v
DAFTAR TABEL................................................................................................... vii
DAFTAR GAMBAR............................ viii
DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................ ix
DAFTAR SINGKATAN......................................................................................... x
INTISARI................................................................................................................ xi
ABSTRACT............................................................................................................ xii
BAB I. PENDAHULUAN 1
A. Latar belakang penelitian......................................... 1
B. Permasalahan penelitian............................................................... 3
C. Pertanyaan penelitian................................................................... 4
D. Tujuan penelitian.......................................................................... 4
E. Manfaat penelitian........................................................................ 4
F. Keaslian penelitian....................................................................... 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA....................................................................... 6
A. Sirosis Hati................................................................................... 6
1. Definisi sirosis hati................................................................... 6
2. Epidemiologi sirosis hati.......................................................... 7
3. Etiologi sirosis hati................................................................... 8
4. Patogenesis sirosis hati............................................................ 8
5. Gejala dan tanda klinis sirosis hati........................................... 10
6. Diagnosis sirosis hati ............... 11
7. Komplikasi sirosis hati............................................. 12
8. Penatalaksanaan sirosis hati ........................ 14
9. Prognosis.................................................................................. 18
B. Skor Child Pugh................................... 18
C. Skor Model for End Stage Liver Disease (MELD)...................... 19
D. Skor Child Pugh dan Skor MELD Sebagai Prediktor Mortalitas 21
Pada Sirosis Hati..............................................
E. Kerangka teori...................... 23
F. Kerangka konsep skor CP............................................................ 24
Kerangka konsep skor MELD.. 24
G. Hipotesis................................................................... 24
BAB III. METODE PENELITIAN............................................................. 25
A. Rancangan penelitian................................................................... 25
B. Waktu dan tempat penelitian........................................................ 25
v
 C. Populasi penelitian...................................................................... 25
D. Subyek penelitian......................................................................... 26
E. Identifikasi variabel...................................................................... 26
F. Besar sampel................................................................................ 27
G. Protokol penelitian....................................................................... 29
H. Definisi operasional..................................................................... 31
I. Pengukuran................................................................................... 33
J. Analisis statistik........................................................................... 34
K. Pertimbangan etik......................................................................... 35
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN.................... 36
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN............................................................ 50
Daftar Pustaka ............ 51
Lampiran 1............................................................................................................... 54
Lampiran 2............................................................................................................... 58
Lampiran 3............................................................................................................... 59

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Keaslian Penelitian................................................ 5

Tabel 2. Klasifikasi CP.................................................................................... 18
Tabel 3. Perbandingan Skor CP dan Skor MELD........................................... 22
Tabel 4. Definisi Operasional.......................................................................... 31
Tabel 5. Data Karakteristik Subyek Penelitian................................................ 36
Tabel 6. Karakteristik Subyek Penelitian yang Meninggal............................. 38
Tabel 7. Analisis Bivariat Faktor-faktor yang Berperan terhadap Mortalitas. 40
Tabel 8. Analisis Multivariat Faktor-faktor yang Berperan terhadap
Mortalitas.. 41
Tabel 9. Perubahan skor CP pada Sirosis Hati dalam 3 Bulan....................... 42
Tabel 10. Tabel 2x2 Risiko Relatif Skor CP.................................................... 43
Tabel 11. Perubahan Skor MELD pada Sirosis Hati dalam 3
bulan.................................................................................................. 45
Tabel 12. Tabel 2x2 Risiko Relatif Skor
MELD......................................................................................... 46

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Sel Liver dan Sinusoid Liver Pada Liver Normal dan Yang
Mengalami Injuri..................................... 9
Gambar 2. Aktivitas Sel Stellate............................................................................ 10
Gambar 3. Perkiraan Kesintasan 3 Bulan Sebagai Fungsi Skor MELD............... 20
Gambar 4. Kerangka Teori.................................................................................... 23
Gambar 5. Kerangka Konsep Skor CP.................................................................. 24
Gambar 6. Kerangka Konsep Skor MELD 24
Gambar 6. Rancangan Penelitian........................................................................... 25
Gambar 7. Alur Penatalaksanaan Penelitian.......................................................... 30
Gambar 9. Kurva Kaplan Meier Berdasarkan Skor CP .... 44
Gambar 10. Kurva Kaplan Meier Berdasarkan Skor MELD.. 48

viii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Penjelasan kepada subyek penelitian....................................... 54

Lampiran 2. Surat pernyataan persetujuan................................................................ 58
Lampiran 3. Case report form................................................................................... 59

ix
 DAFTAR SINGKATAN

AUROC Area under receiver-operating characteristic

CP Child Pugh
CTP Child-Turcotte Pugh
DM Diabetes mellitus
HR Hazard ratio
INR International Normalized Ratio
KHS Karsinoma hepatoseluler
MELD Model of End Stage Liver Disease
MELD-Na Model of End Stage Liver Disease Natrium
MEGX Monoethylglycinexylidide
PBS Peritonitis Bakterial Spontan
PMN Polimorfonuklear
PPT Prothrombin partial time
RR Risiko relatif
ROC Receiver Operating Characteristics
RSUP Rumah sakit umum pusat
Statistik-c Concordance statistic
TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts
UHA-A Uji hubung angka-A
USG Ultrasonografi
VHB Virus Hepatitis B
VHC Virus Hepatitis C

x
 PREDIKTOR PROGNOSIS JANGKA PENDEK
PENDERITA SIROSIS HATI DEKOMPENSATA
Menggunakan Skor Child Pugh
dan Skor Model of End Stage Liver Disease

INTISARI

Tiara Paramita Poernomo1, Neneng Ratnasari2, Putut Bayupurnama2

1
PPDS Ilmu Penyakit Dalam, FK UGM/RSUP Dr. Sardjito
2
Subbagian Gastroenterohepatologi, Bagian IPD FK UGM/RSUP Dr. Sardjito

Latar Belakang: Sirosis hati merupakan salah satu penyebab penting morbiditas dan
mortalitas di seluruh dunia.Di negara barat, penyebab tersering sirosis hati adalah
akibat alkoholik, sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B
maupun C. Selama bertahun-tahun, banyak parameter klinis dan biokimia digunakan
untuk mendapatkan prediksi yang akurat prognosis pasien sirosis hati pada kesintasan
jangka pendek dan menengah. Parameter yang sering digunakan diantaranya
denganskor Child Pugh (CP) dan model for end-stage liver disease (MELD). Banyak
ahli memiliki pendapat berbeda-beda tentang kemampuan masing-masing skor dalam
menilai tingkat keparahan sirosis hati sehingga kami tertarik untuk meneliti peran
skor CP dan skor MELD dalam memprediksi prognosis jangka pendek.
Tujuan Penelitian: Untuk mengetahui hazard ratio skor CP dan skor MELD dalam
memprediksi prognosis jangka pendek pasien sirosis hati dekompensata.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancang cohort
prospektif, dilakukan follow up pasien selama 3 bulan dengan evaluasi skor CP dan
MELD tiap bulan. Subyek penelitian merupakan pasien sirosis hati dekompensata
yang berobat jalan maupun dirawat di bagian penyakit dalam RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta.Untuk mengetahui hubungan skor CP dan skor MELD dengan mortalitas
dilakukan uji Fisher exact.Risiko relatif dihitung dengan menggunakan tabel 2x2.
Hazard ratio didapatkan berdasarkan kurva Kaplan Meier.
Hasil Penelitian : Didapatkan 36 subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi. Selama periode 3 bulan follow up, didapatkan 6 subyek yang
meninggal. Hasil penelitian ini menunjukkan skor CP 10,5 dapat memprediksi
prognosis jangka pendek pasien sirosis hati dekompensata dengan risiko relatif skor
15 (p 0,002). Risiko relatif skor MELD 15,5 adalah 3,54 tapi secara statistik tidak
bermakna (p > 0,05). Hazard ratio skor CP adalah 2,07 sedangkan HR skor MELD
adalah 0,47. Dari hasil analisis multivariat tidak terdapat faktor prediktor yang
dominan terhadap terjadinya mortalitas.
Kesimpulan : Skor CP 10,5 meningkatkan risiko mortalitas dalam 3 bulan pada
penderita sirosis hati dekompensata
Kata kunci Skor Child Pugh, skor MELD, sirosis hati dekompensata, mortalitas
xi
 ABSTRACT

PREDICTORS OF SHORT TERM PROGNOSIS

IN DECOMPENSATED LIVER CIRRHOSIS PATIENTS
Using Child Pugh Score and Model of End Stage Liver Disease Score

Tiara Paramita Poernomo1, Neneng Ratnasari2, Putut Bayupurnama2

1
Internal Medicine Residence Department of Internal Medicine Faculty of Medicine
Gajah Mada University/Dr.Sardjito Hospital Yogyakarta
2
Gastroenterohepatology Subdivision
Department of Internal Medicine Faculty of Medicine Gajah Mada
University/Dr.Sardjito Hospital Yogyakarta

Background : Liver cirrhosis was one of the most important cause of morbidity and
mortality in the world. In west countries, the leading cause of liver cirrhosis was
alcoholism meanwhile in Indonesia the leading cause is hepatitis B and C virus
infection. In recent years, there were many clinical and biochemical parameters used
to achieve acurate prediction in short term and moderate prognosis liver cirrhosis,
such as Child Pugh score and model of end stage liver disease (MELD). Many
experts had different opinion about ability each score to predict severity of liver
cirrhosis.
Aim : The aim of this study was to determine hazard ratio of Child Pugh and MELD
score in predicting short term prognosis of decompensated liver cirrhosis patients.
Method : The method of this study was cohort prospective, each subject will be
followed for 3 month observation. Patients with decompensated liver cirrhosis who
are hospitalized or outpatient of Department of Internal Medicine in Dr. Sardjito
hospital Yogyakarta since July 2014 to December 2014 and fulfilled inclusion and
exclusion criteria, are included. Fisher exact test was used to determine the
correlation Child Pugh and MELD score. Relative risk was counted using table 2x2.
Hazard ratio was counted by using Kaplan Meier curve.
Result : Thirty six subjects were met the citeria. During 3 month of follow up, 6
subjects died. It can be concluded that CP score could predict short term prognosis
with relative risk 15 (p 0,002). Relative risk of MELD score was 3,54 but it was not
statistically significant (p>0,05). Hazard ratio of CP score was 2,07 meanwhile that of
MELD score was 0,47. Multivariate analysis showed there was no significant
predicting factors to mortality.
Conclusion : Child Pugh score 10,5 roled as predictor of 3 month mortality in
decompensated liver cirrhosis patients.
Keyword : Child Pugh score, MELD score, decompensated liver cirrhosis, mortality

xii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang penelitian

Sirosis hati merupakan salah satu penyebab penting morbiditas dan

mortalitas di seluruh dunia. Sebagian besar penyakit hati kronik yang mengalami

fibrosis akan berlanjut menjadi sirosis setelah 15-20 tahun. Di Amerika Serikat,

sekitar 5,5 juta orang (2% dari populasi) menderita sirosis hati. Sirosis hati

merupakan penyebab mortalitas pada 26.000 pasien tiap tahun dan merupakan

penyebab kematian terbanyak ketujuh di Amerika Serikat pada penduduk berusia

26 sampai 64 tahun. Jumlah morbiditas dan mortalitas ini diperkirakan akan terus

meningkat pada masa yang akan datang (Sanchez&Talwalkar, 2005).

Di Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya terdapat laporan

dari pusat-pusat pendidikan. Penelitian yang dilakukan di rumah sakit Dr. Sardjito

Yogyakarta selama periode 5 tahun (Januari 1990 Desember 1994), terdapat 892

pasien sirosis hati yang dirawat inap di bagian penyakit dalam, dimana 104 orang

(11,7 %) diantaranya dengan ensefalopati hepatik dan 22 dari 104 orang (21,2 %)

dengan keluhan utama penurunan kesadaran pada saat datang (Adenan et al.,

1995).

Di negara barat, penyebab tersering sirosis hati adalah akibat alkoholik,

sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C. Hasil

penelitian di Indonesia menyebutkan virus hepatitis B menyebabkan sirosis

sebesar 40-50%, dan virus hepatitis C 30-40%, sedangkan 10-20% penyebabnya

tidak diketahui dan termasuk kelompok virus bukan B dan C (Nurdjanah, 2009).

1
 Selama bertahun-tahun, banyak parameter klinis dan biokimia digunakan

untuk mendapatkan prediksi secara akurat prognosis pasien sirosis hati pada

kesintasan jangka pendek dan menengah (Yu&Abola, 2006). Parameter yang

sering digunakan diantaranya denganskor Child-Pugh (CP), model of end stage

liver disease (MELD) dan kombinasi MELD dengan kadar natrium (Na) serum

atau MELD-Na. Banyak ahli memiliki pendapat berbeda-beda tentang

kemampuan masing-masing skor dalam menilai tingkat keparahan sirosis hati

(Boursier et al., 2009).

Skor CP telah digunakan secara luas untuk menstratifikasi risiko pasien

sirosis hati dan untuk mengevaluasi efikasi terapi. Skor CP saat ini merupakan

skor yang paling banyak digunakan dalam aplikasi klinis dan mudah diterapkan

saat berada di dekat pasien (Yu&Abola, 2006).

Skor CPmasih dianggap yang terbaik untuk evaluasi prognosis pasien

sirosis hati walaupun telah diformulasikan lebih dari 30 tahun lalu (Botta et al.,

2003). Keterbatasan skor CP adalah adanya dua komponen parameter klinis yaitu

asites dan ensefalopati hepatik, dimana subyektivitas dalam menilai grading akan

mempengaruhi reabilitas skor (Rendon et al., 2008).

Model of end-stage liver disease (MELD) pada beberapa tahun terakhir

telah menjadi metode baru untukmemprediksi risiko mortalitas, severitas sirosis

hati dan menentukan fungsi hati yang tersisa (Jiang et al., 2010; Rendon et al.,

2008). Walaupun skor MELD sebelumnya diformulasikan sebagai indeks

prognostik pasien sirosis hati yang menjalani transjugular intrahepatic

portosystemic shunt (TIPS), tapi skor ini telah divalidasi beberapa ahli untuk

2
diaplikasikan pada pasien penyakit hati dengan berbagai etiologi dan severitas

(Rendon et al., 2008).

Skor MELD telah diuji validitasnya dengan data yang diperoleh dari

pasien yang dirawat dengan penyakit hati dekompensasi. Kelompok tersebut

dilakukan analisis akurasi dalam memprediksi mortalitas dalam 3 bulan dengan

menggunakan statistik-c dengan hasil 0,87 dibandingkan 0,84 untuk skor CP.

Sampai saat ini masih menjadi perdebatan tentang alat ukur yang baik

untuk menilai prognosis pasien sirosis hati karena beberapa penelitian yang

dilakukan menunjukkan hasil yang berbeda. Oleh karena itu kami meneliti tentang

peran skor CP dan MELD dalam memprediksi prognosispasien sirosis hati

dekompensata dalam waktu 3 bulan di RSUP Dr. Sardjito.

have
B. Permasalahan penelitian

Berdasarkan data-data yang telah disebutkan, dirumuskan permasalahan sebagai

berikut:

1. Angka kejadian sirosis hati masih tinggi, termasuk di Indonesia terutama

di Yogyakarta.

2. Skor CP merupakan skor yang paling banyak diaplikasikan untuk menilai

prognosis pasien sirosis hati walaupun mempunyai dua kriteria subyektif.

3. Skor MELD merupakan skor yang prognosis sirosis hati yang relatif baru,

pada beberapa penelitian menunjukkan mempunyai peran dalam

memprediksi prognosis jangka pendek pasien sirosis hati.

3
 C. Pertanyaan penelitian

Pertanyaan penelitian ini :

1. Apakah skor Child Pugh > 11 meningkatkan risiko mortalitas 3 bulan pada

pasien sirosis hati dekompensata?

2. Apakah skor MELD > 14 meningkatkan risiko mortalitas 3 bulan pada pasien

sirosis hati dekompensata?

D. Tujuan penelitian

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hazard ratio skor CP dan

skor MELD dalam memprediksi prognosis jangka pendek pasien sirosis hati

dekompensata.

E. Manfaat penelitian

1. Bagi pasien dan keluarga pasien dapat memberikan gambaran prognosis

perjalanan penyakit pasien dan sebagai bahan edukasi pada keluargapasien

dengan risiko sirosis hati sehingga dapat dilakukan prevensi untuk

berkembang menjadi sirosis hati.

2. Bagi peneliti dapat mengetahui hazard ratio skor CP dan skor MELD dalam

memprediksi prognosis jangka pendek pasien sirosis hati dekompensata.

3. Bagi institusi dapat memberikan data mengenai hazard ratio skor CP dan

skor MELD sebagai prediktor prognosis jangka pendek pasien sirosis hati

dekompensata di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

F. Keaslian Penelitian

Beberapa penelitian telah dilakukan sebelumnya untuk mengetahui peran

skor CP dan skor MELD sebagai prediktor kesintasan pada pasien sirosis hati

dengan hasil yang bervariasi.

4
 Tabel 1. Keaslian Penelitian

Peneliti/Metode Judul Hasil

Angermayr et al., Child-Pugh versus MELD Pasien dengan skor MELD >
(2003) score in predicting 14dan pada pasien dengan skor
Subyek : 501 pasien survival in patients Child > 11 mempunyai median
yang menjalani TIPS undergoing transjugular kesintasan < 90 hari dengan
intrahepatic spesivisitas 94% dengan
portosystemic shunt spesivisitas skor MELD 34% dan
33% untuk skor CP.
Doubatty (2009) Perbandingan Validitas Sensitivitas skor CP lebih tinggi
Subyek : 48 pasien Skor Mayo End Stage dibandingkan skor MELD
sirosis hati Liver Disease dan Skor (68,97% vs 58,62%) sedangkan
Child-Pugh dalam spesifisitas skor MELD lebih
Memprediksi Ketahanan tinggi dibandingkan skor CP
Hidup 12 Minggu Pada (78,95% vs 73,68%).
Pasien Sirosis Hepatis
Botta et al. (2003) MELD scoring system is Skor MELD menunjukkan korelasi
Cohort Retrospektif useful for predicting yang signifikan dengan kadar
Subyek : 129 pasien prognosis in patients monoethylglycinexylidide
sirosis hati dengan with liver cirrhosis and is(MEGX) serum dan skor CP
penyebab dan derajat correlated with residual (p<0,0001). Skor CP juga
keparahan bervariasi liver fuction : a European berkorelasi dengan kadar MEGX
study serum (p < 0,0001)
Papatheodoridiset MELD vs Child-Pugh and Skor MELD, CP dan skor CP
al., 2005 creatinine-modified dimodifikasi kreatinin mempunyai
Metode : cohort Child-Pugh score for areas under the receiver operating
Subyek : 102 pasien predicting survival in characteristic
sirosis hati patients with curves(AUROC) tidak berbeda
dekompensata decompensated cirrhosis signifikan. Pada analisis regresi
dengan Cox, skor MELD dan skor CP
medianfollow up 6 dimodifikasi kreatinin mempunyai
bulan nilai prediktif yang lebih baik dan
berhubungan signifikan dengan
kesintasan (statistik-c 0,73 dan
0,69-0,7) dibandingkan skor CP
0,65).
Said et al., (2004) Model for end stage liver Skor MELD merupakan prediktor
Subyek : 1611 disease score predicts yang baik terhadap mortalitas 1
pasien penyakit hati mortality across a broad tahun pada penyakit hati kronik
kronik spectrum of liver disease (statistic-c 0,75) dan dapat
memprediksi mortalitas 3 bulan
dan 6 bulan pada pasien hepatitis
alkoholik (statistic-c 0,83). Skor
CTP mempunyai kemampuan
prediktif yang sama baiknya
dengan skor MELD. Ensefalopati
hepatik merupakan prediktor
independen yang kuat terhadap
kematian (hazard ratio (HR) 2,8; p
< 0,0001).

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Sirosis Hati

1. Definisi sirosis hati

Sirosis merupakan manifestasi stadium akhir dari penyakit hati kronik

progresif. Hal ini dikarakteristikkan dengan hilangnya parenkim hati,

pembentukan septa fibrous dan nodul abnormal yang akhirnya menyebabkan

distorsi arsitektur yang normal, anatomi vaskuler normal serta mikrosirkulasi

(Dancygier, 2010). Pada evolusi penyakit hati kronik, sirosis merupakan tahap

yang dianggap ireversibel (Nurdjanah, 2009)

Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang

berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang

ditandai dengan gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas (Nurdjanah, 2009).

Pada penelitian DAmico et al., (2006) yang mengkombinasikan dua

penelitian besar dengan melibatkan 1649 pasien, terdapat empat stadium klinis

atau sirosis hati, yang dapat membedakan gambaran klinis dan mempunyai

prognosis yang berbeda. Tiap stadium didefiniskan dengan ada tidaknya

komplikasi sirosis yang telah disetujui berdasarkan konferensi konsensus Baveno

IV, yaitu :

1. Stadium 1 dikarakteristikkan dengan tidak adanya varises esofagus dan

asites. Pasien mempunyai angka mortalitas 1% per tahun. Pasien sirosis

stadium 1 yang berkembang menjadi stadium lebih tinggi didapatkan

11,4% per tahun; 7% karena perkembangan varises dan 4,4% karena

perkembangan tanpa varises.

6
 2. Stadium 2 dikarakteristikkan dengan adanya varises esofagus tanpa asites

dan perdarahan. Pasien mempunyai angka mortalitas 3,4% per tahun.

Pasien pada stadium ini umumnya akan menjadi stadium yang lebih tinggi

karena perkembangan asites (6,6% per tahun) atau dengan perkembangan

perdarahan variseal sebelum atau saat perkembangan asites (4% per

tahun).

3. Stadium 3 dikarakteristikkan dengan adanya asites dengan atau tanpa

varises esofagus pada pasien tanpa riwayat perdarahan. Angka mortalitas

pada stadium ini 20% per tahun, lebih tinggi signifikan dibandingkan dua

stadium sebelumnya. Pasien pada stadium ini dapat menjadi stadium 4

dengan adanya perdarahan (7,6% per tahun).

4. Stadium 4 dikarakteristikkan dengan adanya perdarahan gastrointestinal

dengan atau tanpa asites. Angka mortalitas 1 tahun pada pasien stadium ini

adalah 57% (hampir separuh dari kematian terjadi dalam 6 minggu dari

episode awal perdarahan).

D Amico et al., (2006) membagi stadium 1 dan 2 menjadi sirosis kompensata

sedangkan stadium 3 dan 4 digolongkan dalam sirosis dekompensata.

2. Epidemiologi sirosis hati

Laporan statistik Center for Disease Control and Prevention, penyakit

kronik hati dan sirosis adalah penyebab utama ke-12 yang mengakibatkan sekitar

26 ribu kematian setiap tahunnya di Amerika. Insidensi keseluruhan sirosis hati di

Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Pada tahun 2004 jumlah pasien

sirosis hati di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sekitar 4,1% dari keseluruhan pasien

yang dirawat di bagian penyakit dalam (Nurdjanah, 2009).

7
 Penelusuran terhadap catatan medik tahun 2010, terdapat 69 pasien sirosis

rawat jalan di rumah sakit Dr. Sardjito Yogyakarta dan 94 pasien rawat inap. Usia

terbanyak berkisar 40 sampai dengan 60 tahun (data tidak dipublikasikan).

Menurut Kusumobroto (2007) secara keseluruhan rata-rata prevalensi sirosis hati

adalah 3,5% dari seluruh pasien yang dirawat di bangsal penyakit dalam atau

47,4% dari seluruh pasien dengan penyakit hati yang dirawat, usia rata-rata 44

tahun dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 2,1:1.

3. Etiologi sirosis hati

Etiologi sirosis hati bermacam-macam. Sebagian besar kasus sirosis hati

di Eropa dan Amerika Utara (40-60%) disebabkan penyalahgunaan alkohol

sedangkan 25-30% kasus disebabkan hepatitis virus kronik. Secara umum,

etiologi yang paling banyak di seluruh dunia adalah hepatitis B dan C kronik yang

dijumpai pada lebih dari 400 juta pasien. Beberapa faktor etiologi seperti

hemokromatosis dan alkohol atau alkohol dan hepatitis C dapat berkembang cepat

menjadi sirosis hati (Dancygier, 2010).

Banyak data penelitian tentang perjalanan alamiah sirosis yang

berhubungan dengan hepatitis kronik karena virus hepatitis B (VHB) dan virus

hepatitis C (VHC). Diperkirakan 15% pasien VHC akan berkembang menjadi

sirosis hati dalam 20 tahun walaupun hal ini bersifat individual

(Samada&Hernandez, 2012).

4. Patogenesis sirosis hati

Terdapat beberapa tahap patofisiologi yang penting dalam perkembangan

sirosis hati, yaitu kematian hepatosit dengan hilangnya parenkim hati, fibrosis,

8
perubahan dalam pertumbuhan sel (hiperplasia, regenerasi) dan perubahan

sirkulasi serta vaskuler (Dancygier, 2010).

Gambar 1. Sel Liver dan Sinusoid Liver Pada Liver Normal dan Yang Mengalami
Injuri
(Sumber : Rockey&Friedman, 2008)

Pada gambar diatas, bagian kiri menunjukkan elemen kunci seluler yang

spesifik pada liver normal, meliputi hepatosit, sel endotelial, sel Kupffer dan sel

stellate. Sel stellate terletak di dalam ruang Disse subendotelial (misalnya

endotelium sinoisidal dan hepatosit). Gambar diatas menekankan terhadap

hubungan fisik yang dekat antara berbagai elemen seluler dalam liver. Setelah

terjadi injuri liver, terjadi perubahan pada berbagai sel. Misalnya sel Kupffer dan

stellate akan teraktivasi, hepatosit kehilangan mikrovili dan sel endotelial

kehilangan karakteristik fenestrae. Seluruh hal ini berkontribusi terhadap

kelanjutan aktivasi dan injuri sel sebagaimana disfungsi pada seluruh tingkat

organ (Rockey&Friedman, 2008).

9
 Gambar 2. Aktivasi Sel Stellate
(Sumber : Rockey&Friedman, 2008)

Gambar diatas menunjukkan aktivasi sel stellate yang merupakan

patogenesis kunci dari penyebab dasar fibrosis dan sirosis. Banyak stimulus yang

berkontibusi terhadap aktivasi sel stellate, diantaranya sitokin, peptida dan matriks

ekstraseluler itu sendiri. Komponen kunci aktivasi sel stellate adalah produksi

matriks ekstraseluler, hilangnya retinoid, up regulation protein otot polos, sekresi

peptida dan sitokin (yang mempunyai efek autokrin) dan up regulation berbagai

sitokin dan reseptor peptida (Rockey&Friedman, 2008).

5. Gejala dan tanda klinis sirosis hati

Perjalanan alamiah sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang

ditemukan pada saat pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena

penyakit lain. Fase asimtomatik yang disebut dengan kompensata ini akan diikuti

oleh fase progresif secara cepat yang ditandai dengan berkembangnya komplikasi

10
hipertensi portal dan atau tanda disfungsi hati yang disebut sirosis dekompensata.

(DAmico et al., 2006). Gejala awal sirosis meliputi mudah lelah, nafsu makan

menurun dan mual. Pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil,

ginekomastia dan hilangnya dorongan seksualitas (Nurdjanah, 2009).

Pada fase kompensasi, tekanan porta dapat normal atau di bawah normal.

Seiring dengan berkembangnya penyakit, tekanan porta akan meningkat dan

fungsi liver menurun menyebabkan berkembangnya asites, perdarahan

gastrointestinal hipertensi portal, ensefalopati dan jaundis. Adanya salah satu

komplikasi ini menandakan transisi dari fase kompensata menjadi dekompensata.

Hal ini dapat lebih dipercepat dengan adanya perkembangan komplikasi lain

seperti perdarahan ulang, gangguan ginjal (asites refrakter, sindrom hepatorenal),

sindrom hepatopulmonal dan sepsis (peritonitis bakterial spontan) (DAmico et

al., 2006).

6. Diagnosis sirosis hati

Kadang-kadang sangat sulit menegakkan diagnosis sirosis hati pada

stadium kompensasi sempurna. Pada saat ini penegakan diagnosis sirosis hati

terdiri dari pemeriksaan fisik, laboratorium dan ultrasonografi (USG). Pada kasus

tertentu diperlukan pemeriksaan biopsi hati atau peritoneoskopi karena sulit

membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini (Nurdjanah,

2009).

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu sarana non invasif yang

sudah secara rutin digunakan namun sesitivitasnya kurang. Pemeriksaan hati yang

bisa dinilai dengan USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran,

homogenitas dan adanya massa. Pada sirosis hati fase lanjut, hati akan tampak

11
mengecil dan nodular, permukaan ireguler dan ada peningkatan ekogenitas

parenkim hati. Selain inu, USG juga bisa untuk melihat asites, splenomegali,

trombosis vena porta dan pelebaran vena porta serta skrining adanya karsinoma

hati (Nurdjanah, 2009).

Biopsi hati merupakan standar emas yang akurat.Akan tetapi, biopsi

merupakan tindakan invasif yang tidak semua dokter melakukannya, tidak

nyaman bagi pasien dan dokter, sehingga diperlukan pendekatanalternatif non-

invasif untuk menentukan ada tidaknya fibrosis hati.Selain itu terdapat

kendalabiopsi hati seperti pemanjangan diatesis hemoragik, trombositopenia dan

asites(Sebastiani, 2009).

7. Komplikasi sirosis hati

Asites merupakan komplikasi yang paling sering dijumpai dan dapat

ditemukan pada onset awal. Bila terdapat asites pada pasien sirosis hati, prognosis

menjadi lebih buruk, yaitu diperkirakan 50% pasien akan mengalami kematian

dalam 2 tahun bila tidak mendapatkan transplantasi hati (Samada&Hernandez,

2012).

Komplikasi serius lainnya adalah peritonitis bakterial spontan (PBS).

Peritonitis bakterial spontan(PBS) merupakan infeksi cairan asites oleh satu jenis

bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Probabilitas kesintasan 1

tahun setelah terjadinya PBS adalah hanya 40% (Samada&Hernandez, 2012).

Ensefalopati hepatik merupakan gangguan fungsi sistem saraf pusat

karena insufisiensi hepatik. Patofisiologi ensefalopati hepatik disebabkan karena

adanya akumulasi amonia dalam sistem saraf pusat sehingga menyebabkan

12
perubahan neurotransmisi yang mempengaruhi kesadaran dan kebiasaan

(Blei&Cordoba, 2001).

Menurut kriteria West Haven, terdapat beberapa derajat dalam

ensefalopati hepatik, yaitu :

- Derajat 0, ditandai dengan tidak terdapat perubahan dalam kepribadian

atau kebiasaan,tidak didapatkan asterixis.

- Derajat 1, ditandai dengan perubahan ringan terhadap kewaspadaan dan

perhatian, gangguan tidur (insomnia, hipersomnia atau gangguan pola

tidur), bisa didapatkan asterixis.

- Derajat 2, ditandai dengan letargi atau apatis, disorientasi, bicara tidak

jelas, asterixis tampak dengan jelas.

- Derajat 3, ditandai dengan disorientasi berat, kesadaran semistupor sampai

stupor, asterixis umumnya tidak ditemukan.

- Derajat 4, pasien dalam keadaan koma

Salah satu pemeriksaan psikometri pada pasien sirosis hati untuk

mendeteksi gangguan mental adalah uji hitung angka yang terdiri dari A dan B.

Uji hitung angka A merupakan pemeriksaan orientasi visuospatial dan kecepatan

psikomotor dimana pasien diminta untuk menghubungkan lingkaran yang berisi

nomor 1 sampai 25 yang tersusun secara acak sesuai urutan nomor secepat

mungkin. Hasil pemeriksaan berupa waktu yang diperlukan subyek untuk

menghubungkan angka-angka termasuk waktu untuk memperbaiki kesalahan

dalam menghubungkan angka. Uji hitung angka B hampir sama dengan uji hitung

angka B dimana berisi angka dari 1 sampai 13 dan huruf dari A sampai L. Subyek

diminta untuk menghubungkan angka dan huruf bergantian, seperti 1-A-2-B-3C

13
dan seterusnya. Hasil pemeriksaan berupa waktu yang diperlukan untuk

menghubungkan angka dan huruf termasuk waktu memperbaiki kesalahan dalam

menghubungkan angka dan huruf (Schomerus dan Hamster, 1998).

Setelah terjadi episode pertama ensefalopati hepatik, kesintasan pasien

sirosis adalah 42% pada tahun pertama dan 23% pada tiga tahun berikutnya

(Mendez-Sanchez, 2005).

Perdarahan variseal terjadi pada 30-40% pasien sirosis hati. Walaupun

terdapat peningkatan dalam terapi dan prognosis pada dua dekade terakhir,

mortalitas setelah terjadinya perdarahan dalam 6 minggu tetap tinggi, yaitu

diperkirakan 15-30% pasien sirosis hati Child Pugh C (Samada&Hernandez,

2012).

8. Penatalaksanaan sirosis hati

Penatalaksaan yang optimal merupakan salah satu kunci untuk survival

pada pasien sirosis hati dekompensata sehingga mempengaruhi prognosis. Terapi

ditujukan untuk mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang

dapat menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi

(Nurdjanah, 2009).

Manajemen Asites

Manajemen asites pada dasarnya adalah diet rendah garam 1,5-2

gram/hari dan diuretik. Asites derajat 1 belum memerlukan terapi tapi disarankan

untuk membatasi asupan garam yang dapat menyebabkan retensi cairan. Pada

pasien asites derajat 2 diindikasikan terapi diuretik, pemberian awal dengan

spironolakton (50-200 mg/hari) atau amilorid (5-10 mg/hari). Furosemid dosis

rendah (20-40 mg) juga dapat diberikan terutama pada pasien dengan edema

14
perifer atau anasarka. Terapi ini bertujuan mengurangi bahkan menghilangkan

asites atau edema dengan menurunkan berat badan 0,5 kg/hari. Pasien dengan

asites derajat 3 sebaiknya dilakukan parasintesis dengan pemberian albumin 8

gram untuk tiap liter cairan yang dikeluarkan. Albumin lebih baik dibandingkan

ekspander plasma yang lain untuk parasintesis dengan jumlah besar, lebih dari 5

liter (Cardenas&Gines, 2005).

Sekitar 10% pasien akan mengalami asites refrakter yang tidak respon

dengan pemberian diuretik dosis paling tinggi (spironolakton 400 mg/hari dan

furosemid 160 mg/hari) atau justru timbul efek samping (hiperkalemia,

hiponatremia, ensefalopati hepatik atau gagal ginjal). Pada pasien ini dapat

dilakukan parasintesis dalam jumlah besar yang dilakukan berulang ditambah

penambahan albumin atau transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS)

(Cardenas&Gines, 2005).

Manajemen Ensefalopati Hepatik

Manajemen ensefalopati hepatik merupakan terapi suportif, yaitu

identifikasi dan mengatasi faktor presipitasi, mengurangi beban nitrogen dari usus

dan pemberian terapi jangka panjang. Faktor presipitasi yang umum ditemukan

meliputi perdarahan gastrointestinal, infeksi (terutama PBS), gangguan ginjal dan

elektrolit, pengobatan psikoaktif, deplesi volume, konstipasi, diet protein

berlebihan dan adanya shunts (TIPS dan atau surgical portosystemic shunts).

Walaupun restriksi protein 1-1,5 gram/kg/hari direkomendasikan pada

ensefalopati hepatik, data terbaru mengindikasikan diet protein normal aman

untuk pasien yang mengalami ensefalopati hepatik episodik. Pengeluaran nitrogen

dengan materi pembersih kolon seperti disakarida yang tidak diabsorpsi misalnya

15
laktulosa merupakan terapi standar yang bermanfaat terutama pada pasien yang

tidak dapat mentoleransi pemberian oral. Pada ensefalopati hepatik akut dan

pasien sadar, laktulosa oral merupakan terapi lini pertama dengan dosis yang

direkomendasikan 15-45 mL tiap 6-8 jam. Antibiotik dapat digunakan sebagai

alternatif atau tambahan disakarida yang tidak diserap. Beberapa antibotik yang

digunakan misalnya neomisin (3-6 gram/hari), metronidazol 250 mg/hari dan

yang terbaru rifaximin 1200 mg/hari. Informasi untuk terapi lain seperti ornitin-

aspartat, flumazenil dan bromokriptin sangat terbatas. Umumnya ensefalopati

hepatik episodik akan berespon dalam beberapa hari. Kegagalan terhadap respon

terapi harus dicari kausa ensefalopati seperti shunt portosistemik spontan yang

besar. Dengan semakin banyaknya jumlah TIPS pada pasien sirosis

dekompensata, frekuensi ensefalopati hepatik juga meningkat. Pada kasus-kasus

ini, revisi stent dengan mengurangi diameternya dapat bermanfaat pada beberapa

kasus (Cardenas&Gines, 2005).

Manajemen Perdarahan Variseal

Manajemen hipertensi portal ditekankan pada pencegahan pada pasien

yang belum pernah mengalami perdarahan (profilaksis primer) dan pada yang

pernah atau sedang mengalami perdarahan aktif (profilaksis sekunder).

Pencegahan perdarahan yang pertama kali sebaiknya dimulai dengan endoskopi

skrining pada pasein sirosis yang meupakan kandidat untuk terapi profilaksis. Bila

tidak ditemukan varises atau bila ukuran varises sangat kecil, endoskopi

direkomendasikan tiap 2 tahun. Bila terdapat varises ukuran sedang sampai besar

sebaiknya diterapi dengan penyekat beta nonspesifik (misalnya propranolol atau

nadolol) bila tidak terdapat kontraindikasi. Terapi ini diberikan bertahap dengan

16
dosis semakin ditingkatkan sampai denyut nadi istirahat berkurang 25% dari

denyut nadi awal dengan target 50-60 kali/menit (Bosch et al, 2003). Bila pasien

tidak respon dengan penyekat beta atau muncul efek samping, sebaiknya

dilakukan ligasi pengikatan varises sampai dengan eradikasi varises. Baik terapi

farmakologi maupun endoskopi menurunkan risiko perdarahan 40-50% (De

Franchis, 2004).

Manajemen Peritonitis Bakterial Spontan

Terapi antibiotik empirik harus diberikan bila pada cairan asites

ditemukan jumlah polimorfonuklear (PMN) 250/mm3 dan sebelum didapatkan

hasil mikrobiologi. Direkomendasikan terapi dengan sefalosporin generasi ketiga

intravena (sefotaksim 2 gram tiap 8-12 jam; seftriakson 1gram tiap 24 jam)

setidaknya 5-7 hari. Terapi modifikasi tergantung hasil kultur. Respon terapi

dimonitor dengan tanda klinis, jumlah sel darah dan PMN pada cairan asites.

Terapi sebaiknya dihentikan bila tidak ditemukan tanda klinis infeksi, jumlah sel

darah dan PMN pada cairan asites telah normal. Pada 90% kasus PBSakan

sembuh dengan terapi tersebut. Prediktor kesintasan paling penting pada PBS

adalah berkembangnya gagal ginjal selama infeksi (Angeli et al, 2007).

Pemberian albumin 1,5 gram/kg pada saat diagnosis dan 1 gram/kg pada 48 jam

kemudian dapat mencegah gagal ginjal dan menurunkan mortalitas dari 30%

menjadi 10%. Rekurensi PBS dapat terjadi pada 70% kasus dan merupakan

penyebab kematian yang besar sehingga direkomendasikan pemberian profilaksis

(Cardenas&Gines, 2005).

17
9. Prognosis sirosis hati

Ada tidaknya komplikasi menentukan prognosis pasien sirosis hati. Pada

pasien sirosis kompensata mempunyai harapan hidup lebih lama, bila tidak

berkembang menjadi sirosis dekompensata. Harapan hidup 10 tahun pasien sirosis

kompensata sekitar 47 %, sedangkan pada sirosis dekompensata hanya sekitar

16% dalam waktu 5 tahun (Kusumobroto, 2007).

B. Skor Child Pugh

Skor CP yang pertama kali diperkenalkan tahun 1973, merupakan

modifikasi dari skor Child-Turcotte Pugh (CTP), yaitu dengan mengganti variabel

status nutrisi dengan waktu protrombin (Durand&Valla, 2005). Skor CP awalnya

digunakan untuk stratifikasi pasien yang menjalani pembedahan pirau untuk

dekompresi portal (Hiedelbaugh&Sherbondy, 2006)

Tabel 2. Klasifikasi Child Pugh

Parameter Nilai
1 2 3
Asites Tidak ada Ringan Sedang
Bilirubin (mg/dL) 2 2-3 >3
Albumin (g/dL) > 3,5 2,8 sampai 3,5 < 2,8
Waktu protrombin
Pemanjangan waktu
protrombin (detik) 1-3 4-6 >6
INR < 1,7 1,7-2,3 >2,3
Ensefalopati Tidak ada Derajat 1-2 Derajat 3-4
(Sumber : Durand&Valla, 2005)

Dari tabel diatas, skor Child A bila didapatkan skor 5-6, Child B 7-9 dan

Child C 10-15.

Variabel-variabel yang tercakup dalam skor CP sering dianggap sebagai

fungsi sintesis (albumin dan protrombin) dan eliminasi (bilirubin) dari liver.

Albumin juga tidak hanya dipengaruhi oleh fungsi sintesis hati tapi juga adanya

18
klirens atau pengeluaran transvaskuler, misalnya pada sepsis dan asites. Bilirubin

juga akan meningkat pada insufisiensi ginjal, hemolisis dan sepsis; dimana hal-hal

tersebut jarang dijumpai pada pasien sirosis hati. Penurunan indeks prothrombin

dapat berhubungan dengan adanya aktivasi koagulasi, dimana penyebab utamanya

adalah sepsis. Ensefalopati metabolik juga dapat dipresipitasi oleh insufisiensi

ginjal atau sepsis. Variabel-variabel seperti albumin, bilirubin, prothrombin dan

ensefalopati menunjukkan dapat berasal dari spektrum yang lebih luas

dibandingkan murni dari fungsi liver (Durand&Valla, 2005).

C. Skor MELD

Skor MELD merupakan modifikasi dari skor risiko yang digunakan pada

pasien yang menjalani transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Pada

tahun 2001 skor MELD pertama kali digunakan Malinchoc et al.,(2000) untuk

menghitung severitas penyakit liver dan risiko mortalitas pada pasien yang sedang

menunggu dilakukannya transplantasi hati (Cholongitas et al., 2005).

Skor MELD telah diuji validitasnya dengan data yang diperoleh dari

kelompok pasien yang berbeda, yaitu pasien yang dirawat dengan penyakit hati

dekompensasi dan pasien sirosis non kolestatik yang menjalani rawat jalan. Kedua

kelompok tersebut dilakukan analisis akurasi dalam memprediksi mortalitas

dalam 3 bulan dengan menggunakan concordance statistic (statistik-c) yang

ekuivalen dengan kurva area under receiver-operating characteristic (AUROC).

Pada kelompok pasien yang dirawat dengan penyakit hati dekompensasi, skor

MELD dapat memprediksi mortalitas dalam 3 bulan dengan 0,87 dibandingkan

0,84 untuk skor CP. Pada kelompok pasien rawat jalan dengan sirosis non

kolestatik diperoleh 0,80 (Kamath et al., 2001).

19
 Walaupun skor MELD mempunyai komponen yang lebih sedikit

dibandingkan skor Child Pugh, tapi perhitungannya lebih rumit. Perhitungan skor

MELD memerlukan sistem komputer atau jaringan internet. Pada skor MELD

terdapat parameter-parameter obyektif (kreatinin serum,international normalized

ratio/INR, kadar bilirubin) lalu dikomputasi pada skala kontinu dengan tanpa

batas bawah(Rendon et al., 2008). Skor MELD telah divalidasi sebagai prediktor

mortalitas dalam 3 bulan pada pasien penyakit hati kronik (DAmico, 2006; Botta

et al., 2003).

Skor MELD telah digunakan sebagai pemeriksaan rutin dalam waktu

pelaksanaan dan alokasi transplantasi. Skor MELD dapat digunakan untuk

memprediksi mortalitas 3 bulan. Gambar 3 menunjukkan skor 40 sampai 50

berkorelasi dengan angka kesintasan 3 bulan kurang dari 20%

(Hidelbaugh&Sherbondy, 2006).

Gambar 3. Perkiraan Kesintasan 3 Bulan Sebagai Fungsi Skor MELD

(Sumber : Hiedelbaugh&Sherbondy, 2006)

20
 Keuntungan skor MELD adalah 1) skor berdasarkan variabel yang

diseleksi dengan analisis statistik dari pada penilaian klinis; 2) variabelnya

obyektif dan tidak dipengaruhi oleh faktor eksternal; 3) setiap variabel penting

berdasarkan kepantasan pengaruh dalam prognosis; dan 4) skor adalah kontinyu

membantu penilaian individu lebih tepat diantara populasi yang luas (Durand &

Valla, 2005).

Sedangkan keterbatasan skor MELD adalah adanya seleksi empiris dalam

variabel-variabelnya pada analisis multivariat, perubahan kadar kreatinin dan

bilirubn serum dengan intervesi terapeutik misalnya pada sepsis atau hemolisis

(Boursier et al., 2009).

D. Skor CP dan Skor MELD Sebagai Prediktor Mortalitas Pada Sirosis Hati

Hasil beberapa penelitian sebelumnya telah menunjukkan peran skor CP

dan skor MELD sebagai prediktor prognosis pada pasien sirosis hati. Salah satu

kelemahan skor MELD adalah hilangnya akurasi prognostik pada periode lebih

dari 3 bulan. Klasifikasi CP menyediakan hasil yang superior untuk periode lebih

dari 1 tahun (DAmico et al., 2006; Durand&Valla, 2005).

Penelitian Samada&Hernandez (2012) yang meneliti prediktor kesintasan

12 bulan pada 144 pasien sirosis hati dengan mengukur skor MELD dan skor CP

menunjukkan bahwa skor CP merupakan prediktor indepeden terhadap

kesintasan.

Penelitian retrospektif Hoteit et al., (2008) terhadap 195 pasien sirosis

hati yang menjalani pembedahan dengan keluaran utama kematian menunjukkan

skor CP dan skor MELD menunjukkan hasil yang hampir sama. Hasil penelitian

ini juga menunjukkan bahwa pada pasien yang menjalani pembedahan dengan

21
skor MELD 11 atau skor CP 7 tidak didapatkan adanya pasien yang

meninggal maupun mengalami dekompensasi post pembedahan. Sedangkan hasil

penelitian Dunn et al., (2005) menunjukkan skor MELD 21 mempunyai

sensitivitas 75% dan spesivisitas 75% dalam memprediksi mortalitas 90 hari pada

pasien hepatitis alkoholik.

Hasil penelitian Boursier et al., (2009) tentang evaluasi akurasi skor

Child Pugh, MELD dan MELD-Na terhadap mortalitas dalam 6 bulan pada 308

pasien sirosis hati di Perancis didapatkan skor Child Pugh tetap menjadi alat

prognostik yang sederhana, efektif dan dapat digunakan pada praktek klinis.

MELD dan terutama MELD-Na, dapat diterapkan pada pasien sirosis

dekompensata. Tapi > 80% subyek penelitian ini merupakan sirosis alkoholik

sehingga hasil penelitian ini tidak dapat digeneralisasi pada seluruh pasien sirosis,

terutama yang mempunyai etiologi virus hepatitis kronik seperti di Indonesia.

Tabel 3. Perbandingan skor Child Pugh dan skor MELD

Child Pugh MELD

Jumlah variabel skor 5 3
Variabel kuantitatif 3 3
Seleksi variabel Empiris statistik
Variabel berbobot sesuai pengaruhnya Tidak Ya
Efek variabel kuantitatif Ya Tidak
Transformasi logaritmik variabel Ya Tidak
Kebutuhan komputerisasi Tidak Ya
Variabel dapat dipengaruhi oleh penilaian pribadi Ya Tidak
Tipe skor Diskredit Kontinyu
(Sumber: Malinchoc et al., 2000)

22
 E. Kerangka teori

Hepatitis kronik
- Usia
- Ras/genetik Fibrosis hati
- Etiologi
- Jenis kelamin Sirosis hati
- Terapi

Portosistemik shunt Kerusakan sel-sel hepar Gangguan homeostasis

Kolateral
Gangguan sintesis
Kadar Albumin
faktor pembekuan
Varises Ensefalopati bilirubin
esofagus

Retensi
Natrium INR Perdarahan
Perdarahan
saluran cerna dan air

Asites
Peritonitis
bakterial
Sindrom
spontan Kreatinin
hepatorenal

Sepsis

MORTALITAS

Keterangan :

: : Komponen penyusun skor CP

: Komponen penyusun Skor MELD

: Komponen penyusun skor CP dan skor MELD

: Faktor-faktor yang mempengaruhi

Gambar 4. Kerangka Teori

23
 F. Kerangka konsep

Skor CP Mortalitas
- Usia
- Ras/genetik
- Etiologi
- Jenis kelamin
- Komplikasi sirosis
- Terapi

Gambar 5. Kerangka Konsep Skor CP

Skor MELD Mortalitas

- Usia
- Ras/genetik
- G.
Etiologi
- Jenis kelamin
- Komplikasi sirosis
- Terapi
- - Terapi

Gambar 6. Kerangka Konsep Skor MELD

Keterangan :

: Variabel independen : Faktor yang mempengaruhi

: : Variabel dependen

G. Hipotesis

1. Skor Child Pugh > 11 meningkatkan risiko mortalitas dalam 3 bulan pada

pasien sirosis hati dekompensata.

2. Skor MELD > 14 meningkatkan risiko mortalitas dalam 3 bulan pada pasien

sirosis hati dekompensata.

24
 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Rancangan penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancang cohort

prospektif, dilakukan follow up pasien selama 3 bulan dengan evaluasi skor CP

dan MELD tiap bulan. Pada bulan ketiga dilakukan penilaian terhadap keluaran,

apakah pasien hidup atau meninggal.

Meninggal
Sirosis hati
dekompensata
Hidup

Awal Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3

Skor CP

Skor MELD

Gambar 7. Rancangan Penelitian

B. Waktu dan tempat penelitian

Penelitian ini dilakukan dipoliklinik Gastroenterohepatologi dan bangsal

bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta mulai bulan Juli 2014

sampai Desember 2014. Subyek penelitian diikuti selama 3 bulan untuk

mengetahui keadaan pasien, apakah hidup atau meninggal.

C. Populasi penelitian

Populasi target adalah semua pasien penderita dengan diagnosis klinis

sirosis hati. Populasi terjangkau adalah penderitasirosis hati dekompensata yang

25
berobat jalan di poliklinik Gastroenterohepatologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

dan yang dirawat di Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

dalam kurun waktu yang telah ditentukan.

D. Subyek penelitian

Subyek penelitian adalah penderita sirosis hatidekompensata yang berobat

jalan di poliklinik Gastroenterohepatologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dan

dirawat di bagian penyakit dalam RSUP Dr. Sardjito yang memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi. Subyek penelitian adalah penderita sirosis hati

dekompensata.

1. Kriteria inklusi penelitian:

a. pasien sirosis hati dekompensata laki-laki dan wanita berusia 18 tahun

b. bersedia mengikuti penelitian dengan menyetujui dan menandatangani

persetujuan penelitian.

c. sindrom hepatorenal

d. sindrom hepatopulmoner

2. Kriteria eksklusi pada penelitian ini yaitu :

a. penderita sirosis hati yang berlanjut ke karsinoma hepatoseluler (KHS),

penderita sirosis hati dengan komorbiditas sepsis, gagal ginjal kronik, gagal

jantung kronik, stroke akut, komplikasi akut diabetes melitus (DM) yaitu

ketoasidosis diabetik (KAD), koma hiperglikemia hiperosmolar dan

hipoglikemia serta penyakit keganasan selain di hati.

E. Identifikasi variabel

Variabel bebas pada penelitian ini adalah nilai skor CP (skala :

kategorikal) dan skor MELD (skala : kategorikal). Variabel tergantung adalah

26
mortalitas (skala : kategorikal). Variabel pengganggu sebagai faktor yang dapat

mempengaruhi variabel tergantung yaitu usia, jenis kelamin, ras/genetik dan

terapi selain propranolol.

F. Besar sampel

Sampel dikumpulkan secara consecutive sampling, setiap pasien yang

memenuhi kriteria penelitian dimasukkan sebagai subyek penelitian sampai

jumlah sampel terpenuhi.

Perhitungan besar sampel untuk penelitian ini menggunakan rumus

perkiraan besar sampel untuk penelitian cohort dengan variabel tergantung

nominal (Sastroasmoro dan Ismael, 2008).

Keterangan :

1. N merupakan besar sampel minimal

2. adalah besarnya peluang untuk menolak hipotesis nol (Ho) dalam hal ini

hipotesis nol adalah hipotesis yang menyatakan tidak ada perbedaan. Nilai

pada penelitian ini adalah 0,05.

3. Z adalah deviat baku normal untuk . Untuk sebesar 0,05 maka Z nya

adalah 1,960.

4. adalah besarnya peluang untuk tidak menemukan perbedaan yang bermakna

pada sampel. Nilai yang digunakan dalam penelitian ini adalah 20 %.

5. Z adalah deviat baku normal untuk . Untuk sebesar 20 % maka Z adalah

0,842.

6. Risiko relatif (RR) yang dianggap bermakna secara klinis. Berdasarkan

Malinchoc et al., (2000) diperoleh RR 1,8

27
7. P2 merupakan proporsi efek pada kelompok tanpa faktor risiko, diperoleh

dari pustaka. Berdasarkan Hoteit et al., (2008) kelompok yang dianggap

tanpa faktor risiko adalah bila skor MELD 11 dan proporsinya adalah 0,42.

8. P1diperoleh dari RR x P2, yaitu 0,76

9. P = (P1+P2) = 0,59

Berdasarkan rumus diatas, besar sampel untuk mengetahui kesintasan 3

bulan pasien sirosis hatidekompensata adalah minimal 31 pasien.

Pada penelitian ini, kami juga menghitung jumlah sampel untuk skor CP dengan

cut off point berdasarkan referensi sebelumnya. Rumus besar sampel untuk skor

CP yaitu :

Keterangan :

1. N merupakan besar sampel minimal

2. adalah besarnya peluang untuk menolak hipotesis nol (Ho) dalam hal ini

hipotesis nol adalah hipotesis yang menyatakan tidak ada perbedaan. Nilai

pada penelitian ini adalah 0,05.

3. Z adalah deviat baku normal untuk . Untuk sebesar 0,05 maka Z nya

adalah 1,960.

4. adalah besarnya peluang untuk tidak menemukan perbedaan yang bermakna

pada sampel. Nilai yang digunakan dalam penelitian ini adalah 20 %.

5. Z adalah deviat baku normal untuk . Untuk sebesar 20 % maka Z adalah

0,842.

6. Risiko relatif (RR) yang dianggap bermakna secara klinis. Kami

menggunakan RR asumsi, yaitu 1,8.

28
7. P2 merupakan proporsi efek pada kelompok tanpa faktor risiko, diperoleh

dari pustaka. Berdasarkan Hoteit et al., (2008) kelompok yang dianggap

tanpa faktor risiko adalah bila skor CP 7 dan proporsinya adalah 0,42.

8. P1diperoleh dari RR x P2, yaitu 0,76

9. P = (P1+P2) = 0,59

Berdasarkan rumus diatas, besar sampel untuk mengetahui kesintasan 3 bulan

pasien sirosis hati dekompensata adalah minimal 31 pasien.

G. Protokol penelitian

- Pasien yang terdiagnosis sirosis hati dekompensatayang yang berobat jalan di

poliklinik Gastroenterohepatologi RSUP Dr. Sardjito dan dirawat inap bangsal

penyakit dalam RSUP Sardjito Yogyakarta dan memenuhi kriteria inklusi serta

eksklusi akan diberi informasi tentang penelitian.

- Pada awal penelitian akan dihitung skor CP dan skor MELD berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dari tiap subyek

penelitian.

- Subyek penelitian akan diikuti perkembangannya tiap bulan sampai dengan

bulan ketiga dan dilakukan evaluasi skor Child Pugh dan skor MELD tiap

bulan.

- Pada akhir bulan ketiga akan dilakukan penilaian mortalitas.

29
Berikut adalah alur pelaksanaan penelitian :

Populasi target penderita sirosis

hati dekompensata di RSUP Dr Kriteria eksklusi :
Sardjito Sirosis hati berlanjut ke KHS
Sirosis hati disertai sepsis
Ketoasidosis diabetik
Koma hiperglikemia
Kriteria inklusi usia 18 hiperosmolar
tahun menandatangani Hipoglikemia
Gagal ginjal kronik
inform consent
Gagal jantung kronik
Subyek penelitian Penyakit keganasan di luar
hati

Pengumpulan data dasar

1. Data demografi : umur, jenis kelamin
2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik : asites, derajat ensefalopati, perdarahan
3. Laboratorium : darah rutin, serum albumin, serum bilirubin, INR, PPT, kontrol PPT, kadar
kreatinin, marker hepatitis B dan C
4. USG Abdomen : sirosis hati, nodul hati, asites, splenomegali
5. Perhitungan skor CP dan skor MELD

Evaluasi skor CP dan skor MELD tiap bulan sampai dengan bulan ketiga

Evaluasi akhir penelitian

Keluaran :
Subyek hidup/meninggal

Analisis Statistik

Gambar 8. Alur Penatalaksanaan Penelitian

30
 H. Definisi operasional

Tabel 4. Definisi Operasional

No Variabel Definisi operasional Skala
1 Sirosis hati Sirosis hati dekompensata ditunjukkan Kategorikal
dekompensata dengan kriteria dari konferensi konsensus
Baveno IV, yaitu stadium 3 yang
dikarakteristikkan dengan adanya asites
dengan atau tanpa varises esofagus pada
pasien tanpa riwayat perdarahan dan
stadium 4 yang dikarakteristikkan dengan
adanya perdarahan gastrointestinal dengan
atau tanpa asites.Diagnosis sirosis hati
dekompensata ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (laboratorium dan
USG abdomen). Pada penelitian ini kriteria
dekompensata ditunjukkan dengan Child B
dan C atau skor CP 7.
2 Jenis kelamin Dibedakan menjadi wanita dan laki-laki. Kategorikal
3 Usia Ditetapkan berdasarkan tanggal kelahiran Numerik
dalam satuan tahun.
4 Etiologi Dibedakan menjadi hepatitis B, hepatitis C Kategorikal
dan penyebab lain.
5 Skor CP Ditentukan oleh 5 variabel : asites, Kategorikal
INR/PPT, bilirubin, ensefalopati hepatik
dan albumin lalu dibagi menjadi Child A, B
atau C berdasarkan skor. Pada penelitian ini
subyek diambil adalah sirosis hati Child B
dan C.
6 Skor MELD Skor yang digunakan untuk menentukan Kategorikal
severitas gagal hati. Skor MELD dihitung
berdasarkan rumus kelompok Mayo Clinic.
7 Prognosis jangka Berdasarkan Kamath et al., 2001, prognosis
pendek jangka pendek didefinisikan sebagai
kesintasan 3 bulan.
8 Sindrom Sindrom hepatopulmoner terdiri dari trias Kategorikal
hepatopulmoner penyakit hati kronik, peningkatan gradien
alveolar-arterial dan dilatasi baskuler
intrapulmoner. Sindrom hepatopulmoner
dicurigai pada pasien sirosis hati dengan
saturasi oksigen < 96% (Friedman, 2015)
9 Asites Akumulasi patologis cairan pada cavum Kategorikal
peritoneal, diperiksa secara pemeriksaan
fisik dan atau dengan USG abdomen.
10 Ensefalopati Gangguan fungsi sistem saraf pusat karena Kategorikal
hepatik insufisiensi hepatik, dibagi berdasarkan
kriteria West Haven. Untuk menentukan
ada tidaknya ensefalopati hepatik
digunakan uji hubung angka A.
11 Mortalitas Dibagi menjadi hidup atau meninggal Kategorikal
setelah pengamatan 3 bulan

31
12 Sindrom Gangguan gungsi ginjal sekunder pada Kategorikal
hepatorenal penyakit hati tingkat berat. Sindrom
hepatorenal menurut The International
Ascites Club ditegakkan bila memenuhi 5
kriteria mayor, yaitu : 1) Penyakit hati akut
atau kronis dengan kegagalan tingkat lanjut
dan hipertensi portal, 2) laju filtrasi
glomerulus (LFG) yang rendah (kreatinin
serum > 1,5 mg/dl (130 mmol/l) atau
bersihan kreatinin < 40 ml/menit), 3) tidak
ada syok, sepsis, kehilangan cairan maupun
pemakaian obat-obat nefrotoksik (misalnya
OAINS atau aminoglikosida), 4) tidak ada
perbaikan fungsi ginjal (penurunan
kreatinin serum < 1,5 mg/dl atau
peningkatan bersihan kreatinin > 40
ml/menit) sesudah pemberian cairan
isotonik salin 1,5 liter dan 5) proteinuria <
500 mg/hari tanpa adanya obstruksi saluran
kemih atau penyakit ginjal pada
pemeriksaan USG
(Setiawan&Kusumobroto, 2009)
14 Gagal jantung Suatu kondisi patofisiologi akibat kelainan Kategorikal
kronik struktural atau fungsional yang
mengganggu kemampuan ventrikel untuk
memompa darah. Gagal jantung kronik
ditegakkan berdasarkan kriteria
Framingham. Berdasarkan klasifikasi New
York Heart Association dibagi menjadi
kelas fungsional 1,2,3 dan 4.
15 Gagal ginjal Suatu kondisi klinis yang ditandai dengan Kategorikal
kronik penurunan fungsi ginjal yang ireversibel,
pada suatu derajatyang memerlukan terapi
pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis
atau transplantasi ginjal. Kondisi tersebut
yang telah berjalan lebih dari 3 bulan
13 Etiologi sirosis Penyebab sirosis hati, pada penelitian ini Kategorikal
hati dibagi menjadi hepatitis B, hepatitis C dan
penyebab lain
16 Komplikasi akut Suatu kondisi kegawatdaruratan pada DM, Kategorikal
DM pada penelitian ini terdiri dari KAD, koma
hiperglikemia hiperosmolar dan
hipoglikemia.
17 Ketoasidosis Suatu keadaan dekompensasi kekacauan Kategorikal
diabetik metabolik yang ditandai oleh trias
hiperglikemia, asidosis dan ketosis.
Keadaan ini terutama disebabkan defisiensi
absolut atau relatif. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium (kadar glukosa
darah, analisa gas darah, keton serum atau
keton urin)

32
18 Koma Suatu komplikasi akut/emergensi diabetes Kategorikal
hiperglikemia melitus, ditandai oleh hiperglikemia,
hiperosmolar hiperosmolar tanpa disertai ketosis.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium (kadar glukosa
darah, analisa gas darah dan keton serum
atau keton urin)
19 Hipoglikemia Kadar glukosa darah di bawah nilai normal Kategorikal
pada penderita DM yaitu 63 mg% dan
adanya triad Whipple yaitu simtom
hipoglikemia, kadar glukosa plasma rendah
dan hilangnya keluhan setelah kelainan
biokimiawi dikoreksi ((Soemadji, 2009)
20 Sepsis Apabila didapatkan dua atau lebih kriteria Kategorikal
dibawah ini suhu > 38oC atau < 36oC, nadi
> 90x/menit, respirasi > 20x/menit, kadar
pCO2 < 32, angka leukosit > 12.000 atau 10
% sel imatur dengan sumber infeksi yang
jelas
21 Karsinoma Tumor ganas hati primer yang berasal dari Kategorikal
hepatoseluler hepatosit. (Budihusodo, 2009).
Pada penelitian ini karsinoma hepatoseluler
(KHS) ditegakkan atau disingkirkan
berdasarkan USG abdomen dengan
ditemukannya tumor di hati dengan
diameter lebih dari 2cm. Bila telah
ditemukan tumor di hati lebih dari 2 cm
dari pemeriksaan USG abdomen, subyek
dieksklusi dari penelitian tanpa menunggu
hasil pemeriksaan lanjutan seperti kadar
alfa feto protein serum (AFP) maupun
pemeriksaan patologi anatomi.
22 Keganasan selain Penyakit keganasan selain di hati diketahui Kategorikal
di hati berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta
dikonfirmasi dengan hasil patologi anatomi
dengan lokasi primer selain di hati.

I. Pengukuran

1. Bilirubin: pemeriksaan dilakukan di laboratorium patologi klinik RSUP Dr.

Sardjito menggunakan sampel serum. Nilai normal 0,3-1,1 mg/dl.

2. INR (International Normalized Ratio) dihitung berdasarkan hasil

prothrombin partial time (PPT) dibanding kontrol. Pemeriksaan dilakukan

33
 di laboratorium patologi klinik RSUP Dr. Sardjito menggunakan sampel

serum.

3. Kreatinin: pemeriksaan dilakukan di laboratorium patologi klinik RSUP Dr.

Sardjito menggunakan sampel serum. Nilai normal 0,6-1,3 mg/dl.

4. Albumin: pemeriksaan dilakukan di laboratorium patologi klinik RSUP Dr.

Sardjito menggunakan sampel serum. Nilai normal 3,5-5,5 g/dl

5. Skor MELD dihitung menurut rumus = 3,78 [Ln serum bilirubin (mg/dl)] +

11,2 [Ln INR] + 9,57 [Ln kreatinin serum (mg/dl)] + 6,45 (Kamath et al.,

2001).

6. Uji hubung angka-A(UHA-A): Pasien diminta untuk menghubungkan

lingkaran yang berisi nomor 1 sampai 25 yang tersusun secara acak sesuai

urutan nomor secepat mungkin. Hasil waktu penyelesaian UHA-A dan

derajat ensefalopati hepatik :

15- 30 detik : tidak ada ensefalopati

31-50 detik : ensefalopati hepatik derajat 1

51-80 detik : ensefalopati hepatik derajat 2

81-120 detik : ensefalopati hepatik derajat 3

120 detik : ensefalopati hepatik derajat 4

J. Analisis statistik

Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam angka rerata dan

simpangan baku untuk variabel dengan skala numerik. Sedangkan untuk variabel

dengan skala kategorikal disajikan dalam bentuk proporsi. Untuk mengetahui

hubungan skor CP dan skor MELD dengan mortalitas dilakukan uji Chi square.

Bila uji Chi square tidak memenuhi persyaratan maka akan digunakan uji

34
alternatif Fisher exact. Risiko relatif dihitung dengan menggunakan tabel 2x2.

Hazard ratio didapatkan dari kurva Kaplan Meier.

K. Pertimbangan etik

Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian cohort prospektif yang

tidak memberikan manipulasi perlakuan pada subyek, sehingga tidak

menimbulkan efek pada kesehatan subyek. Penelitian ini menggunakan

persetujuan dari komisi etika penelitian biomedis Fakultas Kedokteran Universitas

Gadjah Mada Yogyakarta dan izin dari Direktur RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

Semua pasien yang diteliti mendapatkan lembar kesediaan (informed consent)

untuk mengikuti penelitian ini.

35
 BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancang cohort

prospektif. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hazard ratio skor CP dan skor

MELD dalam memprediksi prognosis jangka pendek pasien sirosis hati

dekompensata. Subyek penelitian adalah penderita sirosis hati yang berobat di

poliklinik atau menjalani rawat inap di bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr.

Sardjito yang memenuhi kriteria inklusi eksklusi dan bersedia mengikuti

penelitian.

Tabel 5.Data karakteristik subyek penelitian

Parameter N (%) Mean SD
Umur (tahun) 51,47 12,33
Jenis kelamin
- Laki-laki 25 (69,44%)
- Perempuan 11 (30,56%)
Penyebab sirosis hati
- Hepatitis B 22 (61,11%)
- Hepatitis C 3 (8,33%)
- Penyebab lain 11 (30,56%)
Child Pugh
- Child B 22 (61,11%)
- Child C 14 (39,89%)
Ensefalopati hepatik
- Tidak ada ensefalopati 26 (72,22%)
- Derajat 1 7 (19,44%)
- Derajat 2 1 (2,78%)
- Derajat 3 2 (5,56%)
- Derajat 4 0 (0%)
Perdarahan
- Dengan perdarahan 29 (80,56%)
- Tanpa perdarahan 7 (19,44%)
Asites
- Dengan asites
Minimal 16 (44,44%)
Masif 14(38,89%)
- Tanpa asites 6 (16,67%)
Terapi propranolol
- Dengan propranolol 32 (88,89%)
- Tanpa propranolol 4 (11,11%)
Skor MELD 15,42 5,99
N = jumlah subyek; SD = Standar deviasi

36
 Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa terdapat 36 subyek penelitian yang

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dengan rata-rata umur subyek penelitian

yaitu 51.4712.33 tahun. Usia subyek penelitian yang paling muda adalah 29

tahun dan yang tertua adalah 75 tahun. Penelitian sebelumnya ditemukan rerata

umur pasien sirosis hati 61 (50-69) tahun (Kamath et al., 2001), 5012,5 (18-86)

tahun (Said et al., 2004) dan 57,111,2 tahun (Hoteit et al., 2008).

Jumlah subyek laki-laki 25 orang (69.44%) dan perempuan 11 orang

(30.56%). Pada sebagian hasil penelitian sebelumnya didapatkan persentase

subyek laki-laki lebih banyak dibanding perempuan diantaranya hasil penelitian

Kamath et al., (2001) didapatkan pasien rawat inap dengan end stage liver disease

jenis kelamin laki-laki adalah 55% dan Boursier et al., (2009) didapatkan 60,4%

pasien laki-laki dengan sirosis hati dekompensata.

Subyek penelitian ini didapatkan subyek penelitian dengan Child B 22

orang (61.11%) sedangkan Child C 14 orang (38.89%). Hasil ini sebanding

dengan penelitian Angermayr et al., (2003) dimana didapatkan pasien sirosis hati

yang hendak menjalani TIPS terbanyak dengan Child B (45,8%) dan Child C

(22,2%) sedangkan sisanya adalah Child A. Tapi hasil ini berbanding terbalik

dengan penelitian Boursier et al., (2009) dimana subyek dengan Child B sebanyak

38% dan subyek dengan Child C sebanyak 64% dan sisanya adalah Child A.

Penyebab sirosis hati yang terbanyak adalah hepatitis B sebanyak 22

orang (61,11%). Subyek dengan penyebab hepatitis C sebanyak 3 orang (8,33%)

dan penyebab lain diantaranya karena alkohol sebanyak 11 orang (30,56%).

Dari hasil penelitian juga didapatkan subyek yang datang tidak

ensefalopati hepatik berjumlah 26 orang (72.22%), ensefalopati hepatik derajat 1

37
berjumlah 7 orang (19.44%), ensefalopati hepatik derajat 2 berjumlah 1 orang

(2.78%), ensefalopati hepatik derajat 3 berjumlah 2 orang (5.56%) dan tidak ada

subyek dengan ensefalopati hepatik derajat 4. Hasil penelitian Boursier et al.,

(2009) didapatkan pasien sirosis hati dekompensata yang datang dengan

ensefalopati sebanyak 17,5%.

Subyek penelitian yang datang dengan perdarahan saluran cerna

sebanyak 29 orang (80,56%) dan subyek yang dengan asites sebanyak 30 orang

(83,33%). Penelitian Boursier et al., (2009) didapatkan subyek penelitian dengan

perdarahan variseal sebanyak 20,8% dan asites sebanyak 64,3%. Hasil penelitian

Angermayr et al., (2003) didapatkan 51,58% subyek penelitian datang dengan

asites.

Subyek penelitian ini yang mendapatkan terapi propranolol sebanyak 32

orang atau 88,89% dan yang tidak mendapatkan terapi propranolol sebanyak 4

orang atau 11,11%. Penyebab tidak didapatkannya propranolol pada penelitian ini

disebabkan karena tidak ditemukannya varises dari hari hasil endoskopi dan

adanya bradikardi.

Rata-rata skor MELD subyek penelitian adalah 15.42 dengan standar

deviasi sebesar 5.99. Hasil ini tidak jauh berbeda dengan hasil penelitian Hoteit et

al., (2008) dengan 14,26,3 tapi hasil penelitian ini lebih tinggi dibandingkan

hasil penelitian Angermayr et al., (2003) dengan rerata skor MELD 7,025,83.

Tabel 6. Karakteristik subyek penelitian yang meninggal

Karakteristik N (%)
Etiologi
Hepatal :
- Ensefalopati hepatik 3 (50)
Non hepatal :
- Refleks vagal 1 (16,67)
- Infeksi intrakranial 1 (16,67)
Tidak diketahui 1 (16,67)

38
 Dari 36 subyek penelitian diperoleh 6 subyek penelitian meninggal

setelah pengamatan 3 bulan. Dari 6 orang subyek penelitian yang meninggal

didapatkan terbanyak (50%) disebabkan oleh komplikasi sirosis hati yaitu

ensefalopati hepatik sedangkan 1 orang (16,67%) disebabkan oleh refleks vagal

karena hernia umbilikalis, 1 orang karena infeksi intrakranial dan 1 orang tidak

diketahui penyebabnya karena meninggal di rumah tanpa keterangan yang jelas.

Skor CP median subyek yang meninggal adalah 12 (9-14) dan median

skor MELD subyek yang meninggal adalah 19,5 (15-34). Hasil penelitian Botta et

al. (2003) didapatkan median skor CP pasien yang meninggal adalah 10 (6-14)

dan skor MELD pasien yang meninggal adalah 11 (6-19) pada kesintasan satu

tahun pada pasien sirosis hati dengan asites merupakan prediktor penting

terjadinya mortalitas.

Nilai p jenis kelamin terhadap mortalitas pada penelitian ini adalah 0,001

dimana antara jenis kelamin laki-laki dan wanita mempunyai perbedaan bermakna

terhadap terjadinya mortalitas. Pada penelitian ini, 100% dari 6 pasien yang

meninggal berjenis kelamin laki-laki (tabel 7).

Hasil penelitian ini yang menunjukkan 100% pasien yang meninggal

adalah laki-laki (tabel 7) dapat disebabkan beberapa hal. Pertama, subyek laki-laki

pada penelitian ini berjumlah lebih besar yaitu 69,44% dan hal ini bermakna

secara statistik (p 0,001). Kedua, secara epidemiologi jumlah pasien sirosis hati

yang berjenis kelamin laki-laki lebih banyak dibandingkan pasien wanita. Suatu

penelitian di California Amerika Serikat menunjukkan pasien laki-laki

mempunyai kejadian penyakit hati kronik dan angka kematian akibat sirosis

sebanyak 13,6, dimana angka kematian kasar ini lebih tinggi dibandingkan pasien

39
wanita yang mempunyai nilai 6,6 (Cox, 2006). Di Indonesia, menurut

Kusumobroto (2007) perbandingan pasien penyakit hati laki-laki dan wanita yang

dirawat di bangsal penyakit dalam adalah 2,1 : 1.

Tabel 7. Analisis Bivariat Faktor-faktor Prediktor yang Berperan Terhadap

Mortalitas
Parameter Meninggal Hidup Nilai p 95% IK
Rata-rataSD, N Rata-rataSD, N
(%) (%)
Umur (tahun) 51.33312.209 51.512.561 0.98 -11.536 -
11.203
Jenis kelamin 0.148 -
- Perempuan 0 (0%) 11 (30.56%)
- Laki-laki 6 (16.67%) 19 (52.78%)
Child Pugh 0.024 -
- Child A 0 (0%) 0 (0%)
- Child B 1 (2.78%) 21 (58.33%)
- Child C 5 (13.89%) 9 (25%)
Ensefalopati hepatik 0.391 -
- Tidak ada ensefalopati 3 (8.33%) 23 (63.89%)
- Derajat 1 2 (5.56%) 5 (13.89%)
- Derajat 2 0 (0%) 1 (2.78%)
- Derajat 3 1 (2.78%) 1 (2.78%)
- Derajat 4 0 (0%) 0 (0%)
Penyebab sirosis hati 0.184 -
- Hepatitis B 5 (13.89%) 17 (47.22%)
- Hepatitis C 1 (2.78%) 2 (5.56%)
- Penyebab lain 0 (0%) 11 (30.56%)
Perdarahan 0.317 -
- Dengan perdarahan 6 (16.67%) 23 (63.89%)
- Tanpa perdarahan 0 (0%) 7 (19.44%)
Asites 0.047 -
- Tidak ada 0 (0%) 6 (16.67%)
- Minimal 1 (2.78%) 15 (41.67%)
- Masif 5 (13.89%) 9 (25%)
Propanolol 0.535 0.095 -
4.090
- Ya 5 (13.89%) 27 (75%)
- Tidak 1 (2.78%) 3 (8.33%)
Skor MELD 21 7.239 14.3 5.160 0.010 1.687 -
11.712
N : jumlah subyek; SD : standar deviasi; IK : interval konfidensi

40
 Hasil analisis bivariat diatas menunjukkan bahwa kriteria CP, asites,

dan skor MELD memiliki hubungan yang bermakna dengan mortalitas (p < 0.05).

Pada penelitian ini, nilai p usia terhadap mortalitas adalah 0,98 yang berarti usia

tidak berbeda diantara pasien yang hidup dan yang meninggal. Hasil ini sesuai

dengan penelitian Malinchoc et al. (2000) dimana dari hasil analisis univariat usia

bukan merupakan faktor risiko kematian pada pasien sirosis hati yang menjalani

TIPS. Selain itu, faktor-faktor yang lain seperti perdarahan, ensefalopati hepatik,

etiologi sirosis hati dan terapi propranolol bukan merupakan prediktor terjadinya

mortalitas pada penelitian ini (p > 0,05).

Setelah didapatkan faktor-faktor prediktor yang berperan terhadap

mortalitas, akan dilakukan analisis multivariat untuk variabel-variabel yang

bermakna tersebut. Analisis multivariat yang digunakan yaitu regresi logistik

ganda.

Tabel 8. Analisis Multivariat Faktor-faktor Prediktor yang Berperan Terhadap

Mortalitas

Variabel Nilai p
Child Pugh 0.588
Asites 0.304
- Mild 0.999
- Masif 0.999
Skor MELD 0.321

Berdasarkan analisis multivariat diperoleh kesimpulan bahwa tidak ada

variabel yang memiliki hubungan bermakna dengan mortalitas. Hasil ini berbeda

dengan penelitian Boursier et al. (2009) yang menggunakan regresi logistik

didapatkan faktor prediktor independen terhadap mortalitas adalah bilirubin,

ureum, albumin, natrium dan asites. Hasil penelitian Malinchoc et al. (2000)

didapatkan faktor risiko kematian pada pasien yang menjalani TIPS adalah adalah

41
peningkatan bilirubin, disfungsi renal, pemanjangan waktu protrombin dan

etiologi sirosis hati.

Perbedaan hasil penelitian ini dengan penelitian-penelitian sebelumnya

dapat disebabkan oleh beberapa hal. Pertama, jumlah sampel pada penelitian-

penelitian sebelumnya lebih besar dibandingkan penelitian ini dimana penelitian

Boursier et al. (2009) melibatkan 154 pasien sirosis hati dekompensata sedangkan

penelitian Malinchoc et al. (2000) melibatkan 231 pasien sehingga variasi subyek

penelitian lebih besar. Kedua, subyek penelitian ini sebagian besar adalah pasien

sirosis hati yang telah mendapatkan terapi farmakologi sehingga beberapa variabel

seperti asites dan ensefalopati hepatik dapat berubah dengan pemberian terapi

farmakologi. Ketiga, penelitian-penelitian sebelumnya umumnya dilakukan pada

penderita sirosis hati yang menjalani TIPS dan sebagian besar merupakan

penderita sirosis hati Child C. Pada penelitian ini, sebagian besar subyek (61,11%)

merupakan penderita sirosis hati Child B sehingga terdapat perbedaan

karakteristik subyek dengan penelitian sebelumnya.

Untuk mengetahui perubahan skor CP dalam 3 bulan, dilakukan uji

normalitas dan diperoleh kesimpulan bahwa data CP tidak berdistribusi normal (p

<0,05) sehingga asumsi normalitas tidak terpenuhi. Oleh karena itu untuk menguji

ada tidaknya perbedaan skor CP dalam 3 bulan tidak dapat menggunakan uji

anova. Untuk mengatasinya, digunakan uji alternatifnya yaitu uji Kruskal Wallis.

Tabel 9. Perubahan skor CP pada sirosis hati dalam 3 bulan

Bulan 0 Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3
Variabel Nilai p
Median Median Median Median
(min-maks) (min-maks) (min-maks) (min-maks)
9 9 8 9
Skor CP 0.717*
7 14 6 14 6 -15 5 - 14
*Uji Kruskal Walis; min : nilai minimum; maks : nilai maksimum

42
 Berdasarkan uji Kruskal Wallis diperoleh nilai p sebesar 0.717 sehingga

dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan skor CP dalam 3 bulan.

Penelitian Angermayr et al. (2003) didapatkan hasil titik potong skor CP

> 11 untuk pasien risiko tinggi untuk kesintasan 3 bulan atau kurang. Titik potong

skor CP > 11 menunjukkan sensitivitas 33% dan spesivisitas 94% pada pasien

yang menjalani TIPS.

Hasil perhitungan dengan kurva ROC untuk skor CP didapatkan titik

potong adalah 10,5. Dengan titik potong skor CP 10,5 dilakukan perhitungan

untuk mengetahui tabel 2x2 untuk menghitung sensitivitas, spesivisitas, nilai

prediksi positif dan nilai prediksi negatif, risiko relatif dan signifikansinya.

Tabel 10. Tabel 2x2 Risiko Relatif Skor CP

Mortalitas Risiko 95% IK
Variabel Nilai p
Meninggal Hidup Relatif
Skor CP 10,5 5 4
0.002* 15 2.01 - 111.97
Skor CP 10,5 1 26
*Uji Fisher; IK : interval konfidensi

Tabel 10 menunjukkan berdasarkan perhitungan dengan titik potong skor

CP 10,5 didapatkan risiko relatif 15 yang menunjukkan bahwa risiko pasien

dengan skor CP lebih dari atau sama dengan 10,5 akan berisiko meninggal 15 kali

dibanding pasien dengan skor CP kurang dari 10,5. Hasil uji Fisher diperoleh nilai

p sebesar 0.002 sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang

bermakna antara skor CP dengan mortalitas dengan 95% IK 2,01 sampai 111,97.

Berdasarkan tabel 2x2 pada tabel 10, maka dapat dihitung sensitivitas

55,56%, spesivisitas 96,30%, nilai prediksi positif 83,33% dan nilai prediksi

negatif 86,67%. Sensitivitas 55,56% menunjukkan bahwa proporsi pasien yang

hasil pemeriksaan penyakit sirosis hati menunjukkan hasil positif adalah 55,56%.

43
Spesivisitas 96,30% menunjukkan proporsi orang tanpa penyakit bila dilakukan

pemeriksaan penyakit sirosis hati akan menunjukkan hasil negatif adalah 96,30%.

Nilai prediksi positif menujukkan probabilitas penyakit pada seorang pasien

dengan hasil pemeriksaan penyakit yang positif (abnormal) adalah 83,33%.

Sedangkan nilai prediksi negatif menunjukkan probablilitas subyek tidak

menderita sirosis hati bila hasil pemeriksaan penyakitnya adalah negatif (normal)

adalah 86,67%.

Hasil penelitian Kamath et al. (2001) tentang mortalitas dalam 3 bulan

pada pasien sirosis hati CTP kelas A adalah 4%, kelas B adalah 14% dan kelas C

adalah 51%. Statistik-c yang berhubungan dengan skor CP dalam memprediksi

kesintasan 3 bulan adalah 0,84 (95% interval konfidensi (IK) 0,78-0,90).

Gambar 9. Kurva Kaplan Meier berdasarkan skor CP yang dibagi menjadi 2

kelompok, yaitu skor CP < 10,5 (garis biru) dan 10,5 (garis hijau)

Berdasarkan kurva Kaplan Meier diatas didapatkan HR untuk skor CP

adalah 2,07 (95% IK 0,97-4,41) yang berarti bahwa pada pasien sirosis hati

44
dekompensata dengan skor CP 10,5 mempunyai risiko mortalitas dalam 3 bulan

2,07 kali per unit waktu dibandingkan pasien sirosis hati dekompensata dengan

skor CP < 10,5. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian

Papatheodoridis et al. (2005) dimana untuk skor CP didapatkan HR 1,38 (95% IK

1,14-1,68) dengan statistik-c 0,77.

Untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan skor MELD pada sirosis

hati dalam 3 bulan dilakukan uji Shapiro Wilk dan diperoleh kesimpulan bahwa

data MELD bulan 0, bulan 1, bulan 2, dan bulan 3 tidak berdistribusi normal (nilai

p < 0.05).

Tabel 11. Perubahan Skor MELD pada Sirosis Hati dalam 3 Bulan
Bulan 0 Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3
Variabel Median Median Median Median Nilai p
(min-maks) (min-maks) (min-maks) (min-maks)
14 13 13 13
Skor MELD 0.809*
6 - 34 7 - 36 6 25 7 - 26
* : Uji Kruskal Wallis

Berdasarkan uji Kruskal Wallis diperoleh nilai p sebesar 0.809 sehingga

dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan skor MELD dalam 3 bulan.

Selanjutnya akan dilihat besar risiko relatif skor MELD dengan

menggunakan uji Chi Square atau uji Fisher jika asumsi tidak terpenuhi. Data

yang akan digunakan yaitu data skor MELD bulan 0 karena berdasarkan uji

Kruskal Wallis tidak ada perbedaan skor MELD dalam 3 bulan.

Menurut referensi, skor MELD yang dianggap sebagai titik potong

pasien risiko tinggi untuk median kesintasan 3 bulan atau kurang pada awalnya

adalah 18 tapi hasil penelitian Angermayr et al. (2003) menunjukkan hanya 19%

pasien dengan skor MELD > 18 yang meninggal dalam 3 bulan setelah

dilakukannya TIPS. Pada penelitian Angermayr et al. (2003) didapatkan titik

45
potong skor MELD lebih rendah (> 14) yang akan meningkatkan sensitivitas skor

MELD dari 19% menjadi 34%.

Pada penelitian ini, dari hasil perhitungan dengan kurva ROC diperoleh

titik potong skor MELD adalah 15,5. Dari hasil perhitungan titik potong tersebut

akan dibuat tabel 2x2 untuk menghitung sensitivitas, spesivisitas, nilai prediksi

positif, nilai prediksi negatif, risiko relatif dan signifikansinya.

Tabel 12. Tabel 2x2 Risiko Relatif Skor MELD

Variabel Mortalitas Nilai p Risiko 95% IK
Meninggal Hidup Relatif
Skor MELD 15,5 4 9 0.16* 3.54 0.75 -
Skor MELD 2 21 16.76
15,5
*Uji Fisher; IK : interval konfidensi
Hasil tabel 2x2 dengan menggunakan titik potong 15,5 untuk skor MELD

berdasarkan kurva ROC didapatkan risiko relatif adalah 3,54. Hal ini berarti

pasien dengan skor MELD 15,5 mempunyai risiko mortalitas 3,54 kali

dibandingkan subyek dengan skor MELD <15,5.Tapi hasil ini secara statistik

tidak bermakna dimana didapatkan nilai p 0,16 dan 95% IK 0.75 - 16.76.

Berdasarkan tabel 2x2 pada tabel 12, maka dapat dihitung sensitivitas

30,79%, spesivisitas 91,30%, nilai prediksi positif 66,67% dan nilai prediksi

negatif 70%. Sensitivitas 30,79% menunjukkan bahwa proporsi pasien yang hasil

pemeriksaan penyakit sirosis hati menunjukkan hasil positif adalah 30,79%.

Spesivisitas 91,30% menunjukkan proporsi orang tanpa penyakit bila dilakukan

pemeriksaan penyakit sirosis hati akan menunjukkan hasil negatif adalah 91,30%.

Nilai prediksi positif menujukkan probabilitas penyakit pada seorang pasien

degan hasil pemeriksaan penyakit yang positif (abnormal) adalah 66,67%.

Sedangkan nilai prediksi negatif menunjukkan probablilitas subyek tidak

46
menderita sirosis hati bila hasil pemeriksaan penyakitnya adalah negatif (normal)

adalah 70%.

Hasil penelitian Jiang et al. (2010) menunjukkan kesintasan 1 tahun

pasien sirosis hati dapat dibedakan antara kombinasi skor MELD 21 dengan

kolesterol 2,8 mmoL/L untuk pasien yang meninggal. Hasil penelitian Boursier

et al. (2009) yang membandingkan skor CP, MELD dan MELD-Na untuk

memprediksi mortalitas 6 bulan, dengan menggunakan indeks Youden yang

paling tinggi didapatkan titik potong prediksi mortalitas 6 bulan yang paling baik

adalah 10 untuk skor CP, 16,8 untuk skor MELD dan 18,4 umtuk skor MELD-Na.

Dengan menggunakan titik-titik potong tersebut, akurasi ketiga skor prognostik

tersebut secara statistik tidak berbeda signifikan.

Penelitian Kamath et al. (2001) menunjukkan statistik-c dalam

memprediksi kesintasan 3 bulan dengan skor MELD adalah 0,87 (95% IK 0,82-

0,92) dengan median skor MELD 9 pada pasien yang dirawat. Pada penelitian

Malinchoc et al., 2000 didapatkan RR > 1,8 mempunyai median kesintasan 3

bulan atau kurang pada pasien yang menjalani TIPS elektif.

Hasil penelitian ini menunjukkan titik potong skor MELD yang lebih

rendah dibandingkan penelitian Jiang et al. (2010) dan Boursier et al. (2009) serta

lebih tinggi dibandingkan penelitian Kamath et al. (2000). Perbedaan ini

disebabkan karena penelitian ini menggunakan titik potong berdasarkan kurva

ROC sehingga titik potong peneltian ini berdasarkan data subyek pada penelitian

ini.

47
Gambar 10. Kurva Kaplan Meier Berdasarkan Skor MELD yang dibagi menjadi 2
kelompok, yaitu skor CP < 15,5 (garis biru) dan 15,5 (garis hijau)

Hazard ratio untuk skor MELD didapatkan 0,47 (95% IK 0,18-1,20)

Hasil ini berbeda dengan hasil penelitian Papatheodoridis et al. (2005) dimana

didapatkan HR 1,10 (95% IK 0,6-1,15) dengan statistik-c 0,81. Hasil penelitian ini

juga berbeda dengan penelitian Boursier et al, 2009 dimana perkiraan kematian

dengan follow up 6 bulan menggunakan skor CP, MELD dan MELD-Na tidak

berbeda secara statistik.

Perbedaan hasil penelitian ini dengan penelitian-penelitian sebelumya

dapat disebabkan dapat berubahnya komponen skor MELD seperti kreatinin dan

bilirubin dengan pemberian terapi (misalnya diuretik) sehingga mempengaruhi

prognosis (Boursier et al., 2009). Skor MELD sendiri tidak dapat menggambarkan

severitas penyakit hati secara keseluruhan pada sirosis dekompensata terutama

pada komplikasi hipertensi portal karena tidak terdapat komponen parameter yang

berhubungan dengan hipertensi portal (Reuben, 2002).

48
 Pada beberapa penelitian dengan populasi yang berbeda yaitu pada yang

menjalani TIPS, transplantasi maupun pada populasi sirosis secara keseluruhan

menunjukkan akurasi skor CP tidak selalu inferior dibandingkan skor MELD.

Pada beberapa penelitian, kedua skor tersebut menunjukkan hasil yang sama

bahkan skor CP dapat lebih superior dibandingkan skor MELD (Durand&Valla,

2005). Pada penelitian ini skor CP 10,5 mempunyai risiko relatif 15 (p 0,002)

dan hazard ratio 2,07 dalam memprediksi mortalitas 3 bulan penderita sirosis hati

dekompensata.

Penelitian ini mempunyai beberapa keterbatasan diantaranya terdapat

faktor-faktor yang menjadi perancu yang tidak dapat dikendalikan ras/genetik dan

terapi selain propranolol.

49
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Hasil penelitian ini skor CP 10,5 meningkatkan risiko mortalitas dalam

3 bulan pada pasien sirosis hati dekompensata dengan risiko relatif 15 (p 0.002)

dan hazard ratio 2,07. Risiko relatif skor MELD 3,54 (p > 0,05) dan hazard ratio

0,47. Dari hasil analisis multivariat tidak terdapat faktor prediktor yang dominan

terhadap terjadinya mortalitas.

B. Saran

Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk meneliti faktor yang dapat

mempengaruhi hasil seperti ras/genetik dan terapi selain propranolol.

50
 DAFTAR PUSTAKA

Adenan, H., Wandono, S.H., Nurdjanah, S., dan Pratignyo, D. 1995. Faktor-faktor
pencetus ensefalopati hepatik pada penderita sirosis hati di SMF Penyakit
Dalam RSUP DR. Sardjito, Yogyakarta (1 Januari 1990-31 Desember
1994). Dalam: H.A.M. Akil, A.R. Amirudin, H. Tahir, E.S. Tehupeiory, &
K. Saleh (eds.). Buku Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Nasional VIII
PPHI dan Kongres Nasional VII PGI dan PEGI: 493-499.
Alsibae, M,R., dan Cappel, M.S. 2010. Systemic review: Accuracy of MELD
scores in predicting mortality in decompensated cirrhosis from variceal
bleeding, hepatorenal syndrome, alcoholic hepatitis, or acute liver failure
as well as mortality after non-transplant surgery or TIPS. Digestive
Disease and Sciences, Vol 56, no 4: 977-987.
Angeli P, Wong F, Watson H, Gines P, Castelpoggi CHF, Ferraz ML,Bain VG, et
al. 2006. Hyponatremia in cirrhosis: results of a patient population survery.
Hepatology;4:1535-1542.
Angermayr, B., Cejna, M., Karnel, F., dan M. Gshwantler. 2003. Child-Pugh
versus MELD score in predicting survival in patients undergoing
transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Gut ; 52 : 879-885
Blei, A.T., dan J. Cordoba. 2001. Practice Guidelines : Hepatic Encephalopathy.
The American Journal of Gastroenterology. Vol 96 No. 7
Bosch J, Abraldes J. G dan R. Groszmann.2003. Current management of portal
hypertension. J Hepatol ; 38:S54S68.
Botta, F., Giannini, E., Romagnoli, P. dan A. Fasoli. 2003. MELD scoring system
is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is
correlated with residual liver funtion : a European study. Gut ; 52 : 134-
139
Boursier, J., Cesbron, E., Tropet, A., dan C. Pilette. 2009. Comparison and
Improvement of MELD and Child-Pugh Score Accuracies for the
Prediction of 6-month Mortaity in Cirrhotic Patients. J Clin
Gastroenterol;43:580585
Budihusodo, U. 2009. Karsinoma Hati dalam: Aru, W.S., Bambang, S., Idrus, A.,
Marcellus, S., Siti, S. (Eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat
Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, hal 685-686
Cardenas A., dan P. Gines. 2005. Management of complications of cirrhosis in
patientsawaiting liver transplantation. Journal of Hepatology 42: S124
S133
Cholongitas, E., Papatheodoridis M., Vangeli, M. 2005. Systematic review : the
model for end-stage liver disease should it replace Child Pughs
classification for assesing prognosis in cirrhosis? Alinment Pharmacol
Ther ; 22 : 1079-1089
Cox, D. H. 2006.Chronic Liver Disease and Cirrhosis Deaths in California, 2004
DAmico, G.; Garcia- Tsao, G. & Pagliaro, L. 2006. Natural history and
prognosticindicators of survival in cirrhosis: A systematic review of 118
studies. Journal ofHepatology. Vol. 44, No. 1, (Jan), pp. 217-31
Dancygier, H. 2010. Liver Cirrhosis in Clinical Hepatology. Principles and
Practice of Hepatobiliary Diaseases Volume 2

51
De Franchis, R. 2004. Incidental esophageal varices. Gastroenterology;126:1860
1867
Doubatty, A.C. 2009. Perbandingan Validitas Skor Mayo End Stage Liver Disease
dan Skor Child Pugh dalam Memprediksi Ketahanan Hidup 12 Minggu
Pada Pasien Sirosis Hepatis. Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro
Dunn, W., Jamil, L. H., Brown, L. S., dan R. H. Wiesner. 2005. MELD
Accurately Predicts Mortality in Patients WithAlcoholic Hepatitis.
HepatologyVol. 41, No. 2; pp. 353-358
Durand, F. dan D. Valla. 2005. Assesment of the prognosis of cirrhosis : Child
Pugh vs MELD. J. Hepatol 42 : Suppl (1) : 100-7
Friedman, L.S., 2015. Liver, Biliary Tract & Pancreas Disorders dalam papakakis,
M. A, McPhee, A. J. (eds) Current Medical Diagnosis & Treatment Fifty-
Fourth Edotion. Mc Graw Hill. p 686-687
Hiedelbaugh, J. J., dan M. Sherbondy. 2006. Cirrhosis and Chronic Liver Failure :
Part. II. Complication and Treatment. Am Fam Physician;74:767-76,
Hoteit, M. A., Ghazale, A. H., dan A. J., Bain. 2008. Model for end-stage liver
disease score versus Child score in predicting the outcome of surgical
procedures in patients with cirrhosis. World J. Gastroenterol ; 14 (11) :
1774-1480
Jiang, M., Liu, F., Xiong, W.J., Zhong, L., dan Y.B. Liu. 2010. Comined MELD
and blood lipid level in evaluating the prognosis of decompensated
cirrhosis. World J Gastroenterol; 16(11): 1397-1401
Kamath, P.S., Wiesner, R. H., Malinchoc, M., Kremers, W., dan T.M. Therneau.
2001. A Model to Predict Survival in Patients With End-Stage Liver
Disease. Hepatology; 33 : 464-470
Kusumobroto, H. O. 2007, Sirosis Hati dalam Sulaiman, H. A., Akbar, H. N.,
Lesmana, L. A., Noer, M. S.,: Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati, Edisi
pertama, Jaya abadi, Jakarta, hal. 335-45.
Malinchoc, M, Kamath, P.S., Gordon, F.D. dan C.J. Peine. 2000. A Model to
Predict Poor Survival in Patients Undergoing Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunts. Hepatology Vol 31 No. 4
Mndez-Snchez, N.; Almeda-Valds, P. & Uribe, M. 2005. Alcoholic liver
disease. Anupdate. Annals of Hepatology, Vol. 4, No. 1, (Jan-Mar), pp.
32-42
Meng, F., Yin, X., Ma, X., Guo, X., Bojin dan H. Li. 2013. Assesment pf the
value of serum cholinesterase as a liver function test for cirrhotic
patients. Biomedical Reports : 265-268
Nurdjanah, S. 2009. Sirosis hati dalam: Aru, W.S., Bambang, S., Idrus, A.,
Marcellus, S., Siti, S. (Eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat
Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, hal 668-673.
Papatheodoridis, G. Cholongitas, E., dan E. Dimitriadou. 2005. MELD vs Child-
Pugh and creatinine-modified Child-Pugh score forpredicting survival in
patients with decompensated cirrhosis. World J
Gastroenterol;11(20):3099-3104
Rendon, A.R., Gonzalez J.A, Compean, D.C., et al. 2008. Model for end stage of
liver disease is better than the Child-Pugh score for predicting in-hospital

52
 mortality related to esophageal variceal bleeding. Annals of Hepatology :
7 (3) 230-234
Reuben A. 2002. Child comes of age. Hepatology; 35: 244-245
Rockey, D., C., dan S., C., Friedman. Hepatic Fibrosis and Cirrhosis : 87-103
Runyon, B. A., 2013. Management of Adult Patients with Ascites Due to
Cirrhosis : Update 2012 AASLD Practice Guideline. Hepatology : 1-27
Said A, Williams J, Holden J, et al. 2004. Model for end stage liverdisease score
predicts mortality across a broad spectrum ofliver disease. J Hepatol. ;
40:897903
Samada, M., dan J. C. Hernandez. 2012. Prognostic Factors for Survivalin
Patients with Liver Cirrhosisdalam Abdeldayem, H., (Ed) Liver
Transplation-Basic Issues :125-138
Sanchez, W. dan J. A. Talwalkar. 2005. Liver Cirrhosis. The American College of
Gastroenterology : 1-5
Sastroasmoro, S., dan S. Ismael. 2008. Uji Diagnostik dalam Dasar-dasar
Metodologi Penelitian Klinis. Sagung Seto.
Schomerus, H danW. Hamster. 1998. Neuropsychological aspects of
portalsystemicencephalopathy. Metab Brain Dis ; 13: 36177.
Sebastiani, G., 2009. Non-invasive assessment of liver fibrosis in chronic liver
disease: Implementation in clinical practice and decisional algorithms.
World J Gastroenterol, 15(18): 2190-2203.
Setiawan, P. B. dan H. Kusumobroto. Sindrom Hepatorenal. dalam: Aru, W.S.,
Bambang, S., Idrus, A., Marcellus, S., Siti, S. (Eds) Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, hal 681-683
Soemadji, D. W. 2009. Hipoglikemia Iatrogenik dalam: Aru, W.S., Bambang, S.,
Idrus, A., Marcellus, S., Siti, S. (Eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, hal1900-1901
Yu, I.I., dan L. Abola. 2006. Predicting Prognosis Among Cirrhotic Patients :
Child-Pugh Versus APACHE III Versus MELD Scoring Systems. Phil J
Gastroenterol; 2: 19-24.

53
 LAMPIRAN 1

Penjelasan kepada subyek penelitian

PREDIKTOR PROGNOSIS JANGKA PENDEK

PENDERITA SIROSIS HATI DEKOMPENSATA
Menggunakan Skor Child Pugh
dan Skor Model of End Stage Liver Disease

(untuk dibaca, dimengerti dan ditanda tangani oleh penderita yang bersedia ikut
dalam penelitian)

Kami berharap kesediaan bapak/ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian

yang bertujuan mengetahui peran skor Child Pugh dan skor Model of End Stage
Liver Disease (MELD) sebagai prediktor prognosis jangka pendek penderita
sirosis hati dekompensata di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

Skor Child Pugh merupakan skor yang digunakan secara luas untuk
mengetahui prognosis pasien sirosis hati, dibagi menjadi 3 tingkat sesuai dengan
kriteria West Haven. Skor MELD merupakan skor yang relatif baru untuk
memprediksi prognosis pasien sirosis hati, hasilnya berupa angka berdasarkan
hasil perhitungan komponen dengan komputer.

Sirosis hati dekompensata merupakan perjalanan penyakit hati kronik yang

ditandai dengan adanya cairan abnormal di rongga perut dengan atau tanpa
perdarahan saluran cerna, penurunan kesadaran karena penyakit hati.

Tim peneliti mengajak bapak/ibu/saudara untuk ikut serta dalam penelitian

ini. Penelitian ini membutuhkan kurang lebih 31 subyek penelitian, dengan jangka
waktu keikutsertaan masing-masing subjek untuk diperiksa sekitar 1 jam, yang
terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan tanda vital, pemeriksaan darah dan
ultrasonografi (USG) perut.

54
A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila
Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan
diri/berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun.
B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan, dan
satu untuk untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah:
1. Anda harus menjawab pertanyaan-pertanyaan tentang data identitas pribadi,
riwayat penyakit yang saat ini sedang anda alami, penyakit lain yang saat ini
juga sedang diderita atau yang berhubungan dengan penyakit anda, obat-
obatan yang sedang atau pernah dikonsumsi serta riwayat penyakit keluarga.
2. Anda akan menjalani pemeriksaan fisik, tanda vital, pengukuran tinggi badan,
berat badan, lingkar perut.
3. Peneliti akan melihat data laboratorium (kadar trombosit, albumin, PPT,
kontrol PPT, INR, bilirubin, kreatinin, HbsAg, anti HCV total) dan
ultrasonografi (USG) perut yang Bapak/Ibu/Saudara/i bawa (untuk pasien
yang berobat jalan di poliklinik) atau yang dilakukan di bangsal (untuk pasien
yang dirawat inap).
C. Kewajiban subyek penelitian
Sebagai subyek penelitian, Bapak/Ibu/Saudara/i berkewajiban mengikuti aturan
atau petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas,
Bapak/Ibu/Saudara/i bisa bertanya lebih lanjut kepada peneliti.
D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya
Penelitian ini membutuhkan data pemeriksaan penunjang yaitu data laboratorium
(kadar trombosit, albumin, PPT, kontrol PPT, INR, bilirubin, kreatinin, HbsAg,
anti HCV total) dan ultrasonografi (USG) perut. Bapak/Ibu/Saudara/i berobat
jalan maupun rawat inap, pemeriksaan laboratorium dilakukan di laboratorium
Patologi Klinik RSUP Dr. Sardjito.Pemeriksaan laboratorium akan dilakukan
dengan pengambilan sampel darah vena sebanyak 10 cc. Risiko dari pengambilan
sampel darah vena adalah perdarahan, memar dan rasa nyeri. Bila terjadi efek
samping berupa perdarahan, maka dapat dilakukan penekanan dengan kassa steril

55
sampai perdarahan berhenti. Bila terjadi efek samping memar di lokasi
pengambilan sampel, dapat dilakukan kompres dengan air dingin atau dioleskan
salep heparin. Sedangkan bila terjadi rasa nyeri di lokasi tusukan pengambilan
sampel darah, maka akan dilakukan evaluasi sesuai dengan Visual Analogue Scale
(VAS). Bila dibutuhkan diberikan analgetik sesuai dengan VAS. Sedangkan
pelaksanaan ultrasonografi (USG) perut dapat dilakukan oleh subbagian
Gastroenterohepatologi di ruang tindakan di depan bangsal Dahlia 3, di bagian
Radiologi RSUP Dr. Sardjito maupun hasil USG dari rumah sakit lain.
E. Manfaat
Keuntungan langsung yang Bapak/Ibu dapatkan adalah anda mendapatkan
penjelasan tentang hasil laboratorium dan ultrasonografi abdomen yang dilakukan
serta perhitungan skor Child Pugh dan skor MELD untuk memberikan gambaran
prognosis perjalanan penyakit Bapak/Ibu. Peneliti tidak memberikan souvenir
atau imbalan apapun kepada Bapak/Ibu.
F. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan
dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan
dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.
G. Pembiayaan
Pemeriksaan laboratorium (kadar trombosit, albumin, PPT, kontrol PPT, INR,
bilirubin, kreatinin, HbsAg, anti HCV total) dan ultrasonografi (USG) perut
merupakan pemeriksaan rutin pada penderita sirosis hati. Bila ada kekurangan
data pemeriksaan penunjang sedangkan data tersebut dibutuhkan untuk data
penelitian maka biaya pemeriksaannya akan ditanggung oleh peneliti.
H. Informasi Tambahan
Apabila Bapak/Ibu/Saudara/i menyetujui untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
maka dimohon kesediaannya untuk menandatangani informed consent.
Bapak/Ibu/Saudara/i diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum
jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu membutuhkan
penjelasan lebih lanjut, Bapak/ ibu/ saudara dapat menghubungi dr. Tiara
Paramita Poernomo pada no. HP 08122678262 di Bagian Penyakit Dalam RSUP
Dr. Sardjito. Bapak/ ibu/ saudara juga dapat menanyakan tentang penelitian

56
kepada Komite Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran
UGM (Telp. 9017225 dari lingkungan UGM) atau 0274-7134955 dari luar, atau
email: tiara_paramita83@yahoo.com)

Hormat saya,

dr. Tiara Paramita Poernomo

57
 LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Nomor telpon :
Pekerjaan :
1. Saya telah mendengar penjelasan dan mengerti mengenai manfaat
penelitian : Prediktor Prognosis Jangka Pendek Penderita Sirosis Hati
Dekompensata (Menggunakan Skor Child Pugh dan Skor Model of End
Stage Liver Disease).
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun, dengan sukarela saya menyatakan bersedia
ikut serta dalam peneltian ini
3. Saya tidak berkeberatan apabila hasil penelitian ini di publikasikan untuk
kepentingan IPTEDOK
4. Bila saya merasa dirugikan dalam hal kesehatan saya atau apapun, maka
saya dapat keluar dari penelitian ini tanpa ikatan apapun

Demikian surat pertanyaan ini saya buat, tanpa paksaan atau tekanan dari
siapapun.
Yogyakarta, Juli 2014
Yang memberi penjelasan Yang menyetujui

Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

58
 LAMPIRAN 3

Nomor penelitian :
Initial subjek :

CASE REPORT FORM

PREDIKTOR PROGNOSIS JANGKA PENDEK

PENDERITA SIROSIS HATI DEKOMPENSATA
Menggunakan Skor Child Pugh
dan Skor Model of End Stage Liver Disease

CONFIDENTIAL

Peneliti : dr. Tiara Paramita Poernomo

Pembimbing : dr. Neneng Ratnasari, SpPD-KGEH
dr. Putut Bayupurnama, SpPD-KGEH
Nama institusi : Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UGM/RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta

59
 Nomor penelitian :
Initial subjek :

INFORMASI PASIEN
Ya Tidak
1. Apakah subjek telah diberikan penjelasan tentang
penelitian ini ?
2. Apakah subjek telah menandatangani inform
consent

INFORM CONSENT
Tanggal tanda tangan inform consent :

Paraf peneliti Tanggal

60
A. IDENTITAS
Nomor urut : No CM :
Nama : Jenis kelamin :
Umur : No telepon :
Alamat :

B. EPIDEMIOLOGI
Tahun terdiagnosis 1 : Asites :
Rawat inap ke : Ensefalopati
Tindakan/ligasi ke : Alkohol :
Etiologi : Hematemesis :
melena

C. LABORATORIUM
Bulan Ke- Bulan Ke-
0 1 2 3 0 1 2 3
Hemoglobin PPT
MCV Kontrol PPT
MCHC APTT
Lekosit Kontrol APTT
Netrofil INR
Limfosit HbsAg
Monosit Anti HCV total
Eosinofil Natrium
Basofil Kalium
Trombosit Klorida
Total protein BUN
Albumin Creatinin
Bilirubin total GDS
Bilirubin direk
SGOT
SGPT

61
 D. USG ABDOMEN
Deskripsi
Hati Ukuran:
Echo:
Nodul:
Lien Ukuran: ..cm
Pancreas
Asites
Kesimpulan

Skor Bulan ke
0 1 2 3
Child Pugh
MELD

E. DIAGNOSIS

F. TERAPI

Terapi Saat Dirawat Terapi Rutin yang Diminum

(pada pasien rawat inap)

62
 MEDICAL AND HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE (MHREC)
FACULTY OF MEDICINE GADJAH MADA UNIVERSITY
- DR. SARDJITO GENERAL HOSPITAL
ETHICS COMMITTEE APPROVAL
Ref : KE/FW /31b EC

Title of the Research Protocol Peran Skor Child Pugh dan Skor Model of End Stage Liver
Disease sebagai Prediktor Prognosis Jangka Pendek pada
Penderita Sir'osis Hati Dekompensata

Documents Approved 1. Study Protocol versi022014

2. Information for Subjects versi 02 2QI4
3. Informed consent form versi 022014

Principle Investigator Tiara Paramita Poernomo

Name of supervisor 1. dr. Neneng Ratnasari, Sp.PD-KGEH,

2. dr. Putut Bayupurnama, Sp.PD-KGEH
Date of Approval 12 DEc 2014
(Valid for one year beginning from the date of approvai)
Institution(s)/place(s) of RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
research

The Medical and Health Research Ethics Committee (MHREC) states that the above protocol meets
the ethical principle outlined in the Declaration of Helsinki 2008 and therefore can be carried out.

The Medical and Health Research Ethics Committee (MHREC) has the right to monitor the research
activities at any time.

The investigator(s) is/are obliged to submit:

n Progress report as a continuing review : Annu4lly
o Report of any serious adverse events (SAE)
dpinal report upon the completion of the study

Prof. dr. Ngatidjan, M.Sc., Sp.FK(K) , sp.MK

Chairman

Attachments:
o Continuing review submission form (AF 4.3.01-014.2013-03)
o Serious adverse events (SAE) report form (AF 6.1.Q1- 019.2013-03)

Recogniryd by Forumfor Ethical Review Committees in Asia and the Western Pqictfic (FERCAP)
l'il'Dec;'14