DOKUMEN PCRA RENOVASI RUMAH SAKIT

LEKAS SEHAT

Di Susun Oleh :
Lailatu Fithriyatul Ulya
0640101210007

PRODI SARJANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

POLITEKNIK RUKUN ABDI LUHUR
KUDUS
2023

1
 RUMAH SAKIT “LEKAS SEHAT”
KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Pre-Construction Risk Assessment

RS “LEKAS SEHAT”

Pekerjaan renovasi, konstruksi, pembongkaran dan beberapa kegiatan

pemeliharaan maupun perbaikan memiliki potensi yang dapat memberikan
dampak pada proses perawatan pasien di lingkungan rumah sakit.
Sehingga untuk meminimalisir risiko yang ada di Rumah Sakit perlu
adanya proses penilaian risiko Pra-Konstruksi atau sebelum konstruksi
tersebut berlangsung. Penilaian risiko Pra – Konstruksi ini bertujuan untuk
mengidentifikasi potensi risiko yang bisa timbul dari kegiatan renovasi,
konstruksi, pembongkaran dan lain sebagainya yang berdampak pada
pelayanan di rumah sakit dan mengembangkan strategi mitigasi risiko
untuk meminimalkan risiko. Elemen penilaian yang harus dipertimbangkan
dalam proses ini termasuk :
1. Keselamatan Keamanan Konstruksi
2. Kualitas Udara
3. Pengendalian Infeksi (ICRA)
4. Utilitas
5. Kebisingan
6. Getaran
7. B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
8. Pelayanan Kedaruratan
9. Risiko-risiko lain yang memengaruhi perawatan, penyembuhan, dan
pelayanan.
Langkah awal dari seluruh kegiatan adalah mengidentifikasi elemen
penilaian yang digunakan untuk menilai proses pre construction. Pada
akhir proses penilaian risiko akan menghasilkan rekomendasi mitigasi
risiko (RMR). RMR ini akan ditinjau oleh individu atau pihak yang
menyelesaikan pekerjaa,,n dan akan menjadi bagian dari dokumentasi
proyek. Penanggungjawab dari proses ini adalah :

2
1. Tim Pelaksana
2. Tim Pengawas
3. Tim Perencana
4. Tim Teknisi Rumah Sakit
5. Tim K3RS
6. Tim PPI
7. Bagian Sanitasi
8. Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
9. Unit Kerja yang terkena dampak proses konstruksi

3
 RUMAH SAKIT “LEKAS SEHAT”
KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

I. Identitas Pekerjaan

Nama Pekerjaan : Renovasi Ruang VVIP dan Suit Room Lantai 3

Konsultan Perencana :
Waktu Pelaksanaan : 2 bulan
(24 Februari - 23 April 2022) Darchitect

Kontraktor Pelaksana :
Tenaga Kerja : 2 orang
Darchitect

No Dokumen : Konsultan Pengawas :

Internal : …….(Komite K3RS)

…….. (IPSRS)
Eksternal : ……… (Kontraktor)

II.Lokasi Pekerjaan

Gedung : RS Lekas Sehat

Lantai :3
No. Kamar/ Ruang : VVIP dan Suit Room
Risk Level Medium – Tinggi (Grup 3)

Tipe Konstruksi Tipe C

4
 FORM

ELEMEN PENILAIAN

KESELAMATAN KEAMANAN KONSTRUKSI

Elemen Penilaian Keselamatan Identifikasi langkah-langkah

No Keamanan Konstruksi sementara yang harus
diambil
1 Jalur Keluar Aman
Apakah proyek memiliki jalur
Sudah ada 2 jalur keluar
keluar aman ? minimal 2 jalur
aman proyek.
keluar aman
Ya √ Tidak 
2 Jalur Keluar Aman
Apakah proyek memiliki potensi
bahaya yang mempengaruhi Akses jalur keluar bebas
akses jalur keluar aman yang tanpa penghalang.
telah ditentukan ?
Ya  Tidak √
3 Jalur Keluar Aman Jalur aman keluar proyek
Apakah jalur keluar aman proyek dapat digunakan oleh orang
dapat digunakan oleh orang lain lain selain pekerja proyek
selain pekerja konstruksi ? Contoh : Pengawas eksternal
Ya √ Tidak  dan Karyawan RS.
4 Pencegahan Kebakaran Kegiatan proyek tidak
Apakah kegiatan proyek dapat berdampak pada system
berdampak pada sistem deteksi deteksi kebakaran rumah
kebakaran di rumah sakit? sakit karena tidak
Ya  Tidak √ menggunakan api dan
menimbulkan asap.
5 Pencegahan Kebakaran Kegiatan proyek tidak
Apakah kegiatan proyek dapat berdampak terhadap system

5
 Elemen Penilaian Keselamatan Identifikasi langkah-langkah
No Keamanan Konstruksi sementara yang harus
diambil
memberikan dampak terhadap
sistem penanggulangan penanggulangan kebakaran
kebakaran di rumah sakit? dirumah sakit.
Ya  Tidak √
6 Pencegahan Kebakaran Proyek memiliki tambahan
Apakah kegiatan proyek memiliki fasilitas atau peralatan
tambahan fasilitas atau peralatan pemadaman kebakaran
pemadaman kebakaran yang berupa APAR dan Hydran
tersedia di area proyek ? yang terletak disekitar area
Ya √ Tidak  proyek.
7 Pelatihan Penanggulangan Pemilik proyek mengharuskan
Kebakaran seluruh staf mendapatkan
Apakah pemilik proyek pelatihan mengenai langkah
mengharuskan seluruh staf pemadaman kebakaran.
untuk mendapatkan pelatihan
mengenai langkah pemadaman
kebakaran?
Ya √ Tidak 
8 Pelatihan Penanggulangan Pemilik proyek menjamin
Kebakaran sudah pernah melakukan
Apakah pemilik proyek menjamin simulasi penanggulangan
sudah pernah melakukan kebakaran.
pelatihan/simulasi
penanggulangan kebakaran ?
Ya √ Tidak 
9 Bahan Berbahaya Beracun Menyediakan tempat khusus
Apakah proyek memiliki tempat untuk B3 atau menyimpan
penyimpanan khusus untuk B3 ditempat yang tidak

6
 Elemen Penilaian Keselamatan Identifikasi langkah-langkah
No Keamanan Konstruksi sementara yang harus
diambil
Bahan Berbahaya dan Beracun ? berdekatan dengan pekerja.
Ya  Tidak √
10 Kompartemen
Apakah proyek membutuhkan
partisi tahan asap sementara ?
Proyek tidak menimbulkan
Partisi tersebut harus bebas asap
asap.
dan terbuat dari material yang
tidak mudah terbakar
Ya  Tidak √
11 Dampak Terhadap Struktur
Bangunan
Akankah aktivitas proyek akan
mempengaruhi struktur Proyek tidak berdampak pada
bangunan rumah sakit dan struktur bangunan dan
berdampak pada proteksi proteksi kebakaran
kebakaran seperti pintu dan
dinding ?
Ya  Tidak √
12 Pengawasan Terhadap Potensi Pemilik proyek akan
Bahaya melakukan inspeksi dan
Akankah pemilik proyek akan pengawasan bahaya aktifitas
melakukan peningkatan terhadap proyek dengan frekuensi
inspeksi dan pengawasan bahaya berkala mingguan.
terhadap aktifitas proyek
Ya √ Tidak 
Frekuensi berkala:
Mingguan
13 Hot Work Tidak ada pekerjaan yang

7
 Elemen Penilaian Keselamatan Identifikasi langkah-langkah
No Keamanan Konstruksi sementara yang harus
diambil
Apakah terdapat pekerjaan yang menimbulkan panas dan
dapat menimbulkan panas dan percikan api
percikan api selama proses
proyek berlangsung ?
Ya  Tidak √
14 Area Posting Terdapat media informasi
Apakah terdapat media informasi terkait standar K3 di proyek
terkait standar keselamatan dan dalam bentuk MMT.
kesehatan kerja yang tertempel di
area proyek ?
Ya √ Tidak 

8
Kerusakan Utilitas dan Dampak :

Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan

berikut yang akan terganggu atau terkena dampak di area
manapun di luar area kerja?

Ya Tdk NA

 √  Ketersediaan Air Water Supply

 √  Saluran Irigasi

 √  Sistem drainase atap

 √  Ketersediaan listrik

 √  Ketersediaan sumber listrik alternatif

 √  Sistem Ventilasi

 √  Oxygen

 √  Gas Medis

 √  Vakum Gas Medis

 √  Gas Medis Lainnya ; ____________________

Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon

dijelaskan langkah – langkah yang harus diambil untuk
mengurangi dampak dari gangguan tersebut

Tidak ada

Penilaian Kebisingan dan Getaran

Tuliskan setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan

dan / atau getaran yang cenderung mengganggu:

9
Aktifitas :

Pekerjaan pembongkaran dinding menimbulkan kebisingan

Waktu dan Durasi : 25 Februari 2022

Nilai kebisingan :

Lantai 3 (Nurse station) : 67,2 dB

Didalam ruangan VVIP : 85,92 dB

Ruangan sebelah : 79,4 dB

Strategi Mitigasi:

- Melakukan pengukuran kebisingan saat dilakukan

pekerjaan pembobokan/pembongkaran dinding
- Menyediakan APD berupa earplug
Penilaian Lingkungan :

 Siapa yang bertanggungjawab setaip hari untuk kebersihan

di area proyek ?
Pekerja proyek (Darchitect)

 Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek

sebelum pekerjaan selesai ?
Pembersihan dilakukan setelah pekerjaan selesai
 Jika Iya, siapa yang bertanggungjawab akan hal tersebut ?
Pekerja proyek (Darchitect)
 Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk
membersihkan area proyek setiap harinya ?
Ya
 Jika Iya, Apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ?
Troli untuk mengangkut limbah dari aktifitas proyek

10
 FORM

PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)

PADA PROSES PEMBONGKARAN, RENOVASI, DAN

KONSTRUKSI/PEMBANGUNAN GEDUNG

I. IDENTITAS PEKERJAAN

Nama pekerjaan : Renovasi Ruang VVIP dan Suit Room Lantai 3

Waktu pelaksanaan : 2 bulan Konsultan perencana:
(24 Februari-23 April 2022) Darchitect

Jumlah Naker : 2 Orang Kontraktor pelaksana:

Darchitect
No. Dokumen : Konsultan pengawas:
Internal : … (Komite K3RS)
………. (IPSRS)
Eksternal : ………. (Kontraktor)

II. HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENT

PEMBANGUNAN/ RENOVASI

Tipe konstruksi : A / B / C / D
(Konstruksi / Renovasi / Pembongkaran
Tingkat Risiko : rendah / sedang / tinggi / sangat tinggi
Kelas Pengendalian : I / II / III / IV
Persyaratan K3 pada saat proses pembongkaran, renovasi dan
konstruksi / pembangunan gedung:
1. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area perawatan di RS.
Pagar dipasang setinggi minimal 2 meter dengan bahan tahan
lama
2. Terpasang rambu-rambu dan signase berupa:

11
 a. Papan nama proyek
b. Simbol dan lambang K3
c. Tanda larangan merokok
d. Tanda area / daerah dengan akses terbatas
3. Lokasi proyek, minimal mempunyai 2 akses utama keluar yang
mudah teridentifikasi sebagai jalur evakuasi dan pintu keluar
masuk area proyek
4. Terdapat akses pasien sementara yang memadai selama proses
konstruksi berlangsung
5. Area proyek harus menerapkan 5 R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat
dan Rajin)
6. Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek
7. Terdapat kamar mandi sementara untuk pekerja proyek
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifikasi (ID card/seragam) dan
menggunakan alat pelindung diri (APD) yang sesuai dan
disediakan oleh kontraktor pelaksana
9. APD yang digunakan di lokasi proyek minimal helm proyek,
masker, sepatu safety dan sarung tangan.
10. Kontraktor menyediakan alat pemadam api ringan (APAR) yang
siap digunakan di lokasi proyek
11. Kontraktor menyediakan kotak P3K yang memadai dan siap
digunakan (minimal tersedia perban steril, iodin, antiseptik,
plester, gunting)
12. Proyek diharapkan memiliki kegiatan rapat rutin dan safety
talk/briefing untuk pekerja
13. Kontraktor memastikan keamanan sumber listrik yang digunakan
dalam proses konstruksi
14. Area RS bebas dari asap rokok dan api
15. Pengukuran fisik pada area proyek dan lingkungan sekitar proyek
sesuai dengan persyaratan:
a. Kebisingan tidak melebihi nilai ambang batas (NAB: 85 dB)
b. Getaran alat kerja yang kontak langsung maupun tidak

12
 langsung pada lengan dan tangan pekerja tidak melebihi
4m/det2
c. Getaran yang kontak langsung maupun tidak langsung pada
seluruh tubuh tidak melebihi 0,5 m/det2
d. Kandungan debu maksimal di dalam udara area lokasi proyek
dan lingkungan sekitarnya tiidak melebihi 0,5 mg/m3
16. Pada proyek yang menggunakan B3 (bahan berbahaya dan
beracun) harus melakukan pengelolaan B3 sesuai dengan
standard prosedur operasional sebagai berikut:
a. Tempat penyimpanan B3 harus terpisah dari bahan lain dan
dirancang sesuai karakteristik B3
b. Tempat penyimpanan B3 wajib dilengkapi sistem tanggap
darurat.
c. B3 yang disimpan harus memiliki MSDS (material safety data
sheet)
d. B3 yang disimpan dapat diidentifikasi jenis dan
karakteristiknya
e. Apabila kegiatan proyek memiliki limbah B3, maka tempat
pembuangannya harus terpisah dari limbah lain dan
berkoordinasi dengan bagian sanitasi
f. Apabila proyek menggunakan B3 atau menghasilkan limbah
B3 wajib melapor ke Tim K3
17. Kontraktor pelaksana melakukan sosialisasi pada seluruh pekerja
proyek mengenai:
a. Prosedur evakuasi pada saat terjadi bencana
b. Lokasi APAR
c. Lokasi titik kumpul aman
d. Prosedur penanggulangan kebakaran
e. Kode-kode emergensi yang diterapkan RS:
Kode merah/red code : kebakaran
Kode biru/blue code : henti jantung

13
 Kode oranye/orange code : bencana eksternal
Kode coklat/brown code : bencana internal
Kode black/hitam code : ancaman bom
Kode pink code : penculikan bayi
Kode grey/abu-abu code : adanya orang yang mencurigakan.
18. Bangunan yang direnovasi sesuai standard K3 antara lain:
a. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses keluar sebagai
jalur evakuasi
b. Setiap pintu harus mengarah/mengayun keluar
c. Kamar mandi sesuai dengan ketentuan, pintu harus
mengarah/ mengayun keluar, terdapat handrail dan
dilengkapi dengan nurse call
d. Setiap stop kontak dilengkapi dengan proteksi (child
protection) minimal di area anak-anak
e. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi kebakaran
seperti instalasi fire alarm, smoke detector, hidran, sprinkler
Pihak Pelaksana, gas Pihak Pengawas,
f. Instalasi medis mudah Komite K3RS,
teridentifika
si, terdapat penandaan pada valve dan box panel harus
terdapat sistem penguncian
19. Kontraktor wajib melaporkan kejadian kecelakaan kerja dan
…………………….. ……………. ……………………..
penyakit akibat kerja ke Komite K3 RS

FORM
TAHAPAN KEGIATAN

14
 Nama : Renovasi Ruang VVIP dan Suit Room Lantai 3
PT / CV : Darchitect
No Kegiatan Utama Rincian kegiatan
1 Persiapan/Pre Konstruksi Pembuatan desain
Pengangkutan material yang akan
digunakan
2 Pelaksanaan/Konstruksi Pembongkaran pintu masuk
Pembongkaran dinding pintu masuk
Pekerjaan area kamar mandi
Pembongkaran dinding lama,
plafon, keramik dan pintu kamar
mandi
Pemasangan wastafel
Pemasangan keramik dinding dan
lantai
Pemasangan plafon
Instalasi baru air dan wastafel
Pekerjaan dinding partisi
Pembongkaran dinding partisi
Pemasangan keramik lantai bekas
dinding partisi
Perapian ulang plafon bekas dinding
partisi
Pekerjaan area dinding luar
Pembongkaran dinding
Pembongkaran ACP luar
Pemasangan balok latei baru
Pemasangan jendela baru
Finishing acian-plester
Pekerjaan backpanel
Pembuatan backpanel baru

15
No Kegiatan Utama Rincian kegiatan
Instalasi baru wall outlet gas medis
didalam backpanel
Pekerjaan area pantry
Pemasangan cabinet pantry
Instal pembuangan air bersih dan
kotor
Pemasangan wallpanel granite
Instal stop kontak
Pemasangan sink dan kran
Finishing pengecatan seluruh
dinding
Pemasangan furniture
3 Pasca pelaksanaan/ Pembersihan limbah material
Konstruksi Finishing membersihkan seluruh
ruangan VVIP dan Suit Room

16
 FORM
PENILAIAN RISIKO PEMBANGUNAN/RENOVASI (PCRA)

Tanggal :
PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)
Unit : Lokasi Pekerjaan : Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Rawat Inap Ruang VVIP dan Suit

Lantai 3 Room Lantai 3 IPSRS/Petugas K3RS Ketua Komite K3RS Direktur RS
Jadwal Pekerjaan : 24 Februari – 23 April 2022

No Area-area Kegiatan Identifikasi Konsekuensi Penilaia Langkah Jenis Setelah Penanggung Tanggal
bahaya/ / Dampak n Risiko perbaikan Pegendalian perbaikan jawab Penyeles Status
Aspek Lingkungan- P S NR Risiko P S NR aian
Lingkungan
Debu dari
Gangguan Memakai APD IPSRS, PPI,
1. Pengangk material 2 3 6 APD 2 1 2
pernafasan (masker) K3RS
utan terhirup
Pekerjaan
material Membersihkan
persiapan Debu material
yang akan lantai setelah
2. berceceran di Lantai licin 2 3 6 Eliminasi 2 2 4 K3RS, CS
digunakan pengangkutan
lantai
selesai
Pekerjaan Melakukan
pintu Suara bising pengukuran
Gangguan Administrasi, Kesling,
3. masuk dari proses 3 3 9 kebisingan, 2 2 4
Pembongk pendengaran APD K3RS
pembongkaran menggunakan
aran
APD (earplug)
dinding
Bekerja
pintu Terkena palu
dengan hati-
masuk saat Terluka, Pekerja
4. 2 3 6 hati sesuai Administrasi 2 1 2
membobok memar proyek
dengan
dinding
standar
5. Pemasang Terkena Iritasi kulit 2 2 4 Langsung Eliminasi, 1 1 1 Pekerja
an dinding adonan pasir membersihkan APD proyek, K3RS
baru dan semen bagian tubuh
17
 yang terkena
dengan sabun
dan air sampai
bersih,
memakai baju
lengan
panjang
Memakai
Tertimpa Terluka, Pekerja
6. 2 2 4 sepatu APD 1 1 1
batako memar proyek, K3RS
boot/sepatu
Bekerja
Terkena mesin dengan hati- Pekerja
7. Terluka 2 2 4 Administasi 1 1 1
bor hati sesuai proyek
standar
Melakukan Administrasi 1 1 1
pemeriksaan
Tersengat
mesin bor
Pemasang listrik saat Pekerja
8. Kesetrum 1 1 1 sebelum
an pintu menggunakan proyek
dipakai untuk
masuk mesin bor
memastikan
layak pakai
Bekerja Administrasi 1 1 1
dengan hati-
Tertimpa daun Terluka, Pekerja
9. 1 1 1 hati sesuai
pintu cidera proyek, K3RS
dengan
standar.
Pembongk
aran
dinding Melakukan
Pekerjaan
lama , Suara bising pengukuran
area Gangguan Administrasi, Kesling,
10. plafon, dari proses 3 3 9 kebisingan, 2 2 4
kamar pendengaran APD K3RS
keramik, pembongkaran menggunakan
mandi
dan APD (earplug)
kamar
mandi
11. Terkena palu Terluka, 2 3 6 Bekerja Administrasi 2 1 2 Pekerja
saat memar dengan hati- proyek
membobok hati sesuai
dinding dengan
18
 standar
Menyiram Engineering 2 1 2 IPSRS, PPI,
debu hasil control, APD K3RS
demolisi
dengan
Menghirup air,memasang
debu dari Gangguan barrier untuk
12. 3 3 9
pembongkaran pernafasan menghalangi
material debu keluar
dari area
proyek,
memakai APD
(masker)
Bekerja Administrasi, 1 1 1 K3RS
dengan hati- APD
Debu masuk
hati sesuai
13. ke mata Iritasi mata 2 2 4
standar,
(kelilipan)
memakai APD
(kacamata)
Pemasang Langsung Eliminasi, 2 1 2 Pekerja
an dinding membersihkan APD proyek
baru, bagian tubuh
plafon, yang terkena
Terkena
dan dengan sabun
14. adonan pasir Iritasi kulit 2 2 4
keramik dan air sampai
dan semen
dinding bersih,
dan lantai memakai baju
lengan
panjang
Memakai APD 2 2 4 Pekerja
Tertimpa Terluka,
15. 2 3 6 sepatu proyek, K3RS
batako memar
boot/sepatu
Memakai APD APD 1 1 1 K3RS
(sarung
Tersayat tangan kain)
16. Terluka 1 2 2
keramik saat
memegang
keramik
17. Terjatuh saat Cidera, patah 1 1 1 Bekerja Administrasi, 1 1 1 Pekerja
19
 dengan hati- APD proyek, K3RS
hati sesuai
standar,
memasang memakai
tulang
plafon tangga yang
layak pakai,
memakai APD
(helm safety)
Bekerja APD 1 1 1 Pekerja
dengan hati- proyek, K3RS
hati sesuai
Pemasang
Tertimpa Cidera, standar,
18. an 1 1 1
wastafel memar memakai APD
wastafel
(sepatu boot
atau safety
shoes)
Bekerja
dengan hati-
hati sesuai
Terjatuh saat standar,
Pemasang Cidera, patah Administrasi, Pekerja
19. memasang 1 1 1 memakai 1 1 1
an plafon tulang APD proyek, APD
plafon tangga yang
layak pakai,
memakai APD
(helm safety)
Melakukan
Pekerjaan Suara bising pengukuran
Gangguan Administrasi, Kesling,
20. dinding dari proses 3 3 9 kebisingan, 2 2 4
pendengaran APD K3RS
partisi Pembongk pembongkaran menggunakan
aran APD (earplug)
dinding Bekerja 2 1 2
Terkena palu
partisi dengan hati-
saat Terluka, Pekerja
21. 2 3 6 hati sesuai Administrasi
membobok memar proyek
dengan
dinding
standar
22. Pemasang Tersayat Terluka 1 2 2 Memakai APD APD 1 1 1 K3RS
an keramik (sarung
keramik tangan kain)
lantai saat
20
 bekas
memegang
dinding
keramik
partisi
Bekerja
dengan hati-
Perapian
hati sesuai
ulang Terjatuh saat
standar,
plafon merapikan Cidera, patah Administrasi, Pekerja
23. 1 1 1 memakai 1 1 1
bekas plafon bekas tulang APD proyek, APD
tangga yang
dinding dinding partisi
layak pakai,
partisi
memakai APD
(helm safety)
Melakukan
Pekerjaan
Suara bising pengukuran
area Gangguan Administrasi, Kesling,
24. dari proses 3 3 9 kebisingan, 2 2 4
dinding pendengaran APD K3RS
pembongkaran menggunakan
luar
APD (earplug)
Bekerja Administrasi 2 1 2 Pekerja
Terkena palu
dengan hati- proyek
saat Terluka,
25. 2 3 6 hati sesuai
membobok memar
dengan
dinding
standar
Menyiram Engineering 2 1 2 IPSRS, PPI,
debu control, APD K3RS
Pembongk
menggunakan
aran
air, memasang
dinding Menghirup
barrier untuk
luar debu dari Gangguan
26. 3 3 9 menghalangi
pembongkaran pernafasan
debu keluar
material
dari area
proyek,
memakai APD
(masker)
Bekerja Administrasi, 1 1 1 K3RS
dengan hati- APD
Debu masuk
hati sesuai
27. ke mata Iritasi mata 2 2 4
standar,
(kelilipan)
memakai APD
(kacamata)
21
 Bekerja Administrasi 1 1 1 Pekerja
Pemasang
Tertimpa balok Cidera, dengan hati – proyek, K3RS
28. an balok 1 2 2
latei memar hati sesuai
latei baru
standar
Memakai APD APD 1 1 1 Pekerja
(sarung proyek, K3RS
Tersayat tangan kain)
29. Terluka 2 2 2
jendela kaca saat
memegang
kaca
Pemasang
Meminta
an jendela
bantuan rekan
kaca baru
kerja ketika
Tertimpa mengangkat Pekerja
30. 1 1 1 1 1 1
jendela kaca jendela kaca, proyek
bekerja
dengan hati-
hati
Membersihkan Eliminasi, 2 1 2 Pekerja
bagian tubuh APD proyek, K3RS
yang terkena
adonan semen
dan pasir
Pekerjaan
Terkena segera
finishing
31. adonan semen Iritasi kulit 2 2 4 menggunakan
acian dan
dan pasir air dan sabun,
plester
memakai APD
(baju lengan
panjang xdan
sarung
tangan)
32. Pengecata Terkena Iritasi kulit 3 2 6 Membersihkan APD 2 1 2 Pekerja
n percikan cat percikan cat proyek, K3RS
pada kulit
menggunakan
sabun dan air,
menggunakan
APD ( sarung
tangan karet
22
 dan baju
lengan
panjang)
Menghirup Memakai APD APD 2 1 2 Pekerja
33. Pusing 4 2 8
bau cat (masker) proyek
34. Pemasang APD 1 1 1 Pekerja
an proyek, K3RS
backpanel
baru
Menghirup lem Memakai APD
Pemasang Pusing, mual 2 1 2
35. kuning (masker)
an
wallpanel
granite

Bekerja Administrasi 1 1 1 Pekerja

dengan hati- proyek
Terkena mesin
36. Terluka 2 2 4 hati sesuai
bor
dengan
standar
Memastikan Administrasi 1 1 1 IPSRS,
Pekerjaan Pemasang
semua pekerja
backpanel an stop
Tersengat komponen proyek
kontak
listrik saat Kesetrum, stopkontak
37. melakukan uji syok, luka 2 2 4 terpasang
coba bakar dengan baik
stopkontak sebelum
melakukan uji
coba
Bekerja
dengan hati –
hati sesuai
Pemasang
Tergores ujung standar, Administrasi, Pekerja
38. an sink Terluka 1 1 1 1 1 1
sink memegang APD proyek
dan kran
sink
menggunakan
sarung tangan
39. Pemasang Pemasang Terkena ujung Memar, 2 2 4 Bekerja Administrasi 2 1 2 Pekerja
an an lemari lemari terluka dengan hati- proyek
furniture pakaian hati sesuai
23
 dengan
pasien
standar

24
 Tabel 1
Probability (Kemungkinan terjadi)

PROBABILITY
SKALA LEVEL
Sangat jarang terjadi, pembangunan terjadi sekali
1
dalam 5 tahun
Jarang Terjadi, pembangunan terjadi dalam 2-4
2
tahun
Mungkin terjadi, pembangunan terjadi dalam 1-2
3
tahun
Sering terjadi, pembangunan terjadi beberapa kali
4
dalam setahun
Sangat sering terjadi, pembangunan terjadi dalam
5
hitungan minggu atau bulan

Tabel 2
Severity ( Keparahan)

SEVERITY
SKALA LEVEL
Jarak dampak 1 meter, Tidak menimbulkan ISPA,
1
Kerugian material tidak ada
Jarak dampak 1 meter, Dapat ditanggulanggi dengan
P3K, Tidak menimbulkan ISPA, Kerugian material 2

25
 SEVERITY
SKALA LEVEL
tidak ada
Jarak dampak 2 meter, Dapat ditanggulanggi di klinik
atau IGD, Kejadian ISPA 25-50 % pekerja, Kerugian 3
material < 1 Jt
Jarak dampak 3 meter, Dapat menimbulkan
kecacatan, Kejadian ISPA 50–75 % pekerja, Kerugian 4
material < 5 Jt
Jarak dampak lebih dari 3 meter, Dapat menyebabkan
kematian, Kejadian ISPA 75–100 % pekerja, Kerugian 5
material ≥ 5 Jt
Tabel 3 Tabel 4
Nilai risiko Grading matriks

LEVEL SKOR Probabilitas Severity

LOW 1–3 1 2 3 4 5
MEDIUM 4–6 1 L L L M M
HIGH 8 – 12 2 L M M H H
EXTREME 15 –25 3 L M H H E
4 M H H E E
5 M H E E E

26
 CHECKLIST INSPEKSI K3
PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI/PEMBANGUNAN GEDUNG

PRE-CONSTRUCTION

No. Obyek Y Tdk NA Keterangan

a
1. Kontraktor pelaksana
telah melapor kepada
Depnaker sesuai pasal 2
Per 01/Men/1980
2. Kontraktor memiliki data V
lengkap setiap pekerja
serta sistem kerjanya
3. Semua pekerja harian V
lepas/borongan telah
mendapat perlindungan
jaminan kesehatan (pada
pekerjaan dengan jangka
waktu 6 bl)
4. Proyek mempunyai V
petugas K3 yang
bersertifikat
5. Setiap bangunan V
mempunyai minimal 2
akses keluar utama
sebagai jalur evakuasi
Setiap pintu harus
mengayun kearah luar
6. Setiap pintu harus V
mengayun keluar
7. Pada saat pintu dibuka V
harus menyisihkan ruang
tidak terhalangi minimal
½ lebar koridor
8. Pintu tangga darurat V
dapat tertutup rapat
(dengan door closer, arah
ayun menuju tangga
darurat
9. Kamar mandi dilengkapi Tidak ada
dengan: handrail di
 Pintu ke arah luar kamar
 Menggunakan kunci mandi
K3
 Hand rail

27
  Nurse call
10. Stop contact dilengkapi V
dengan proteksi (child
protection)
11. Bangunan dilengkapi V
dengan sistem proteksi
kebakaran:
 Instalasi fire alarm
 Instalasi smoke
detector
 Sprinkler
 Hydran gedung/luar
gedung
12. Lain-lain

28
 LAMPIRAN PRE-CONSTRUCTION RUANG VVIP DAN SUIT
ROOM

N
O DOKUMENTASI KETERANGAN
Rapat PCRA Pre-
Construction Ruang
VVIP dan Suit Room
dihadiri oleh pihak
pelaksana
(Darchitect), IPSRS,
dan Komite K3RS.
1.

29
 CHECKLIST INSPEKSI K3
PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI/PEMBANGUNAN GEDUNG

Inspeksi Minggu 1

CONSTRUCTION

No. Obyek Y Tdk NA Keterangan

a
Semua pekerja harian V
lepas/borongan telah
mendapat
1. perlindungan jaminan
kesehatan (pada
pekerjaan dengan
jangka waktu 6 bulan)
Proyek mempunyai V
2. petugas K3 yang
bersertifikat
Proyek memiliki V
kegiatan-kegiatan:
3.
Rapat rutin
Safety talk/briefing
Terdapat ruang V
4. pertemuan di lokasi
proyek
Terdapat pagar V Dipasang
pembatas proyek terpal sebagai
dengan area RS. Pagar barrier untuk
berupa seng/bahan menghalangi
lain yang tahan lama, debu keluar
5.
aman dan mampu dari area
menghalangi proyek
debu/material proyek.
Dipasang tinggi
minimal 2m
Terdapat jalan dan V
pintu keluar masuk
6.
proyek yang jelas dan
tidak terhalang
7. Terpasang rambu- V

30
 CONSTRUCTION

No. Obyek Y Tdk NA Keterangan

a
rambu dan signage
sebagai berikut:
Papan nama proyek
Simbol dan lambang
K3
Tanda larangan
merokok
Yang tidak
berkepentingan
dilarang masuk
Pekerja konstruksi V Pekerja
dapat teridentifiikasi menggunakan
8.
rompi dan ID
Card
Area proyek bersih, V
tertata dan tidak
9. menghalangi proyek
yang jelas dan tidak
terhalang akses pekerja
Area proyek dan RS V
10. bebas dari asap dan
puntung rokok
Kontraktor V APD
menyediakan APD disediakan
11.
sesuai jenis pekerjaan oleh pihak RS
dan jumlah pekerja
Pekerja menggunakan V
12. APD sesuai jenis
pekerjaannya
Kontraktor pelaksana V APAR
menyediakan APAR disediakan
13.
yang siap digunakan di oleh pihak RS
lokasi proyek
Kebisingan tidak V Melebihi NAB
melebihi nilai ambang ketika aktifitas
14.
batas (NAB) yang pembongkaran
berlaku (85 dB) dinding
Tersedia kotak P3K V Proyek dekat
yang memadai dan siap dengan nurse
pakai. Minimal tersedia station
15.
perban steril, iodin,
antiseptik, plester,
gunting.

31
 CONSTRUCTION

No. Obyek Y Tdk NA Keterangan

a
Bahan berbahaya dan V
beracun (B3) yang
digunakan di proyek
16. disimpan secara
terpisah dan
digunakan sesuai
MSDS
Pelaksana memberikan V
laporan tentang
17.
kegiatan K3 di
konstruksi
18. Lain-lain

LAMPIRAN PCRA RUANG VVIP DAN SUIT ROOM

N
O DOKUMENTASI KETERANGAN
Barier untuk
menghalangi debu
hasil demolisi
menyebar ke area
rawat inap lantai 3

MMT pemberitahuan
1.
kepada pasien, staf,
dan pengunjung
kalau sedang ada
renovasi ruangan

2. Pengukuran
kebisingan saat
proses demolisi
dinding

32
 CHECKLIST INSPEKSI K3
PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI/PEMBANGUNAN GEDUNG

Inspeksi Minggu II

CONSTRUCTION
No. Obyek Y Tdk NA Keterangan
a
1. Semua pekerja harian V
lepas/borongan telah
mendapat
perlindungan jaminan
kesehatan (pada
pekerjaan dengan
jangka waktu 6 bulan)
2. Proyek mempunyai V
petugas K3 yang
bersertifikat

33
 CONSTRUCTION
No. Obyek Y Tdk NA Keterangan
a
3. Proyek memiliki V
kegiatan-kegiatan:
Rapat rutin
Safety talk/briefing
4. Terdapat ruang V
pertemuan di lokasi
proyek
5. Terdapat pagar V Dipasang
pembatas proyek terpal sebagai
dengan area RS. Pagar barrier untuk
berupa seng/bahan menghalangi
lain yang tahan lama, debu keluar
aman dan mampu dari area
menghalangi proyek
debu/material proyek.
Dipasang tinggi
minimal 2m
6. Terdapat jalan dan V
pintu keluar masuk
proyek yang jelas dan
tidak terhalang
7. Terpasang rambu- V
rambu dan signage
sebagai berikut:
Papan nama proyek
Simbol dan lambang
K3
Tanda larangan
merokok
Yang tidak
berkepentingan
dilarang masuk
8. Pekerja konstruksi V Pekerja
dapat teridentifiikasi menggunakan
rompi dan ID
Card
9. Area proyek bersih, V
tertata dan tidak
menghalangi proyek
yang jelas dan tidak
terhalang akses pekerja
10. Area proyek dan RS V
bebas dari asap dan
puntung rokok

34
 CONSTRUCTION
No. Obyek Y Tdk NA Keterangan
a
11. Kontraktor V APD
menyediakan APD disediakan
sesuai jenis pekerjaan oleh pihak RS
dan jumlah pekerja
12. Pekerja menggunakan V
APD sesuai jenis
pekerjaannya
13. Kontraktor pelaksana V APAR
menyediakan APAR disediakan
yang siap digunakan di oleh pihak RS
lokasi proyek
14. Kebisingan tidak V Melebihi NAB
melebihi nilai ambang ketika aktifitas
batas (NAB) yang pembongkaran
berlaku (85 dB) dinding
15. Tersedia kotak P3K V Proyek dekat
yang memadai dan siap dengan nurse
pakai. Minimal tersedia station
perban steril, iodin,
antiseptik, plester,
gunting.
16. Bahan berbahaya dan V
beracun (B3) yang
digunakan di proyek
disimpan secara
terpisah dan
digunakan sesuai
MSDS
17. Pelaksana memberikan V
laporan tentang
kegiatan K3 di
konstruksi
18. Lain-lain

LAMPIRAN PCRA RUANG VVIP DAN SUIT ROOM

NO DOKUMENTASI KETERANGAN
1. Proses
pemasangan
dinding toilet

35
 yang
sebelumnya
dibongkar

Limbah dari
proses demolisi
dikumpulkan di
dalam karung
kemudian
dibuang ke TPS

2.

CHECKLIST INSPEKSI K3
PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI/PEMBANGUNAN GEDUNG

36
Inspeksi Minggu III

CONSTRUCTION
No. Obyek Y Tdk NA Keterangan
a
1. Semua pekerja harian V
lepas/borongan telah
mendapat
perlindungan jaminan
kesehatan (pada
pekerjaan dengan
jangka waktu 6 bulan)
2. Proyek mempunyai V
petugas K3 yang
bersertifikat
3. Proyek memiliki V
kegiatan-kegiatan:
Rapat rutin
Safety talk/briefing
4. Terdapat ruang V
pertemuan di lokasi
proyek
5. Terdapat pagar V Dipasang
pembatas proyek terpal sebagai
dengan area RS. Pagar barrier untuk
berupa seng/bahan menghalangi
lain yang tahan lama, debu keluar
aman dan mampu dari area
menghalangi proyek
debu/material proyek.
Dipasang tinggi
minimal 2m
6. Terdapat jalan dan V
pintu keluar masuk
proyek yang jelas dan
tidak terhalang
7. Terpasang rambu- V
rambu dan signage
sebagai berikut:
Papan nama proyek
Simbol dan lambang
K3
Tanda larangan
merokok
Yang tidak

37
 CONSTRUCTION
No. Obyek Y Tdk NA Keterangan
a
berkepentingan
dilarang masuk
8. Pekerja konstruksi V Pekerja
dapat teridentifiikasi menggunakan
rompi dan ID
Card
9. Area proyek bersih, V
tertata dan tidak
menghalangi proyek
yang jelas dan tidak
terhalang akses pekerja
10. Area proyek dan RS V
bebas dari asap dan
puntung rokok
11. Kontraktor V APD
menyediakan APD disediakan
sesuai jenis pekerjaan oleh pihak RS
dan jumlah pekerja
12. Pekerja menggunakan V
APD sesuai jenis
pekerjaannya
13. Kontraktor pelaksana V APAR
menyediakan APAR disediakan
yang siap digunakan di oleh pihak RS
lokasi proyek
14. Kebisingan tidak V Melebihi NAB
melebihi nilai ambang ketika aktifitas
batas (NAB) yang pembongkaran
berlaku (85 dB) dinding
15. Tersedia kotak P3K V Proyek dekat
yang memadai dan siap dengan nurse
pakai. Minimal tersedia station
perban steril, iodin,
antiseptik, plester,
gunting.
16. Bahan berbahaya dan V
beracun (B3) yang
digunakan di proyek
disimpan secara
terpisah dan
digunakan sesuai
MSDS
17. Pelaksana memberikan V
laporan tentang

38
 CONSTRUCTION
No. Obyek Y Tdk NA Keterangan
a
kegiatan K3 di
konstruksi
18. Lain-lain

LAMPIRAN PCRA RUANG VVIP DAN SUIT ROOM

N
O DOKUMENTASI KETERANGAN
Proses plester/aci
dinding VVIP

1.

39
 CHECKLIST INSPEKSI K3
PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI/PEMBANGUNAN GEDUNG

Inspeksi Minggu IV

CONSTRUCTION
No. Obyek Y Tdk NA Keterangan
a
1. Semua pekerja harian V
lepas/borongan telah
mendapat
perlindungan jaminan
kesehatan (pada
pekerjaan dengan
jangka waktu 6 bulan)
2. Proyek mempunyai V
petugas K3 yang
bersertifikat
3. Proyek memiliki V
kegiatan-kegiatan:
Rapat rutin
Safety talk/briefing
4. Terdapat ruang V
pertemuan di lokasi
proyek
5. Terdapat pagar V Dipasang
pembatas proyek terpal sebagai
dengan area RS. Pagar barrier untuk
berupa seng/bahan menghalangi
lain yang tahan lama, debu keluar
aman dan mampu dari area
menghalangi proyek
debu/material proyek.
Dipasang tinggi
minimal 2m
6. Terdapat jalan dan V
pintu keluar masuk

40
 CONSTRUCTION
No. Obyek Y Tdk NA Keterangan
a
proyek yang jelas dan
tidak terhalang
7. Terpasang rambu- V
rambu dan signage
sebagai berikut:
Papan nama proyek
Simbol dan lambang
K3
Tanda larangan
merokok
Yang tidak
berkepentingan
dilarang masuk
8. Pekerja konstruksi V Pekerja
dapat teridentifiikasi menggunakan
rompi dan ID
Card
9. Area proyek bersih, V
tertata dan tidak
menghalangi proyek
yang jelas dan tidak
terhalang akses pekerja
10. Area proyek dan RS V
bebas dari asap dan
puntung rokok
11. Kontraktor V APD
menyediakan APD disediakan
sesuai jenis pekerjaan oleh pihak RS
dan jumlah pekerja
12. Pekerja menggunakan V
APD sesuai jenis
pekerjaannya
13. Kontraktor pelaksana V APAR
menyediakan APAR disediakan
yang siap digunakan di oleh pihak RS
lokasi proyek
14. Kebisingan tidak V Melebihi NAB
melebihi nilai ambang ketika aktifitas
batas (NAB) yang pembongkaran
berlaku (85 dB) dinding
15. Tersedia kotak P3K V Proyek dekat
yang memadai dan siap dengan nurse
pakai. Minimal tersedia station
perban steril, iodin,

41
 CONSTRUCTION
No. Obyek Y Tdk NA Keterangan
a
antiseptik, plester,
gunting.
16. Bahan berbahaya dan V
beracun (B3) yang
digunakan di proyek
disimpan secara
terpisah dan
digunakan sesuai
MSDS
17. Pelaksana memberikan V
laporan tentang
kegiatan K3 di
konstruksi
18. Lain-lain

LAMPIRAN PCRA RUANG VVIP DAN SUIT ROOM

NO DOKUMENTASI KETERANGAN
Proses aci
dinding Suit
room

1.

42
 WORK PERMIT
(IZIN KERJA)

Lokasi pekerjaan : Ruang

Nama pelaksana :
VVIP dan Suit Room Tanggal perijinan :
Darchitect
Lantai 3 RS “Lekas Sehat”

43
Lama pekerjaan : 2 Bulan
Jam mulai kerja : 08.00 Jam selesai kerja : 16.00
24 Februari - 23 April
2022
Sifat / Jenis pekerjaaan : Renovasi
Jumlah pekerja : 2 orang Penanggung jawab : Slamet Hermawan
Data pekerja :
1.
2.
TIDA
YA Jika YA kemudian formulir ini
K
PERALATAN UTILITY harus ditandatangani oleh
YANG HARUS DIKUNCI penanggung jawab LOTO dan
(LISTRIK, AIR) pengawas sebelum
menandatangani izin kerja.

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN RESIKO

Jatuh dari Pengangkatan Terbakar (kimia / Radiasi ion
tingkat sama beban kimia) Pneumatik
Jatuh dari Kelistrikan Kerja dibawah (peralatan,
ketinggian (arus dan/atau permukaan energi, ..)
Benda jatuh statis) Api dan bunga Suhu ekstrim
Bagian bergerak Biologis api Polusi air
Penghancuran Kebisingan ATEX (ledakan) Polusi udara
Sesak napas Penggalian Tekanan (uap / Polusi tanah
(CO/ N2 /…) Sirkulasi hidrolik / peralatan) Lainnya:
Keracunan (H2S/ (tabrakan dengan Kimia (bekerja ………..
Cl2 / O3 ) mobil) dengan atau dekat
Kabel atau produk)
pipa (tertanam/
tergantung)
MATERIAL DIBUTUHKAN UNTUK KERJA
Hand tools Truck (> 3,5 Blowtorch Individual Energy:
Peralatan t) Welding rolling Fluid:
(elektrik / Alatpengang machine platform Other:
pneumatik) kat: Beban Scaffolding Mobile
Kompresor maks: platform
Berat beban: (nacelle)
Ketahanan High
sling /kabel: Pressure
Cleaner
IZIN KHUSUS UNTUK MELAKUKAN YA TIDAK

44
 Izin Api /
Izin alat berat Entry Permit / Bekerja di
hotspots
confined spaces ketinggian

Underwater
ATEX area Lockouts (electric / Radiography
works
mechanical/ permit
hydraulic)

PERALATAN PENCEGAHAN DAN PELINDUNG

Peralatan ‘‘wajib’’
Lampu
Full face
ATEX
mask dgn
Pakaian Very low Ventilasi
cartridge
Helmet pelindung voltage paksa
Breathing
Safety shoes panas lighting Inerting
apparatus
Safety glass Pakaian APAR ……………
Self rescuer
PPA pelindung kimia Penyebaran Life jacket
apparatus
Rompi Sepatu-rompi air Rambu-
Pelindung
KacamataUV anti air/waders berkelanjutan rambu situs
telinga
Face shield Safety boots System of konstruksi
Sarung
Face shield Sepatu boot alarm/alert Screen /
tangan kulit
Las kimia Talkie- Cover
handling
Masker debu Safety walkie Peralatan
Sarung
(P1/P2/P3) harness Kontak untuk kerja
tangan resiko
Gas detector Ruang kontrol kelistrikan
kimia
Tripod / hoist Penutu Tanda situs
Sarung
Stop fall panjalan konstruksi
tangan resiko
Lifeline komunikasi (siang/malam)
biologi
proteksi Penjaga luar
Sarung
pekerja permanen
tangan resiko
tunggal Kehadiran
panas
Material safety officer
Pakaian
ATEX lainnya:
pelindung
debu

45
 TINDAKAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Pengelolaan ketidak-normalan (straining,
Pengelolaan Limbah
kebocoran ...)
Pengumpul limbah tersedia di situs Adanya penyerap Shutter
Lokasi:TPS (peralatan antipolusi) (pemutus)
Pemulihan limbah oleh Adanya tangki lainnya:
subkontraktor retensi
Lainnya: Straining bins
Pemohon Izin, Pengawas, Pemberi Izin, Mengetahui,
Darchitect Komite K3RS Direktur,

……………….. ………………… ………………….. …………………

22 Februari 2022 22 Februari 2022 22 Februari 2022 22 Februari 2022

46
 EVALUASI
RENOVASI DAN
KONSTRUKSI/PEMBANGUNAN GEDUNG

Evaluasi :
1. Pemasangan kran untuk toilet masih kurang rapi
2. Terdapat puing-puing pembobokan dinding yang masuk
ke kloset toilet
Saran-saran:
1. Melakukan pengecekan akhir pekerjaan renovasi
2. Merapikan pemasangan kran
3. Membersihkan area proyek setelah semua pekerjaan
selesai

23 April 2022 23 April 2022

Konsultan Diperiksa oleh: Komite K3RS

……………….. ……………………..

47