Anda di halaman 1dari 74

PREDIKTOR PROGNOSIS JANGKA PENDEK PENDERITA SIROSIS HATI DEKOMPENSATA Menggunakan Skor Child Pugh dan Skor Model of End Stage Liver Disease

Tesis Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian dari Persyaratan MendapatkanGelar Keahlian di Bidang Ilmu Penyakit Dalam

MendapatkanGelar Keahlian di Bidang Ilmu Penyakit Dalam Diajukan Oleh: Tiara Paramita Poernomo 10/375432/PKU/15016

Diajukan Oleh:

Tiara Paramita Poernomo

10/375432/PKU/15016

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU PENYAKIT DALAM BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

2015

I

PERITYATAAN

Dengan ini saya menyatakan baltwa dalarn tesis ini tidak terdapat karya yang

pernah diajukan untuk mempcroleh gelar kesarjanaan di suatu Pergunran Tinggi, dan

sepanjang pengetahuan penulis juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernalr

ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kectrali yang s@:ra tertulis dircu dalact

naskah ini dan disebr*kan dalam daftarpustaka.

ifi

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan YME atas limpahan rahmat dan karuniaNya sehingga penulisan tesis dengan judul “Prediktor Prognosis Jangka Pendek Penderita Sirosis Hati Dekompensata (Menggunakan Skor Child Pugh dan Skor Model of End Stage Liver Disease”dapat terlaksana dan diselesaikan pada waktunya.Penyusunan tesis ini merupakan salah satu syarat mencapai gelar keahlian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Dengan selesainya penyusunan tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar - besarnya kepada yang terhormat :

1. dr. Heru Prasanto, SpPD selaku Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito/Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

2. dr. Luthfan Budi Purnomo, SpPD-KEMD selalu Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito/Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

3. dr.Neneng Ratnasari, SpPD-KGEH sebagai Pembimbing Materi yang telah memberikan pengarahan dan saran dalam penyusunan tesis ini.

4. dr. Putut Bayupurnama SpPD-KGEH sebagai Pembimbing Metodologi, yang telah memberikan bimbingan dalam penyusunan tesis ini.

5. Seluruh staf pengajar beserta staf akademik Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr.Sardjito/Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

6. Direktur RSUP Dr. Sardjito beserta seluruh staf RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

7. Kepala Instalasi Rawat Inap I dan Kepala Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

8. Segenap residen Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

9. Pasien-pasien sekaligus „guru‟ kami yang bersedia berpartisipasi dalam

penelitian ini. Ucapan terima kasih penulis persembahkan juga untuk suami tercinta (Bungsu Setyadi, S.T., M.M.), ananda tercinta Radya Adelard Mirza, orang tua yang kami hormati ibunda (Any Herawati, BA), ayahanda (dr. Bambang Poernomo, Sp.PD (alm)), ayahanda dan ibu mertua (H. Widiyono dan Hj. Sawiti (almh)), dan segenap keluarga yang telah banyak mendukung. Tesis ini tak lepas dari beberapa kekurangan, jauh dari kesempurnaan dan diharapkan dapat mendorong penelitian lebih lanjut.

Yogyakarta, Februari 2015 Penyusun

Tiara Paramita Poernomo

iv

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

 

i

LEMBAR PERSETUJUAN

ii

LEMBAR PERNYATAAN

iii

KATA PENGANTAR

iv

DAFTAR ISI

v

DAFTAR TABEL

vii

…………………

……………………

……

viii

DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN

 

ix

DAFTAR SINGKATAN

x

INTISARI

xi

ABSTRACT

xii

BAB I.

PENDAHULUAN……………………………………………………

1

A. Latar belakang penelitian………

……

1

B. Permasalahan penelitian

3

C. Pertanyaan penelitian

4

D. Tujuan penelitian

4

E. Manfaat penelitian

4

F. Keaslian penelitian

4

BAB II.

TINJAUAN PUSTAKA

6

A. Sirosis Hati

6

1. Definisi sirosis hati

6

2. Epidemiologi sirosis hati

7

3. Etiologi sirosis hati

8

4. Patogenesis sirosis hati

8

5. Gejala dan tanda klinis sirosis hati

10

6. Diagnosis sirosis hati ……………………

………

11

7. Komplikasi sirosis hati…………

12

8. Penatalaksanaan sirosis hati …………

………

14

9. Prognosis

18

B. Skor Child Pugh…………………………

18

C. Skor Model for End Stage Liver Disease (MELD)

19

D. Skor Child Pugh dan Skor MELD Sebagai Prediktor Mortalitas Pada Sirosis Hati…………………

21

E. Kerangka teori.……………………………………

23

F. Kerangka konsep skor CP

24

Kerangka konsep skor MELD…………………………………

24

G. Hipotesis

……………

24

BAB III.

METODE PENELITIAN

25

A. Rancangan penelitian

25

B. Waktu dan tempat penelitian

25

v

 

C. Populasi penelitian

25

D. Subyek penelitian

26

E. Identifikasi variabel

26

F. Besar sampel

27

G. Protokol penelitian

29

H. Definisi operasional

31

I. Pengukuran

33

J. Analisis statistik

34

K. Pertimbangan etik

35

BAB IV.

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

…………

36

BAB V.

KESIMPULAN DAN SARAN

50

Daftar Pustaka …………………………………………………

…………

51

Lampiran 1

54

Lampiran 2

58

Lampiran 3

59

vi

DAFTAR TABEL

Tabel 1.

Keaslian Penelitian

…………………

5

Tabel 2.

Klasifikasi CP

18

Tabel 3.

Perbandingan Skor CP dan Skor MELD

22

Tabel 4.

Definisi Operasional

31

Tabel 5.

Data Karakteristik Subyek Penelitian

36

Tabel 6.

Karakteristik Subyek Penelitian yang Meninggal

38

Tabel 7.

Analisis Bivariat Faktor-faktor yang Berperan terhadap Mortalitas.

40

Tabel 8.

Analisis Multivariat Faktor-faktor yang Berperan terhadap

Mortalitas…………………………………………………………

41

Tabel 9.

Perubahan skor CP pada Sirosis Hati dalam 3 Bulan

42

Tabel 10.

Tabel 2x2 Risiko Relatif Skor CP

43

Tabel 11.

Perubahan Skor MELD bulan

pada

Sirosis

Hati

dalam

3

45

Tabel 12.

Tabel

2x2

Risiko

Relatif

Skor

MELD

46

vii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.

Sel Liver dan Sinusoid Liver Pada Liver Normal dan Yang

……

…………………

Mengalami Injuri………………………

9

Gambar 2.

Aktivitas Sel Stellate

10

Gambar 3.

Perkiraan Kesintasan 3 Bulan Sebagai Fungsi Skor MELD

20

Gambar 4.

Kerangka Teori

23

Gambar 5.

Kerangka Konsep Skor CP

24

Gambar 6.

Kerangka Konsep Skor MELD………………………………………

24

Gambar 6.

Rancangan Penelitian

25

Gambar 7.

Alur Penatalaksanaan Penelitian

30

Gambar 9.

Kurva Kaplan Meier Berdasarkan Skor CP ……

44

Gambar 10.

Kurva Kaplan Meier Berdasarkan Skor MELD……………………

48

viii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1.

Penjelasan kepada subyek penelitian.

……

54

Lampiran 2.

Surat pernyataan persetujuan

58

Lampiran 3.

Case report form

59

ix

DAFTAR SINGKATAN

AUROC

Area under receiver-operating characteristic

CP

Child Pugh

CTP

Child-Turcotte Pugh

DM

Diabetes mellitus

HR

Hazard ratio

INR

International Normalized Ratio

KHS

Karsinoma hepatoseluler

MELD

Model of End Stage Liver Disease

MELD-Na

Model of End Stage Liver Disease Natrium

MEGX

Monoethylglycinexylidide

PBS

Peritonitis Bakterial Spontan

PMN

Polimorfonuklear

PPT

Prothrombin partial time

RR

Risiko relatif

ROC

Receiver Operating Characteristics

RSUP

Rumah sakit umum pusat

Statistik-c

Concordance statistic

TIPS

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts

UHA-A

Uji hubung angka-A

USG

Ultrasonografi

VHB

Virus Hepatitis B

VHC

Virus Hepatitis C

x

PREDIKTOR PROGNOSIS JANGKA PENDEK PENDERITA SIROSIS HATI DEKOMPENSATA Menggunakan Skor Child Pugh dan Skor Model of End Stage Liver Disease

INTISARI

Tiara Paramita Poernomo 1 , Neneng Ratnasari 2 , Putut Bayupurnama 2

1 PPDS Ilmu Penyakit Dalam, FK UGM/RSUP Dr. Sardjito 2 Subbagian Gastroenterohepatologi, Bagian IPD FK UGM/RSUP Dr. Sardjito

Latar Belakang: Sirosis hati merupakan salah satu penyebab penting morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia.Di negara barat, penyebab tersering sirosis hati adalah akibat alkoholik, sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C. Selama bertahun-tahun, banyak parameter klinis dan biokimia digunakan untuk mendapatkan prediksi yang akurat prognosis pasien sirosis hati pada kesintasan jangka pendek dan menengah. Parameter yang sering digunakan diantaranya denganskor Child Pugh (CP) dan model for end-stage liver disease (MELD). Banyak ahli memiliki pendapat berbeda-beda tentang kemampuan masing-masing skor dalam menilai tingkat keparahan sirosis hati sehingga kami tertarik untuk meneliti peran skor CP dan skor MELD dalam memprediksi prognosis jangka pendek. Tujuan Penelitian: Untuk mengetahui hazard ratio skor CP dan skor MELD dalam memprediksi prognosis jangka pendek pasien sirosis hati dekompensata. Metode : Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancang cohort prospektif, dilakukan follow up pasien selama 3 bulan dengan evaluasi skor CP dan MELD tiap bulan. Subyek penelitian merupakan pasien sirosis hati dekompensata yang berobat jalan maupun dirawat di bagian penyakit dalam RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.Untuk mengetahui hubungan skor CP dan skor MELD dengan mortalitas dilakukan uji Fisher exact.Risiko relatif dihitung dengan menggunakan tabel 2x2. Hazard ratio didapatkan berdasarkan kurva Kaplan Meier. Hasil Penelitian : Didapatkan 36 subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Selama periode 3 bulan follow up, didapatkan 6 subyek yang meninggal. Hasil penelitian ini menunjukkan skor CP 10,5 dapat memprediksi prognosis jangka pendek pasien sirosis hati dekompensata dengan risiko relatif skor 15 (p 0,002). Risiko relatif skor MELD 15,5 adalah 3,54 tapi secara statistik tidak bermakna (p > 0,05). Hazard ratio skor CP adalah 2,07 sedangkan HR skor MELD adalah 0,47. Dari hasil analisis multivariat tidak terdapat faktor prediktor yang dominan terhadap terjadinya mortalitas. Kesimpulan : Skor CP ≥ 10,5 meningkatkan risiko mortalitas dalam 3 bulan pada penderita sirosis hati dekompensata Kata kunci Skor Child Pugh, skor MELD, sirosis hati dekompensata, mortalitas

xi

ABSTRACT

PREDICTORS OF SHORT TERM PROGNOSIS IN DECOMPENSATED LIVER CIRRHOSIS PATIENTS Using Child Pugh Score and Model of End Stage Liver Disease Score

Tiara Paramita Poernomo 1 , Neneng Ratnasari 2 , Putut Bayupurnama 2

1 Internal Medicine Residence Department of Internal Medicine Faculty of Medicine Gajah Mada University/Dr.Sardjito Hospital Yogyakarta 2 Gastroenterohepatology Subdivision Department of Internal Medicine Faculty of Medicine Gajah Mada University/Dr.Sardjito Hospital Yogyakarta

Background : Liver cirrhosis was one of the most important cause of morbidity and mortality in the world. In west countries, the leading cause of liver cirrhosis was alcoholism meanwhile in Indonesia the leading cause is hepatitis B and C virus infection. In recent years, there were many clinical and biochemical parameters used to achieve acurate prediction in short term and moderate prognosis liver cirrhosis, such as Child Pugh score and model of end stage liver disease (MELD). Many experts had different opinion about ability each score to predict severity of liver cirrhosis.

Aim : The aim of this study was to determine hazard ratio of Child Pugh and MELD score in predicting short term prognosis of decompensated liver cirrhosis patients.

Method : The method of this study was cohort prospective, each subject will be followed for 3 month observation. Patients with decompensated liver cirrhosis who are hospitalized or outpatient of Department of Internal Medicine in Dr. Sardjito hospital Yogyakarta since July 2014 to December 2014 and fulfilled inclusion and exclusion criteria, are included. Fisher exact test was used to determine the correlation Child Pugh and MELD score. Relative risk was counted using table 2x2. Hazard ratio was counted by using Kaplan Meier curve.

Result : Thirty six subjects were met the citeria. During 3 month of follow up, 6 subjects died. It can be concluded that CP score could predict short term prognosis with relative risk 15 (p 0,002). Relative risk of MELD score was 3,54 but it was not statistically significant (p>0,05). Hazard ratio of CP score was 2,07 meanwhile that of MELD score was 0,47. Multivariate analysis showed there was no significant predicting factors to mortality.

Conclusion : Child Pugh score ≥ 10,5 roled as predictor of 3 month mortality in decompensated liver cirrhosis patients.

Keyword : Child Pugh score, MELD score, decompensated liver cirrhosis, mortality

xii

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang penelitian

Sirosis hati merupakan salah satu penyebab penting morbiditas dan

mortalitas di seluruh dunia. Sebagian besar penyakit hati kronik yang mengalami

fibrosis akan berlanjut menjadi sirosis setelah 15-20 tahun. Di Amerika Serikat,

sekitar 5,5 juta orang (2% dari populasi) menderita sirosis hati. Sirosis hati

merupakan penyebab mortalitas pada 26.000 pasien tiap tahun dan merupakan

penyebab kematian terbanyak ketujuh di Amerika Serikat pada penduduk berusia

26 sampai 64 tahun. Jumlah morbiditas dan mortalitas ini diperkirakan akan terus

meningkat pada masa yang akan datang (Sanchez&Talwalkar, 2005).

Di Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya terdapat laporan

dari pusat-pusat pendidikan. Penelitian yang dilakukan di rumah sakit Dr. Sardjito

Yogyakarta selama periode 5 tahun (Januari 1990 Desember 1994), terdapat 892

pasien sirosis hati yang dirawat inap di bagian penyakit dalam, dimana 104 orang

(11,7 %) diantaranya dengan ensefalopati hepatik dan 22 dari 104 orang (21,2 %)

dengan keluhan utama penurunan kesadaran pada saat datang (Adenan et al.,

1995).

Di negara barat, penyebab tersering sirosis hati adalah akibat alkoholik,

sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C. Hasil

penelitian di Indonesia menyebutkan virus hepatitis B menyebabkan sirosis

sebesar 40-50%, dan virus hepatitis C 30-40%, sedangkan 10-20% penyebabnya

tidak diketahui dan termasuk kelompok virus bukan B dan C (Nurdjanah, 2009).

1

Selama bertahun-tahun, banyak parameter klinis dan biokimia digunakan

untuk mendapatkan prediksi secara akurat prognosis pasien sirosis hati pada

kesintasan jangka pendek dan menengah (Yu&Abola, 2006). Parameter yang

sering digunakan diantaranya denganskor Child-Pugh (CP), model of end stage

liver disease (MELD) dan kombinasi MELD dengan kadar natrium (Na) serum

atau

MELD-Na.

Banyak

ahli

memiliki

pendapat

berbeda-beda

tentang

kemampuan masing-masing skor dalam menilai tingkat keparahan sirosis hati

(Boursier et al., 2009).

Skor CP telah digunakan secara luas untuk menstratifikasi risiko pasien

sirosis hati dan untuk mengevaluasi efikasi terapi. Skor CP saat ini merupakan

skor yang paling banyak digunakan dalam aplikasi klinis dan mudah diterapkan

saat berada di dekat pasien (Yu&Abola, 2006).

Skor CPmasih dianggap yang terbaik untuk evaluasi prognosis pasien

sirosis hati walaupun telah diformulasikan lebih dari 30 tahun lalu (Botta et al.,

2003). Keterbatasan skor CP adalah adanya dua komponen parameter klinis yaitu

asites dan ensefalopati hepatik, dimana subyektivitas dalam menilai grading akan

mempengaruhi reabilitas skor (Rendon et al., 2008).

Model of end-stage liver disease (MELD) pada beberapa tahun terakhir

telah menjadi metode baru untukmemprediksi risiko mortalitas, severitas sirosis

hati dan menentukan fungsi hati yang tersisa (Jiang et al., 2010; Rendon et al.,

2008).

Walaupun

prognostik

pasien

skor

MELD

sirosis

hati

sebelumnya

diformulasikan

sebagai

indeks

yang

menjalani

transjugular

intrahepatic

portosystemic shunt (TIPS), tapi skor ini telah divalidasi beberapa ahli untuk

2

diaplikasikan pada pasien penyakit hati dengan berbagai etiologi dan severitas

(Rendon et al., 2008).

Skor MELD telah diuji validitasnya dengan data yang diperoleh dari

pasien yang dirawat dengan penyakit hati dekompensasi. Kelompok tersebut

dilakukan analisis akurasi dalam memprediksi mortalitas dalam 3 bulan dengan

menggunakan statistik-c dengan hasil 0,87 dibandingkan 0,84 untuk skor CP.

Sampai saat ini masih menjadi perdebatan tentang alat ukur yang baik

untuk menilai prognosis pasien sirosis hati karena beberapa penelitian yang

dilakukan menunjukkan hasil yang berbeda. Oleh karena itu kami meneliti tentang

peran skor CP dan MELD dalam memprediksi prognosispasien sirosis hati

dekompensata dalam waktu 3 bulan di RSUP Dr. Sardjito.

have

B. Permasalahan penelitian

Berdasarkan data-data yang telah disebutkan, dirumuskan permasalahan sebagai

berikut:

1. Angka kejadian sirosis hati masih tinggi, termasuk di Indonesia terutama

di Yogyakarta.

2. Skor CP merupakan skor yang paling banyak diaplikasikan untuk menilai

prognosis pasien sirosis hati walaupun mempunyai dua kriteria subyektif.

3. Skor MELD merupakan skor yang prognosis sirosis hati yang relatif baru,

pada

beberapa

penelitian

menunjukkan

mempunyai

peran

dalam

memprediksi prognosis jangka pendek pasien sirosis hati.

3

C. Pertanyaan penelitian

Pertanyaan penelitian ini :

1. Apakah skor Child Pugh > 11 meningkatkan risiko mortalitas 3 bulan pada

pasien sirosis hati dekompensata?

2. Apakah skor MELD > 14 meningkatkan risiko mortalitas 3 bulan pada pasien

sirosis hati dekompensata?

D. Tujuan penelitian

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hazard ratio skor CP dan

skor MELD dalam memprediksi prognosis jangka pendek pasien sirosis hati

dekompensata.

E. Manfaat penelitian

1. Bagi pasien dan keluarga pasien dapat memberikan gambaran prognosis

perjalanan penyakit pasien dan sebagai bahan edukasi pada keluargapasien

dengan

risiko

sirosis

hati

sehingga

dapat

berkembang menjadi sirosis hati.

dilakukan

prevensi

untuk

2. Bagi peneliti dapat mengetahui hazard ratio skor CP dan skor MELD dalam

memprediksi prognosis jangka pendek pasien sirosis hati dekompensata.

3. Bagi institusi dapat memberikan data mengenai hazard ratio skor CP dan

skor MELD sebagai prediktor prognosis jangka pendek pasien sirosis hati

dekompensata di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

F. Keaslian Penelitian

Beberapa penelitian telah dilakukan sebelumnya untuk mengetahui peran

skor CP dan skor MELD sebagai prediktor kesintasan pada pasien sirosis hati

dengan hasil yang bervariasi.

4

Tabel 1. Keaslian Penelitian

Peneliti/Metode

Judul

Hasil

Angermayr et al.,

Child-Pugh versus MELD

Pasien dengan skor MELD >

(2003)

score in predicting

14dan pada pasien dengan skor

Subyek : 501 pasien yang menjalani TIPS

survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt

Child > 11 mempunyai median kesintasan < 90 hari dengan spesivisitas 94% dengan spesivisitas skor MELD 34% dan 33% untuk skor CP.

Doubatty (2009) Subyek : 48 pasien sirosis hati

Perbandingan Validitas Skor Mayo End Stage Liver Disease dan Skor Child-Pugh dalam Memprediksi Ketahanan Hidup 12 Minggu Pada Pasien Sirosis Hepatis

Sensitivitas skor CP lebih tinggi dibandingkan skor MELD (68,97% vs 58,62%) sedangkan spesifisitas skor MELD lebih tinggi dibandingkan skor CP (78,95% vs 73,68%).

Botta et al. (2003) Cohort Retrospektif Subyek : 129 pasien sirosis hati dengan penyebab dan derajat keparahan bervariasi

MELD scoring system is useful for predicting

prognosis in

patients

with liver cirrhosis and is correlated with residual liver fuction : a European study

Skor MELD menunjukkan korelasi yang signifikan dengan kadar monoethylglycinexylidide (MEGX) serum dan skor CP (p<0,0001). Skor CP juga berkorelasi dengan kadar MEGX serum (p < 0,0001)

Papatheodoridiset al., 2005 Metode : cohort Subyek : 102 pasien sirosis hati dekompensata dengan medianfollow up 6 bulan

MELD vs Child-Pugh and creatinine-modified Child-Pugh score for predicting survival in patients with decompensated cirrhosis

Skor MELD, CP dan skor CP dimodifikasi kreatinin mempunyai areas under the receiver operating characteristic curves(AUROC) tidak berbeda signifikan. Pada analisis regresi Cox, skor MELD dan skor CP dimodifikasi kreatinin mempunyai nilai prediktif yang lebih baik dan berhubungan signifikan dengan kesintasan (statistik-c 0,73 dan 0,69-0,7) dibandingkan skor CP

0,65).

Said et al., (2004) Subyek : 1611 pasien penyakit hati kronik

Model for end stage liver disease score predicts mortality across a broad spectrum of liver disease

Skor MELD merupakan prediktor yang baik terhadap mortalitas 1 tahun pada penyakit hati kronik (statistic-c ≥ 0,75) dan dapat memprediksi mortalitas 3 bulan dan 6 bulan pada pasien hepatitis alkoholik (statistic-c ≥ 0,83). Skor CTP mempunyai kemampuan prediktif yang sama baiknya dengan skor MELD. Ensefalopati hepatik merupakan prediktor independen yang kuat terhadap kematian (hazard ratio (HR) 2,8; p < 0,0001).

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi sirosis hati

A. Sirosis Hati

Sirosis merupakan manifestasi stadium akhir dari penyakit hati kronik

progresif.

Hal

ini

dikarakteristikkan

dengan

hilangnya

parenkim

hati,

pembentukan septa fibrous dan nodul abnormal yang akhirnya menyebabkan

distorsi arsitektur yang normal, anatomi vaskuler normal serta mikrosirkulasi

(Dancygier, 2010). Pada evolusi penyakit hati kronik, sirosis merupakan tahap

yang dianggap ireversibel (Nurdjanah, 2009)

Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang

berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang

ditandai dengan gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas (Nurdjanah, 2009).

Pada penelitian D’Amico et al., (2006) yang mengkombinasikan dua

penelitian besar dengan melibatkan 1649 pasien, terdapat empat stadium klinis

atau sirosis hati, yang dapat membedakan gambaran klinis dan mempunyai

prognosis

yang

berbeda.

Tiap

stadium

didefiniskan

dengan

ada

tidaknya

komplikasi sirosis yang telah disetujui berdasarkan konferensi konsensus Baveno

IV, yaitu :

1.

Stadium 1 dikarakteristikkan dengan tidak adanya varises esofagus dan

asites. Pasien mempunyai angka mortalitas 1% per tahun. Pasien sirosis

stadium 1 yang berkembang menjadi stadium lebih tinggi didapatkan

11,4% per tahun; 7% karena perkembangan varises dan 4,4% karena

perkembangan tanpa varises.

6

2.

Stadium 2 dikarakteristikkan dengan adanya varises esofagus tanpa asites

dan perdarahan. Pasien mempunyai angka mortalitas 3,4% per tahun.

Pasien pada stadium ini umumnya akan menjadi stadium yang lebih tinggi

karena perkembangan asites (6,6% per tahun) atau dengan perkembangan

perdarahan variseal sebelum atau saat perkembangan asites (4% per

tahun).

3. Stadium 3 dikarakteristikkan dengan adanya asites dengan atau tanpa

varises esofagus pada pasien tanpa riwayat perdarahan. Angka mortalitas

pada stadium ini 20% per tahun, lebih tinggi signifikan dibandingkan dua

stadium sebelumnya. Pasien pada stadium ini dapat menjadi stadium 4

dengan adanya perdarahan (7,6% per tahun).

4. Stadium 4 dikarakteristikkan dengan adanya perdarahan gastrointestinal

dengan atau tanpa asites. Angka mortalitas 1 tahun pada pasien stadium ini

adalah 57% (hampir separuh dari kematian terjadi dalam 6 minggu dari

episode awal perdarahan).

D’ Amico et al., (2006) membagi stadium 1 dan 2 menjadi sirosis kompensata

sedangkan stadium 3 dan 4 digolongkan dalam sirosis dekompensata.

2. Epidemiologi sirosis hati

Laporan statistik Center for Disease Control and Prevention, penyakit

kronik hati dan sirosis adalah penyebab utama ke-12 yang mengakibatkan sekitar

26 ribu kematian setiap tahunnya di Amerika. Insidensi keseluruhan sirosis hati di

Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Pada tahun 2004 jumlah pasien

sirosis hati di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sekitar 4,1% dari keseluruhan pasien

yang dirawat di bagian penyakit dalam (Nurdjanah, 2009).

7

Penelusuran terhadap catatan medik tahun 2010, terdapat 69 pasien sirosis

rawat jalan di rumah sakit Dr. Sardjito Yogyakarta dan 94 pasien rawat inap. Usia

terbanyak berkisar 40 sampai dengan 60 tahun (data tidak dipublikasikan).

Menurut Kusumobroto (2007) secara keseluruhan rata-rata prevalensi sirosis hati

adalah 3,5% dari seluruh pasien yang dirawat di bangsal penyakit dalam atau

47,4% dari seluruh pasien dengan penyakit hati yang dirawat, usia rata-rata 44

tahun dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 2,1:1.

3. Etiologi sirosis hati

Etiologi sirosis hati bermacam-macam. Sebagian besar kasus sirosis hati

di Eropa dan Amerika Utara (40-60%) disebabkan penyalahgunaan alkohol

sedangkan

25-30%

kasus

disebabkan

hepatitis

virus

kronik.

Secara

umum,

etiologi yang paling banyak di seluruh dunia adalah hepatitis B dan C kronik yang

dijumpai

pada lebih

dari

400

juta pasien.

Beberapa faktor etiologi

seperti

hemokromatosis dan alkohol atau alkohol dan hepatitis C dapat berkembang cepat

menjadi sirosis hati (Dancygier, 2010).

Banyak

data

penelitian

tentang

perjalanan

alamiah

sirosis

yang

berhubungan dengan hepatitis kronik karena virus hepatitis B (VHB) dan virus

hepatitis C (VHC). Diperkirakan 15% pasien VHC akan berkembang menjadi

sirosis

hati

dalam

20

tahun

walaupun

(Samada&Hernandez, 2012).

4. Patogenesis sirosis hati

hal

ini

bersifat

individual

Terdapat beberapa tahap patofisiologi yang penting dalam perkembangan

sirosis hati, yaitu kematian hepatosit dengan hilangnya parenkim hati, fibrosis,

8

perubahan

dalam

pertumbuhan

sel

(hiperplasia,

regenerasi)

sirkulasi serta vaskuler (Dancygier, 2010).

dan

perubahan

sirkulasi serta vaskuler (Dancygier, 2010). dan perubahan Gambar 1. Sel Liver dan Sinusoid Liver Pada Liver

Gambar 1. Sel Liver dan Sinusoid Liver Pada Liver Normal dan Yang Mengalami Injuri (Sumber : Rockey&Friedman, 2008)

Pada gambar diatas, bagian kiri menunjukkan elemen kunci seluler yang

spesifik pada liver normal, meliputi hepatosit, sel endotelial, sel Kupffer dan sel

stellate.

Sel

stellate

terletak

di

dalam

ruang

Disse

subendotelial

(misalnya

endotelium

sinoisidal

dan

hepatosit).

Gambar

diatas

menekankan

terhadap

hubungan fisik yang dekat antara berbagai elemen seluler dalam liver. Setelah

terjadi injuri liver, terjadi perubahan pada berbagai sel. Misalnya sel Kupffer dan

stellate

akan

teraktivasi,

hepatosit

kehilangan

mikrovili

dan

sel

endotelial

kehilangan

karakteristik

fenestrae.

Seluruh

hal

ini

berkontribusi

terhadap

kelanjutan aktivasi dan injuri sel sebagaimana disfungsi pada seluruh tingkat

organ (Rockey&Friedman, 2008).

9

Gambar 2. Aktivasi Sel Stellate (Sumber : Rockey&Friedman, 2008) Gambar diatas menunjukkan aktivasi sel stellate

Gambar 2. Aktivasi Sel Stellate (Sumber : Rockey&Friedman, 2008)

Gambar

diatas

menunjukkan

aktivasi

sel

stellate

yang

merupakan

patogenesis kunci dari penyebab dasar fibrosis dan sirosis. Banyak stimulus yang

berkontibusi terhadap aktivasi sel stellate, diantaranya sitokin, peptida dan matriks

ekstraseluler itu sendiri. Komponen kunci aktivasi sel stellate adalah produksi

matriks ekstraseluler, hilangnya retinoid, up regulation protein otot polos, sekresi

peptida dan sitokin (yang mempunyai efek autokrin) dan up regulation berbagai

sitokin dan reseptor peptida (Rockey&Friedman, 2008).

5. Gejala dan tanda klinis sirosis hati

Perjalanan

alamiah

sirosis

sering

tanpa

gejala

sehingga

kadang

ditemukan pada saat pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena

penyakit lain. Fase asimtomatik yang disebut dengan kompensata ini akan diikuti

oleh fase progresif secara cepat yang ditandai dengan berkembangnya komplikasi

10

hipertensi portal dan atau tanda disfungsi hati yang disebut sirosis dekompensata.

(D’Amico et al., 2006). Gejala awal sirosis meliputi mudah lelah, nafsu makan

menurun dan mual. Pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil,

ginekomastia dan hilangnya dorongan seksualitas (Nurdjanah, 2009).

Pada fase kompensasi, tekanan porta dapat normal atau di bawah normal.

Seiring dengan berkembangnya penyakit, tekanan porta akan meningkat dan

fungsi

liver

menurun

menyebabkan

berkembangnya

asites,

perdarahan

gastrointestinal hipertensi portal, ensefalopati dan jaundis. Adanya salah satu

komplikasi ini menandakan transisi dari fase kompensata menjadi dekompensata.

Hal ini dapat lebih dipercepat dengan adanya perkembangan komplikasi lain

seperti perdarahan ulang, gangguan ginjal (asites refrakter, sindrom hepatorenal),

sindrom hepatopulmonal dan sepsis (peritonitis bakterial spontan) (D’Amico et

al., 2006).

6. Diagnosis sirosis hati

Kadang-kadang sangat sulit menegakkan diagnosis sirosis hati pada

stadium kompensasi sempurna. Pada saat ini penegakan diagnosis sirosis hati

terdiri dari pemeriksaan fisik, laboratorium dan ultrasonografi (USG). Pada kasus

tertentu diperlukan pemeriksaan biopsi hati atau peritoneoskopi karena sulit

membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini (Nurdjanah,

2009).

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu sarana non invasif yang

sudah secara rutin digunakan namun sesitivitasnya kurang. Pemeriksaan hati yang

bisa

dinilai

dengan

USG

meliputi

sudut

hati,

permukaan

hati,

ukuran,

homogenitas dan adanya massa. Pada sirosis hati fase lanjut, hati akan tampak

11

mengecil

dan

nodular,

permukaan

ireguler dan

ada peningkatan ekogenitas

parenkim hati. Selain inu, USG juga bisa untuk melihat asites, splenomegali,

trombosis vena porta dan pelebaran vena porta serta skrining adanya karsinoma

hati (Nurdjanah, 2009).

Biopsi hati merupakan standar emas yang akurat.Akan tetapi, biopsi

merupakan

tindakan

invasif

yang

tidak

semua

dokter

melakukannya,

tidak

nyaman bagi pasien dan dokter, sehingga diperlukan pendekatanalternatif non-

invasif

untuk

menentukan

ada

tidaknya

fibrosis

hati.Selain

itu

terdapat

kendalabiopsi hati seperti pemanjangan diatesis hemoragik, trombositopenia dan

asites(Sebastiani, 2009).

7. Komplikasi sirosis hati

Asites merupakan komplikasi yang paling sering dijumpai dan dapat

ditemukan pada onset awal. Bila terdapat asites pada pasien sirosis hati, prognosis

menjadi lebih buruk, yaitu diperkirakan 50% pasien akan mengalami kematian

dalam 2 tahun bila tidak mendapatkan transplantasi hati (Samada&Hernandez,

2012).

Komplikasi serius lainnya adalah peritonitis bakterial spontan (PBS).

Peritonitis bakterial spontan(PBS) merupakan infeksi cairan asites oleh satu jenis

bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Probabilitas kesintasan 1

tahun setelah terjadinya PBS adalah hanya 40% (Samada&Hernandez, 2012).

Ensefalopati hepatik merupakan gangguan fungsi sistem saraf pusat

karena insufisiensi hepatik. Patofisiologi ensefalopati hepatik disebabkan karena

adanya akumulasi amonia dalam sistem saraf pusat sehingga menyebabkan

12

perubahan

neurotransmisi

yang

mempengaruhi

kesadaran

dan

kebiasaan

(Blei&Cordoba, 2001).

 

Menurut

kriteria

West

Haven,

terdapat

beberapa

derajat

dalam

ensefalopati hepatik, yaitu :

- Derajat 0, ditandai dengan tidak terdapat perubahan dalam kepribadian

atau kebiasaan,tidak didapatkan asterixis.

- Derajat 1, ditandai dengan perubahan ringan terhadap kewaspadaan dan

perhatian, gangguan tidur (insomnia, hipersomnia atau gangguan pola

tidur), bisa didapatkan asterixis.

- Derajat 2, ditandai dengan letargi atau apatis, disorientasi, bicara tidak

jelas, asterixis tampak dengan jelas.

- Derajat 3, ditandai dengan disorientasi berat, kesadaran semistupor sampai

stupor, asterixis umumnya tidak ditemukan.

- Derajat 4, pasien dalam keadaan koma

Salah

satu

pemeriksaan

psikometri

pada

pasien

sirosis

hati

untuk

mendeteksi gangguan mental adalah uji hitung angka yang terdiri dari A dan B.

Uji hitung angka A merupakan pemeriksaan orientasi visuospatial dan kecepatan

psikomotor dimana pasien diminta untuk menghubungkan lingkaran yang berisi

nomor 1 sampai 25 yang tersusun secara acak sesuai urutan nomor secepat

mungkin.

Hasil

pemeriksaan

berupa

waktu

yang

diperlukan

subyek

untuk

menghubungkan angka-angka termasuk waktu untuk memperbaiki kesalahan

dalam menghubungkan angka. Uji hitung angka B hampir sama dengan uji hitung

angka B dimana berisi angka dari 1 sampai 13 dan huruf dari A sampai L. Subyek

diminta untuk menghubungkan angka dan huruf bergantian, seperti 1-A-2-B-3C

13

dan

seterusnya.

Hasil

pemeriksaan

berupa

waktu

yang

diperlukan

untuk

menghubungkan angka dan huruf termasuk waktu memperbaiki kesalahan dalam

menghubungkan angka dan huruf (Schomerus dan Hamster, 1998).

Setelah terjadi episode pertama ensefalopati hepatik, kesintasan pasien

sirosis adalah 42% pada tahun pertama dan 23% pada tiga tahun berikutnya

(Mendez-Sanchez, 2005).

Perdarahan variseal terjadi pada 30-40% pasien sirosis hati. Walaupun

terdapat peningkatan dalam terapi dan prognosis pada dua dekade terakhir,

mortalitas setelah terjadinya perdarahan dalam 6 minggu tetap tinggi, yaitu

diperkirakan 15-30% pasien sirosis hati Child Pugh C (Samada&Hernandez,

2012).

8. Penatalaksanaan sirosis hati

Penatalaksaan yang optimal merupakan salah satu kunci untuk survival

pada pasien sirosis hati dekompensata sehingga mempengaruhi prognosis. Terapi

ditujukan untuk mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang

dapat

menambah

kerusakan

(Nurdjanah, 2009).

hati,

pencegahan

dan

penanganan

komplikasi

Manajemen Asites

Manajemen

asites

pada

dasarnya

adalah

diet

rendah

garam

1,5-2

gram/hari dan diuretik. Asites derajat 1 belum memerlukan terapi tapi disarankan

untuk membatasi asupan garam yang dapat menyebabkan retensi cairan. Pada

pasien asites derajat 2 diindikasikan terapi diuretik, pemberian awal dengan

spironolakton (50-200 mg/hari) atau amilorid (5-10 mg/hari). Furosemid dosis

rendah (20-40 mg) juga dapat diberikan terutama pada pasien dengan edema

14

perifer atau anasarka. Terapi ini bertujuan mengurangi bahkan menghilangkan

asites atau edema dengan menurunkan berat badan 0,5 kg/hari. Pasien dengan

asites derajat 3 sebaiknya dilakukan parasintesis dengan pemberian albumin 8

gram untuk tiap liter cairan yang dikeluarkan. Albumin lebih baik dibandingkan

ekspander plasma yang lain untuk parasintesis dengan jumlah besar, lebih dari 5

liter (Cardenas&Gines, 2005).

Sekitar 10% pasien akan mengalami asites refrakter yang tidak respon

dengan pemberian diuretik dosis paling tinggi (spironolakton 400 mg/hari dan

furosemid

160

mg/hari)

atau

justru

timbul

efek

samping

(hiperkalemia,

hiponatremia, ensefalopati hepatik atau gagal ginjal). Pada pasien ini dapat

dilakukan parasintesis dalam jumlah besar yang dilakukan berulang ditambah

penambahan albumin atau transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS)

(Cardenas&Gines, 2005).

Manajemen Ensefalopati Hepatik

Manajemen

ensefalopati

hepatik

merupakan

terapi

suportif,

yaitu

identifikasi dan mengatasi faktor presipitasi, mengurangi beban nitrogen dari usus

dan pemberian terapi jangka panjang. Faktor presipitasi yang umum ditemukan

meliputi perdarahan gastrointestinal, infeksi (terutama PBS), gangguan ginjal dan

elektrolit,

pengobatan

psikoaktif,

deplesi

volume,

konstipasi,

diet

protein

berlebihan dan adanya shunts (TIPS dan atau surgical portosystemic shunts).

Walaupun

restriksi

protein

1-1,5

gram/kg/hari

direkomendasikan

pada

ensefalopati hepatik, data terbaru mengindikasikan diet protein normal aman

untuk pasien yang mengalami ensefalopati hepatik episodik. Pengeluaran nitrogen

dengan materi pembersih kolon seperti disakarida yang tidak diabsorpsi misalnya

15

laktulosa merupakan terapi standar yang bermanfaat terutama pada pasien yang

tidak dapat mentoleransi pemberian oral. Pada ensefalopati hepatik akut dan

pasien sadar, laktulosa oral merupakan terapi lini pertama dengan dosis yang

direkomendasikan 15-45 mL tiap 6-8 jam. Antibiotik dapat digunakan sebagai

alternatif atau tambahan disakarida yang tidak diserap. Beberapa antibotik yang

digunakan misalnya neomisin (3-6 gram/hari), metronidazol 250 mg/hari dan

yang terbaru rifaximin 1200 mg/hari. Informasi untuk terapi lain seperti ornitin-

aspartat, flumazenil dan bromokriptin sangat terbatas. Umumnya ensefalopati

hepatik episodik akan berespon dalam beberapa hari. Kegagalan terhadap respon

terapi harus dicari kausa ensefalopati seperti shunt portosistemik spontan yang

besar.

Dengan

semakin

banyaknya

jumlah

TIPS

pada

pasien

sirosis

dekompensata, frekuensi ensefalopati hepatik juga meningkat. Pada kasus-kasus

ini, revisi stent dengan mengurangi diameternya dapat bermanfaat pada beberapa

kasus (Cardenas&Gines, 2005).

Manajemen Perdarahan Variseal

Manajemen hipertensi portal ditekankan pada pencegahan pada pasien

yang belum pernah mengalami perdarahan (profilaksis primer) dan pada yang

pernah

atau

sedang

mengalami

perdarahan

aktif

(profilaksis

sekunder).

Pencegahan perdarahan yang pertama kali sebaiknya dimulai dengan endoskopi

skrining pada pasein sirosis yang meupakan kandidat untuk terapi profilaksis. Bila

tidak

ditemukan

varises

atau

bila

ukuran

varises

sangat

kecil,

endoskopi

direkomendasikan tiap 2 tahun. Bila terdapat varises ukuran sedang sampai besar

sebaiknya diterapi dengan penyekat beta nonspesifik (misalnya propranolol atau

nadolol) bila tidak terdapat kontraindikasi. Terapi ini diberikan bertahap dengan

16

dosis semakin ditingkatkan sampai denyut nadi istirahat berkurang 25% dari

denyut nadi awal dengan target 50-60 kali/menit (Bosch et al, 2003). Bila pasien

tidak

respon

dengan

penyekat

beta

atau

muncul

efek

samping,

sebaiknya

dilakukan ligasi pengikatan varises sampai dengan eradikasi varises. Baik terapi

farmakologi

maupun endoskopi

Franchis, 2004).

menurunkan

risiko

Manajemen Peritonitis Bakterial Spontan

Terapi

antibiotik

empirik

harus

diberikan

perdarahan

bila

pada

40-50%

(De

cairan

asites

ditemukan jumlah polimorfonuklear (PMN) ≥ 250/mm 3 dan sebelum didapatkan

hasil mikrobiologi. Direkomendasikan terapi dengan sefalosporin generasi ketiga

intravena (sefotaksim 2 gram tiap 8-12 jam; seftriakson 1gram tiap 24 jam)

setidaknya 5-7 hari. Terapi modifikasi tergantung hasil kultur. Respon terapi

dimonitor dengan tanda klinis, jumlah sel darah dan PMN pada cairan asites.

Terapi sebaiknya dihentikan bila tidak ditemukan tanda klinis infeksi, jumlah sel

darah dan PMN pada cairan asites telah normal. Pada 90% kasus PBSakan

sembuh dengan terapi tersebut. Prediktor kesintasan paling penting pada PBS

adalah

berkembangnya

gagal

ginjal

selama

infeksi

(Angeli

et

al,

2007).

Pemberian albumin 1,5 gram/kg pada saat diagnosis dan 1 gram/kg pada 48 jam

kemudian dapat mencegah gagal ginjal dan

menurunkan mortalitas dari 30%

menjadi 10%. Rekurensi PBS dapat terjadi pada 70% kasus dan merupakan

penyebab kematian yang besar sehingga direkomendasikan pemberian profilaksis

(Cardenas&Gines, 2005).

17

9.

Prognosis sirosis hati

Ada tidaknya komplikasi menentukan prognosis pasien sirosis hati. Pada

pasien sirosis kompensata mempunyai harapan hidup lebih lama, bila tidak

berkembang menjadi sirosis dekompensata. Harapan hidup 10 tahun pasien sirosis

kompensata sekitar 47 %, sedangkan pada sirosis dekompensata hanya sekitar

16% dalam waktu 5 tahun (Kusumobroto, 2007).

B. Skor Child Pugh

Skor

CP

yang

pertama

kali

diperkenalkan

tahun

1973,

merupakan

modifikasi dari skor Child-Turcotte Pugh (CTP), yaitu dengan mengganti variabel

status nutrisi dengan waktu protrombin (Durand&Valla, 2005). Skor CP awalnya

digunakan untuk stratifikasi pasien yang menjalani pembedahan pirau untuk

dekompresi portal (Hiedelbaugh&Sherbondy, 2006)

Tabel 2. Klasifikasi Child Pugh

Parameter

Nilai

1

2

3

Asites Bilirubin (mg/dL) Albumin (g/dL) Waktu protrombin Pemanjangan protrombin (detik) INR Ensefalopati

 

Tidak ada

Ringan

Sedang

2

2-3

> 3

> 3,5

2,8 sampai 3,5

< 2,8

waktu

 

1-3

4-6

> 6

< 1,7

1,7-2,3

>2,3

Tidak ada

Derajat 1-2

Derajat 3-4

(Sumber : Durand&Valla, 2005)

Dari tabel diatas, skor Child A bila didapatkan skor 5-6, Child B 7-9 dan

Child C 10-15.

Variabel-variabel yang tercakup dalam skor CP sering dianggap sebagai

fungsi sintesis (albumin dan protrombin) dan eliminasi (bilirubin) dari liver.

Albumin juga tidak hanya dipengaruhi oleh fungsi sintesis hati tapi juga adanya

18

klirens atau pengeluaran transvaskuler, misalnya pada sepsis dan asites. Bilirubin

juga akan meningkat pada insufisiensi ginjal, hemolisis dan sepsis; dimana hal-hal

tersebut jarang dijumpai pada pasien sirosis hati. Penurunan indeks prothrombin

dapat berhubungan dengan adanya aktivasi koagulasi, dimana penyebab utamanya

adalah sepsis. Ensefalopati metabolik juga dapat dipresipitasi oleh insufisiensi

ginjal atau sepsis. Variabel-variabel seperti albumin, bilirubin, prothrombin dan

ensefalopati

menunjukkan

dapat

berasal

dari

spektrum

yang

lebih

luas

dibandingkan murni dari fungsi liver (Durand&Valla, 2005).

C. Skor MELD

Skor MELD merupakan modifikasi dari skor risiko yang digunakan pada

pasien yang menjalani transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Pada

tahun 2001 skor MELD pertama kali digunakan Malinchoc et al.,(2000) untuk

menghitung severitas penyakit liver dan risiko mortalitas pada pasien yang sedang

menunggu dilakukannya transplantasi hati (Cholongitas et al., 2005).

Skor MELD telah diuji validitasnya dengan data yang diperoleh dari

kelompok pasien yang berbeda, yaitu pasien yang dirawat dengan penyakit hati

dekompensasi dan pasien sirosis non kolestatik yang menjalani rawat jalan. Kedua

kelompok tersebut dilakukan analisis akurasi dalam memprediksi mortalitas

dalam 3 bulan dengan menggunakan concordance statistic (statistik-c) yang

ekuivalen dengan kurva area under receiver-operating characteristic (AUROC).

Pada kelompok pasien yang dirawat dengan penyakit hati dekompensasi, skor

MELD dapat memprediksi mortalitas dalam 3 bulan dengan 0,87 dibandingkan

0,84 untuk skor CP. Pada kelompok pasien rawat jalan dengan sirosis non

kolestatik diperoleh 0,80 (Kamath et al., 2001).

19

Walaupun

skor

MELD

mempunyai

komponen

yang

lebih

sedikit

dibandingkan skor Child Pugh, tapi perhitungannya lebih rumit. Perhitungan skor

MELD memerlukan sistem komputer atau jaringan internet. Pada skor MELD

terdapat parameter-parameter obyektif (kreatinin serum,international normalized

ratio/INR, kadar bilirubin) lalu dikomputasi pada skala kontinu dengan tanpa

batas bawah(Rendon et al., 2008). Skor MELD telah divalidasi sebagai prediktor

mortalitas dalam 3 bulan pada pasien penyakit hati kronik (D’Amico, 2006; Botta

et al., 2003).

Skor MELD telah digunakan sebagai pemeriksaan rutin dalam waktu

pelaksanaan

dan

alokasi

transplantasi.

Skor

MELD

dapat

digunakan

untuk

memprediksi mortalitas 3 bulan. Gambar 3 menunjukkan skor 40 sampai 50

berkorelasi

dengan

angka

kesintasan

3

(Hidelbaugh&Sherbondy, 2006).

bulan

kurang

dari

20%

3 (Hidelbaugh&Sherbondy, 2006). bulan kurang dari 20% Gambar 3. Perkiraan Kesintasan 3 Bulan Sebagai Fungsi Skor

Gambar 3. Perkiraan Kesintasan 3 Bulan Sebagai Fungsi Skor MELD (Sumber : Hiedelbaugh&Sherbondy, 2006)

20

Keuntungan

skor

MELD

adalah

1)

skor

berdasarkan

variabel

yang

diseleksi dengan analisis statistik dari pada penilaian klinis; 2) variabelnya

obyektif dan tidak dipengaruhi oleh faktor eksternal; 3) setiap variabel penting

berdasarkan kepantasan pengaruh dalam prognosis; dan 4) skor adalah kontinyu

membantu penilaian individu lebih tepat diantara populasi yang luas (Durand &

Valla, 2005).

Sedangkan keterbatasan skor MELD adalah adanya seleksi empiris dalam

variabel-variabelnya pada analisis multivariat, perubahan kadar kreatinin dan

bilirubn serum dengan intervesi terapeutik misalnya pada sepsis atau hemolisis

(Boursier et al., 2009).

D. Skor CP dan Skor MELD Sebagai Prediktor Mortalitas Pada Sirosis Hati

Hasil beberapa penelitian sebelumnya telah menunjukkan peran skor CP

dan skor MELD sebagai prediktor prognosis pada pasien sirosis hati. Salah satu

kelemahan skor MELD adalah hilangnya akurasi prognostik pada periode lebih

dari 3 bulan. Klasifikasi CP menyediakan hasil yang superior untuk periode lebih

dari 1 tahun (D’Amico et al., 2006; Durand&Valla, 2005).

Penelitian Samada&Hernandez (2012) yang meneliti prediktor kesintasan

12 bulan pada 144 pasien sirosis hati dengan mengukur skor MELD dan skor CP

menunjukkan

bahwa

skor

CP

merupakan

prediktor

indepeden

terhadap

kesintasan.

Penelitian retrospektif Hoteit et al., (2008) terhadap 195 pasien sirosis

hati yang menjalani pembedahan dengan keluaran utama kematian menunjukkan

skor CP dan skor MELD menunjukkan hasil yang hampir sama. Hasil penelitian

ini juga menunjukkan bahwa pada pasien yang menjalani pembedahan dengan

21

skor MELD ≤ 11 atau skor CP ≤ 7 tidak didapatkan adanya pasien yang

meninggal maupun mengalami dekompensasi post pembedahan. Sedangkan hasil

penelitian

Dunn

et

al.,

(2005)

menunjukkan

skor

MELD

21

mempunyai

sensitivitas 75% dan spesivisitas 75% dalam memprediksi mortalitas 90 hari pada

pasien hepatitis alkoholik.

Hasil penelitian Boursier et al., (2009) tentang evaluasi akurasi skor

Child Pugh, MELD dan MELD-Na terhadap mortalitas dalam 6 bulan pada 308

pasien sirosis hati di Perancis didapatkan skor Child Pugh tetap menjadi alat

prognostik yang sederhana, efektif dan dapat digunakan pada praktek klinis.

MELD

dan

terutama

MELD-Na,

dapat

diterapkan

pada

pasien

sirosis

dekompensata. Tapi > 80% subyek penelitian ini merupakan sirosis alkoholik

sehingga hasil penelitian ini tidak dapat digeneralisasi pada seluruh pasien sirosis,

terutama yang mempunyai etiologi virus hepatitis kronik seperti di Indonesia.

Tabel 3. Perbandingan skor Child Pugh dan skor MELD

 

Child Pugh

MELD

Jumlah variabel skor Variabel kuantitatif Seleksi variabel Variabel berbobot sesuai pengaruhnya Efek variabel kuantitatif Transformasi logaritmik variabel Kebutuhan komputerisasi Variabel dapat dipengaruhi oleh penilaian pribadi Tipe skor

Ya

5

3

3

3

Empiris

statistik

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Diskredit

Kontinyu

(Sumber: Malinchoc et al., 2000)

22

E. Kerangka teori

Hepatitis kronik

E. Kerangka teori Hepatitis kronik Fibrosis hati - Usia - Ras/genetik - Etiologi - Jenis kelamin

Fibrosis hati

E. Kerangka teori Hepatitis kronik Fibrosis hati - Usia - Ras/genetik - Etiologi - Jenis kelamin

- Usia

- Ras/genetik

- Etiologi

- Jenis kelamin

- Terapi

Portosistemik shunt

Sirosis hati
Sirosis hati
- Jenis kelamin - Terapi Portosistemik shunt Sirosis hati Kerusakan sel-sel hepar Gangguan homeostasis Kolateral
- Jenis kelamin - Terapi Portosistemik shunt Sirosis hati Kerusakan sel-sel hepar Gangguan homeostasis Kolateral

Kerusakan sel-sel hepar

Portosistemik shunt Sirosis hati Kerusakan sel-sel hepar Gangguan homeostasis Kolateral Gangguan sintesis Kadar

Gangguan homeostasis

Kolateral Gangguan sintesis Kadar Albumin ↓ faktor pembekuan Ensefalopati bilirubin ↑ Retensi INR ↑ Natrium
Kolateral
Gangguan sintesis
Kadar
Albumin ↓
faktor pembekuan
Ensefalopati
bilirubin ↑
Retensi
INR ↑
Natrium
Perdarahan
dan air
Asites
Peritonitis
bakterial
Sindrom
spontan
Kreatinin ↑
hepatorenal
Sepsis

Varises

esofagus

Perdarahan

saluran cerna

MORTALITAS

Keterangan :

 

:

 

:

 

:

 

:

:   :   :   :   : Komponen penyusun skor CP Komponen penyusun Skor

Komponen penyusun skor CP

Komponen penyusun Skor MELD

Komponen penyusun skor CP dan skor MELD

Faktor-faktor yang mempengaruhi

Gambar 4. Kerangka Teori

23

F. Kerangka konsep

Skor CP

F. Kerangka konsep Skor CP - Usia - Ras/genetik - Etiologi - Jenis kelamin - Komplikasi

- Usia

- Ras/genetik

- Etiologi

- Jenis kelamin

- Komplikasi sirosis

- Terapi

Mortalitas

Gambar 5. Kerangka Konsep Skor CP

Skor MELD

Mortalitas

Gambar 5. Kerangka Konsep Skor CP Skor MELD Mortalitas - Usia - Ras/genetik - Etiologi -

- Usia

- Ras/genetik

- Etiologi

- Jenis kelamin

- Komplikasi sirosis

- Terapi

Gambar 6. Kerangka Konsep Skor MELD

: Variabel independen

:
:

: Variabel dependen

Keterangan :

: Variabel independen : : Variabel dependen Keterangan : G. Hipotesis : Faktor yang mempengaruhi 1.

G. Hipotesis

: Faktor yang mempengaruhi

1. Skor Child Pugh > 11 meningkatkan risiko mortalitas dalam 3 bulan pada

pasien sirosis hati dekompensata.

2. Skor MELD > 14 meningkatkan risiko mortalitas dalam 3 bulan pada pasien

sirosis hati dekompensata.

24

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Rancangan penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancang cohort

prospektif, dilakukan follow up pasien selama 3 bulan dengan evaluasi skor CP

dan MELD tiap bulan. Pada bulan ketiga dilakukan penilaian terhadap keluaran,

apakah pasien hidup atau meninggal.

Sirosis hati

dekompensata

Meninggal Hidup Awal Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Skor CP Skor MELD
Meninggal
Hidup
Awal
Bulan 1
Bulan 2
Bulan 3
Skor CP
Skor MELD

Gambar 7. Rancangan Penelitian

B. Waktu dan tempat penelitian

Penelitian ini dilakukan dipoliklinik Gastroenterohepatologi dan bangsal

bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta mulai bulan Juli 2014

sampai

Desember

2014.

Subyek

penelitian

diikuti

selama

3

bulan

untuk

mengetahui keadaan pasien, apakah hidup atau meninggal.

C. Populasi penelitian

Populasi target adalah semua pasien penderita dengan diagnosis klinis

sirosis hati. Populasi terjangkau adalah penderitasirosis hati dekompensata yang

25

berobat jalan di poliklinik Gastroenterohepatologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

dan yang dirawat di Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

dalam kurun waktu yang telah ditentukan.

D. Subyek penelitian

Subyek penelitian adalah penderita sirosis hatidekompensata yang berobat

jalan di poliklinik Gastroenterohepatologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dan

dirawat di bagian penyakit dalam RSUP Dr. Sardjito yang memenuhi kriteria

inklusi

dan

eksklusi.

dekompensata.

Subyek

penelitian

1. Kriteria inklusi penelitian:

adalah

penderita

sirosis

hati

a. pasien sirosis hati dekompensata laki-laki dan wanita berusia ≥ 18 tahun

b. bersedia mengikuti penelitian dengan

persetujuan penelitian.

c. sindrom hepatorenal

d. sindrom hepatopulmoner

menyetujui

2. Kriteria eksklusi pada penelitian ini yaitu :

dan

menandatangani

a. penderita sirosis hati yang berlanjut ke karsinoma hepatoseluler (KHS),

penderita sirosis hati dengan komorbiditas sepsis, gagal ginjal kronik, gagal

jantung kronik, stroke akut, komplikasi akut diabetes melitus (DM) yaitu

ketoasidosis

diabetik

(KAD),

koma

hiperglikemia

hiperosmolar

dan

hipoglikemia serta penyakit keganasan selain di hati.

E. Identifikasi variabel

Variabel

bebas

pada

penelitian

ini

adalah

nilai

skor

CP

(skala

:

kategorikal) dan skor MELD (skala : kategorikal). Variabel tergantung adalah

26

mortalitas (skala : kategorikal). Variabel pengganggu sebagai faktor yang dapat

mempengaruhi variabel tergantung yaitu usia, jenis kelamin, ras/genetik dan

terapi selain propranolol.

F. Besar sampel

Sampel dikumpulkan secara consecutive sampling, setiap pasien yang

memenuhi

kriteria

penelitian

dimasukkan

jumlah sampel terpenuhi.

sebagai

subyek

penelitian

sampai

Perhitungan besar sampel untuk penelitian ini menggunakan rumus

perkiraan

besar

sampel

untuk

penelitian

nominal (Sastroasmoro dan Ismael, 2008).

cohort

dengan

variabel

tergantung

dan Ismael, 2008). cohort dengan variabel tergantung Keterangan : 1. N merupakan besar sampel minimal 2.

Keterangan :

1. N merupakan besar sampel minimal

2. α adalah besarnya peluang untuk menolak hipotesis nol (Ho) dalam hal ini

hipotesis nol adalah hipotesis yang menyatakan tidak ada perbedaan. Nilai α

pada penelitian ini adalah 0,05.

3. Z α adalah deviat baku normal untuk α. Untuk α sebesar 0,05 maka Z α nya

adalah 1,960.

4. β adalah besarnya peluang untuk tidak menemukan perbedaan yang bermakna

pada sampel. Nilai β yang digunakan dalam penelitian ini adalah 20 %.

5. Z β adalah deviat baku normal untuk β. Untuk β sebesar 20 % maka Z β adalah

0,842.

6. Risiko relatif (RR) yang dianggap bermakna secara klinis. Berdasarkan

Malinchoc et al., (2000) diperoleh RR 1,8

27

7.

P2 merupakan proporsi efek pada kelompok tanpa faktor risiko, diperoleh

dari pustaka. Berdasarkan Hoteit et al., (2008) kelompok yang dianggap

tanpa faktor risiko adalah bila skor MELD 11 dan proporsinya adalah 0,42.

8. P1diperoleh dari RR x P2, yaitu 0,76

9. P = ½ (P1+P2) = 0,59

Berdasarkan rumus diatas, besar sampel untuk mengetahui kesintasan 3

bulan pasien sirosis hatidekompensata adalah minimal 31 pasien.

Pada penelitian ini, kami juga menghitung jumlah sampel untuk skor CP dengan

cut off point berdasarkan referensi sebelumnya. Rumus besar sampel untuk skor

CP yaitu :

sebelumnya. Rumus besar sampel untuk skor CP yaitu : Keterangan : 1. N merupakan besar sampel

Keterangan :

1. N merupakan besar sampel minimal

2. α adalah besarnya peluang untuk menolak hipotesis nol (Ho) dalam hal ini

hipotesis nol adalah hipotesis yang menyatakan tidak ada perbedaan. Nilai α

pada penelitian ini adalah 0,05.

3. Z α adalah deviat baku normal untuk α. Untuk α sebesar 0,05 maka Z α nya

adalah 1,960.

4. β adalah besarnya peluang untuk tidak menemukan perbedaan yang bermakna

pada sampel. Nilai β yang digunakan dalam penelitian ini adalah 20 %.

5. Z β adalah deviat baku normal untuk β. Untuk β sebesar 20 % maka Z β adalah

0,842.

6. relatif

Risiko

(RR)

yang

dianggap

bermakna

secara

klinis.

Kami

menggunakan RR asumsi, yaitu 1,8.

28

7.

P2 merupakan proporsi efek pada kelompok tanpa faktor risiko, diperoleh

dari pustaka. Berdasarkan Hoteit et al., (2008) kelompok yang dianggap

tanpa faktor risiko adalah bila skor CP 7 dan proporsinya adalah 0,42.

8. P1diperoleh dari RR x P2, yaitu 0,76

9. P = ½ (P1+P2) = 0,59

Berdasarkan rumus diatas, besar sampel untuk mengetahui kesintasan 3 bulan

pasien sirosis hati dekompensata adalah minimal 31 pasien.

G. Protokol penelitian

- Pasien yang terdiagnosis sirosis hati dekompensatayang yang berobat jalan di

poliklinik Gastroenterohepatologi RSUP Dr. Sardjito dan dirawat inap bangsal

penyakit dalam RSUP Sardjito Yogyakarta dan memenuhi kriteria inklusi serta

eksklusi akan diberi informasi tentang penelitian.

- Pada awal penelitian akan dihitung skor CP dan skor MELD berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dari tiap subyek

penelitian.

- Subyek penelitian akan diikuti perkembangannya tiap bulan sampai dengan

bulan ketiga dan dilakukan evaluasi skor Child Pugh dan skor MELD tiap

bulan.

- Pada akhir bulan ketiga akan dilakukan penilaian mortalitas.

29

Berikut adalah alur pelaksanaan penelitian :

Populasi target penderita sirosis hati dekompensata di RSUP Dr Sardjito

penderita sirosis hati dekompensata di RSUP Dr Sardjito Subyek penelitian Kriteria eksklusi : Sirosis hati

Subyek penelitian

Kriteria eksklusi :

Sirosis hati berlanjut ke KHS Sirosis hati disertai sepsis Ketoasidosis diabetik Koma hiperglikemia hiperosmolar Hipoglikemia Gagal ginjal kronik Gagal jantung kronik Penyakit keganasan di luar hati

Kriteria inklusi usia ≥ 18 tahun menandatangani inform consent

Pengumpulan data dasar

1. Data demografi : umur, jenis kelamin

2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik : asites, derajat ensefalopati, perdarahan

3. Laboratorium : darah rutin, serum albumin, serum bilirubin, INR, PPT, kontrol PPT, kadar kreatinin, marker hepatitis B dan C

4. USG Abdomen : sirosis hati, nodul hati, asites, splenomegali

5. Perhitungan skor CP dan skor MELD

Evaluasi skor CP dan skor MELD tiap bulan sampai dengan bulan ketiga

Evaluasi akhir penelitian

Keluaran :

Subyek hidup/meninggal

Analisis Statistik

Gambar 8. Alur Penatalaksanaan Penelitian

30

Tabel 4. Definisi Operasional

H. Definisi operasional

No

Variabel

Definisi operasional

Skala

1

Sirosis

hati

Sirosis hati dekompensata ditunjukkan dengan kriteria dari konferensi konsensus Baveno IV, yaitu stadium 3 yang dikarakteristikkan dengan adanya asites dengan atau tanpa varises esofagus pada pasien tanpa riwayat perdarahan dan stadium 4 yang dikarakteristikkan dengan adanya perdarahan gastrointestinal dengan atau tanpa asites.Diagnosis sirosis hati dekompensata ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (laboratorium dan USG abdomen). Pada penelitian ini kriteria dekompensata ditunjukkan dengan Child B dan C atau skor CP ≥ 7.

Kategorikal

dekompensata

2

Jenis kelamin

Dibedakan menjadi wanita dan laki-laki.

Kategorikal

3

Usia

Ditetapkan berdasarkan tanggal kelahiran dalam satuan tahun.

Numerik

4

Etiologi

Dibedakan menjadi hepatitis B, hepatitis C

Kategorikal

 

dan penyebab lain.

5

Skor CP Ditentukan oleh 5 variabel : asites, INR/PPT, bilirubin, ensefalopati hepatik dan albumin lalu dibagi menjadi Child A, B atau C berdasarkan skor. Pada penelitian ini subyek diambil adalah sirosis hati Child B

Kategorikal

 

dan C.

6

Skor MELD

Skor yang digunakan untuk menentukan severitas gagal hati. Skor MELD dihitung berdasarkan rumus kelompok Mayo Clinic.

Kategorikal

7

Prognosis jangka

Berdasarkan Kamath et al., 2001, prognosis jangka pendek didefinisikan sebagai kesintasan 3 bulan.

 

pendek

8

Sindrom

Sindrom hepatopulmoner terdiri dari trias penyakit hati kronik, peningkatan gradien alveolar-arterial dan dilatasi baskuler intrapulmoner. Sindrom hepatopulmoner dicurigai pada pasien sirosis hati dengan saturasi oksigen < 96% (Friedman, 2015)

Kategorikal

hepatopulmoner

9

Asites

Akumulasi patologis cairan pada cavum peritoneal, diperiksa secara pemeriksaan fisik dan atau dengan USG abdomen.

Kategorikal

10

Ensefalopati

Gangguan fungsi sistem saraf pusat karena insufisiensi hepatik, dibagi berdasarkan kriteria West Haven. Untuk menentukan ada tidaknya ensefalopati hepatik

digunakan uji hubung angka A.

Kategorikal

hepatik

 

11

Mortalitas

Dibagi menjadi hidup atau meninggal setelah pengamatan 3 bulan

Kategorikal

31

12

Sindrom

Gangguan gungsi ginjal sekunder pada penyakit hati tingkat berat. Sindrom hepatorenal menurut The International Ascites Club ditegakkan bila memenuhi 5 kriteria mayor, yaitu : 1) Penyakit hati akut atau kronis dengan kegagalan tingkat lanjut dan hipertensi portal, 2) laju filtrasi glomerulus (LFG) yang rendah (kreatinin serum > 1,5 mg/dl (130 mmol/l) atau bersihan kreatinin < 40 ml/menit), 3) tidak ada syok, sepsis, kehilangan cairan maupun pemakaian obat-obat nefrotoksik (misalnya OAINS atau aminoglikosida), 4) tidak ada perbaikan fungsi ginjal (penurunan kreatinin serum < 1,5 mg/dl atau peningkatan bersihan kreatinin > 40 ml/menit) sesudah pemberian cairan isotonik salin 1,5 liter dan 5) proteinuria < 500 mg/hari tanpa adanya obstruksi saluran kemih atau penyakit ginjal pada pemeriksaan USG

(Setiawan&Kusumobroto, 2009)

Kategorikal

hepatorenal

 

14

Gagal

jantung

Suatu kondisi patofisiologi akibat kelainan struktural atau fungsional yang mengganggu kemampuan ventrikel untuk memompa darah. Gagal jantung kronik ditegakkan berdasarkan kriteria Framingham. Berdasarkan klasifikasi New York Heart Association dibagi menjadi

kelas fungsional 1,2,3 dan 4.

Kategorikal

kronik

 

15

Gagal

ginjal

Suatu kondisi klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajatyang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Kondisi tersebut yang telah berjalan lebih dari 3 bulan

Kategorikal

kronik

13

Etiologi sirosis

Penyebab sirosis hati, pada penelitian ini dibagi menjadi hepatitis B, hepatitis C dan penyebab lain

Kategorikal

hati

16

Komplikasi

akut

Suatu kondisi kegawatdaruratan pada DM, pada penelitian ini terdiri dari KAD, koma hiperglikemia hiperosmolar dan hipoglikemia.

Kategorikal

DM

17

Ketoasidosis

Suatu keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis. Keadaan ini terutama disebabkan defisiensi absolut atau relatif. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (kadar glukosa darah, analisa gas darah, keton serum atau

keton urin)

Kategorikal

diabetik

 

32

18 Koma

Suatu komplikasi akut/emergensi diabetes melitus, ditandai oleh hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai ketosis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium (kadar glukosa darah, analisa gas darah dan keton serum atau keton urin)

Kategorikal

 

hiperglikemia

hiperosmolar

19 Hipoglikemia Kadar glukosa darah di bawah nilai normal pada penderita DM yaitu ≤ 63 mg% dan adanya triad Whipple yaitu simtom hipoglikemia, kadar glukosa plasma rendah dan hilangnya keluhan setelah kelainan biokimiawi dikoreksi ((Soemadji, 2009)

Kategorikal

20 Sepsis Apabila didapatkan dua atau lebih kriteria dibawah ini suhu > 38 o C atau < 36 o C, nadi > 90x/menit, respirasi > 20x/menit, kadar pCO 2 < 32, angka leukosit > 12.000 atau 10 % sel imatur dengan sumber infeksi yang jelas

Kategorikal

21 Karsinoma

Tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit. (Budihusodo, 2009). Pada penelitian ini karsinoma hepatoseluler (KHS) ditegakkan atau disingkirkan berdasarkan USG abdomen dengan ditemukannya tumor di hati dengan diameter lebih dari 2cm. Bila telah ditemukan tumor di hati lebih dari 2 cm dari pemeriksaan USG abdomen, subyek dieksklusi dari penelitian tanpa menunggu hasil pemeriksaan lanjutan seperti kadar alfa feto protein serum (AFP) maupun

pemeriksaan patologi anatomi.

Kategorikal

 

hepatoseluler

 

22 Keganasan selain

Penyakit keganasan selain di hati diketahui berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta dikonfirmasi dengan hasil patologi anatomi dengan lokasi primer selain di hati.

Kategorikal

 

di hati

I.

Pengukuran

1. Bilirubin: pemeriksaan dilakukan di laboratorium patologi klinik RSUP Dr.

Sardjito menggunakan sampel serum. Nilai normal 0,3-1,1 mg/dl.

2. INR

(International

Normalized

Ratio)

dihitung

berdasarkan

hasil

prothrombin partial time (PPT) dibanding kontrol. Pemeriksaan dilakukan

33

di laboratorium patologi klinik RSUP Dr. Sardjito menggunakan sampel

serum.

3. Kreatinin: pemeriksaan dilakukan di laboratorium patologi klinik RSUP Dr.

Sardjito menggunakan sampel serum. Nilai normal 0,6-1,3 mg/dl.

4. Albumin: pemeriksaan dilakukan di laboratorium patologi klinik RSUP Dr.

Sardjito menggunakan sampel serum. Nilai normal 3,5-5,5 g/dl

5. Skor MELD dihitung menurut rumus = 3,78 [Ln serum bilirubin (mg/dl)] +

11,2 [Ln INR] + 9,57 [Ln kreatinin serum (mg/dl)] + 6,45 (Kamath et al.,

6.

2001).

Uji

hubung

angka-A(UHA-A):

Pasien

diminta

untuk

menghubungkan

lingkaran yang berisi nomor 1 sampai 25 yang tersusun secara acak sesuai

urutan nomor secepat mungkin. Hasil waktu penyelesaian UHA-A dan

derajat ensefalopati hepatik :

15- 30 detik : tidak ada ensefalopati

31-50 detik : ensefalopati hepatik derajat 1

51-80 detik : ensefalopati hepatik derajat 2

81-120 detik : ensefalopati hepatik derajat 3

˃ 120 detik : ensefalopati hepatik derajat 4

J. Analisis statistik

Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam angka rerata dan

simpangan baku untuk variabel dengan skala numerik. Sedangkan untuk variabel

dengan skala kategorikal disajikan dalam bentuk proporsi. Untuk mengetahui

hubungan skor CP dan skor MELD dengan mortalitas dilakukan uji Chi square.

Bila uji Chi square tidak memenuhi persyaratan maka akan digunakan uji

34

alternatif Fisher exact. Risiko relatif dihitung dengan menggunakan tabel 2x2.

Hazard ratio didapatkan dari kurva Kaplan Meier.

K. Pertimbangan etik

Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian cohort prospektif yang

tidak

memberikan

menimbulkan

efek

manipulasi

perlakuan

pada

subyek,

pada

kesehatan

subyek.

Penelitian

sehingga

tidak

ini

menggunakan

persetujuan dari komisi etika penelitian biomedis Fakultas Kedokteran Universitas

Gadjah Mada Yogyakarta dan izin dari Direktur RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

Semua pasien yang diteliti mendapatkan lembar kesediaan (informed consent)

untuk mengikuti penelitian ini.

35

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancang cohort

prospektif. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hazard ratio skor CP dan skor

MELD

dalam

memprediksi

prognosis

jangka

pendek

pasien

sirosis

hati

dekompensata. Subyek penelitian adalah penderita sirosis hati yang berobat di

poliklinik atau menjalani rawat inap di bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr.

Sardjito

yang

penelitian.

memenuhi

kriteria

inklusi

Tabel 5.Data karakteristik subyek penelitian

eksklusi

dan

bersedia

mengikuti

Parameter

 

N (%)

Mean ± SD

Umur (tahun)

 

51,47 ± 12,33

Jenis kelamin

 

-

Laki-laki

25

(69,44%)

-

Perempuan

11

(30,56%)

Penyebab sirosis hati

 

- Hepatitis B

22

(61,11%)

- Hepatitis C

3

(8,33%)

- Penyebab lain

11

(30,56%)

Child Pugh

 

-

Child B

22

(61,11%)

-

Child C

14

(39,89%)

Ensefalopati hepatik

 

- Tidak ada ensefalopati

26

(72,22%)

- Derajat 1

7

(19,44%)

- Derajat 2

1

(2,78%)

- Derajat 3

2

(5,56%)

- Derajat 4

0 (0%)

Perdarahan

 

- Dengan perdarahan

29

(80,56%)

- Tanpa perdarahan

7

(19,44%)

Asites

 

-

Dengan asites

Minimal

16

(44,44%)

Masif

14(38,89%)

 

-

Tanpa asites

6

(16,67%)

Terapi propranolol

 

- Dengan propranolol

32

(88,89%)

- Tanpa propranolol

4

(11,11%)

Skor MELD

 

15,42 ± 5,99

N = jumlah subyek; SD = Standar deviasi

36

Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa terdapat 36 subyek penelitian yang

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dengan rata-rata umur subyek penelitian

yaitu 51.47±12.33 tahun. Usia subyek penelitian yang paling muda adalah 29

tahun dan yang tertua adalah 75 tahun. Penelitian sebelumnya ditemukan rerata

umur pasien sirosis hati 61 (50-69) tahun (Kamath et al., 2001), 50±12,5 (18-86)

tahun (Said et al., 2004) dan 57,1±11,2 tahun (Hoteit et al., 2008).

Jumlah subyek laki-laki 25 orang (69.44%) dan perempuan 11 orang

(30.56%).

Pada sebagian

hasil

penelitian

sebelumnya didapatkan

persentase

subyek laki-laki lebih banyak dibanding perempuan diantaranya hasil penelitian

Kamath et al., (2001) didapatkan pasien rawat inap dengan end stage liver disease

jenis kelamin laki-laki adalah 55% dan Boursier et al., (2009) didapatkan 60,4%

pasien laki-laki dengan sirosis hati dekompensata.

Subyek penelitian ini didapatkan subyek penelitian dengan Child B 22

orang (61.11%) sedangkan Child C 14 orang (38.89%). Hasil ini sebanding

dengan penelitian Angermayr et al., (2003) dimana didapatkan pasien sirosis hati

yang hendak menjalani TIPS terbanyak dengan Child B (45,8%) dan Child C

(22,2%) sedangkan sisanya adalah Child A. Tapi hasil ini berbanding terbalik

dengan penelitian Boursier et al., (2009) dimana subyek dengan Child B sebanyak

38% dan subyek dengan Child C sebanyak 64% dan sisanya adalah Child A.

Penyebab sirosis hati yang terbanyak adalah hepatitis B sebanyak 22

orang (61,11%). Subyek dengan penyebab hepatitis C sebanyak 3 orang (8,33%)

dan penyebab lain diantaranya karena alkohol sebanyak 11 orang (30,56%).

Dari

hasil

penelitian

juga

didapatkan

subyek

yang

datang

tidak

ensefalopati hepatik berjumlah 26 orang (72.22%), ensefalopati hepatik derajat 1

37

berjumlah 7 orang (19.44%), ensefalopati hepatik derajat 2 berjumlah 1 orang

(2.78%), ensefalopati hepatik derajat 3 berjumlah 2 orang (5.56%) dan tidak ada

subyek dengan ensefalopati hepatik derajat 4. Hasil penelitian Boursier et al.,

(2009)

didapatkan

pasien

sirosis

hati

dekompensata

yang

datang

dengan

ensefalopati sebanyak 17,5%.

 
 

Subyek

penelitian

yang

datang

dengan

perdarahan

saluran

cerna

sebanyak 29 orang (80,56%) dan subyek yang dengan asites sebanyak 30 orang

(83,33%). Penelitian Boursier et al., (2009) didapatkan subyek penelitian dengan

perdarahan variseal sebanyak 20,8% dan asites sebanyak 64,3%. Hasil penelitian

Angermayr et al., (2003) didapatkan 51,58% subyek penelitian

asites.

datang dengan

Subyek penelitian ini yang mendapatkan terapi propranolol sebanyak 32

orang atau 88,89% dan yang tidak mendapatkan terapi propranolol sebanyak 4

orang atau 11,11%. Penyebab tidak didapatkannya propranolol pada penelitian ini

disebabkan karena tidak ditemukannya varises dari hari hasil endoskopi dan

adanya bradikardi.

Rata-rata skor MELD subyek penelitian adalah 15.42 dengan standar

deviasi sebesar 5.99. Hasil ini tidak jauh berbeda dengan hasil penelitian Hoteit et

al., (2008) dengan 14,2±6,3 tapi hasil penelitian ini lebih tinggi dibandingkan

hasil penelitian Angermayr et al., (2003) dengan rerata skor MELD 7,02±5,83.

Tabel 6. Karakteristik subyek penelitian yang meninggal

Karakteristik

N (%)

Etiologi

Hepatal :

- Ensefalopati hepatik Non hepatal :

-

- Infeksi intrakranial Tidak diketahui

Refleks vagal

3 (50)

(16,67)

1 (16,67)

1

(16,67)

1

38

Dari 36 subyek penelitian diperoleh 6 subyek penelitian meninggal

setelah pengamatan 3 bulan. Dari 6 orang subyek penelitian yang meninggal

didapatkan

terbanyak

(50%)

disebabkan

oleh

komplikasi

sirosis

hati

yaitu

ensefalopati hepatik sedangkan 1 orang (16,67%) disebabkan oleh refleks vagal

karena hernia umbilikalis, 1 orang karena infeksi intrakranial dan 1 orang tidak

diketahui penyebabnya karena meninggal di rumah tanpa keterangan yang jelas.

Skor CP median subyek yang meninggal adalah 12 (9-14) dan median

skor MELD subyek yang meninggal adalah 19,5 (15-34). Hasil penelitian Botta et

al. (2003) didapatkan median skor CP pasien yang meninggal adalah 10 (6-14)

dan skor MELD pasien yang meninggal adalah 11 (6-19) pada kesintasan satu

tahun

pada

pasien

sirosis

hati

terjadinya mortalitas.

dengan

asites