CONTOH PCRA

Lokasi Kontruksi (Bldg. No. /Room No.): Project No.: 578-14-2-6098-

Gedung 1 Bagian C Halaman 0462

Judul Proyek: Perbaikan saluran

Koordinator Proyek: Project Start Date: 17-Nov-2014
Pekerjaan Kontraktor: Estimated Duration: 2 weeks
Supervisor: Telephone:
Gambaran Proyek:
Gali saluran pembuangan yang runtuh dan ganti. Kembalikan area halaman.

Aktifitas Kontruksi
Proyek-proyek berikut ini tidak memerlukan pengisian formulir Penilaian Risiko Pra-Konstruksi / Keselamatan:
1. Pengecatan dan pemasangan wallpaper baru di kantor bisnis dan area non-pasien.
2. Pengecatan di ruang pasien, jika ditutup untuk pengecatan dan luas dinding kurang dari 3 kaki persegi akan
ditambal dan dicat. Kontraktor harus mengganti filter udara untuk unit pendingin ruangan setelah
menyelesaikan pengecatan.
3. Pemasangan dispenser sabun / kotak jarum / tempat handuk kertas di ruang pasien
4. Perbaikan jendela buta.
5. Penggantian ubin langit-langit untuk area kurang dari sepuluh (10) 2 'x 2' ubin, jika tidak di kantor bisnis dan
area non-pasien.
6. Penggantian ubin langit-langit untuk area yang kurang dari lima (5) 2 'x 2' ubin di area pasien, jika pasien
berada di luar area langsung dan pembersihan dapat dilakukan sebelum pasien kembali.
7. Perbaikan minimal Sistem Panggilan Perawat / TV / Tempat Tidur / Telepon.
8. Memeriksa atau mengganti outlet listrik.
9. Mengganti bola lampu.
10. Wastafel / toilet yang tidak terhenti tanpa air di lantai.
11. Menghentikan commode ketika air di lantai membutuhkan perawatan untuk memiliki area bersih rumah
tangga segera.
12. Perbaikan outlet gas medis. (Tubuh Depan)
13. Melakukan pembacaan pengukuran keseimbangan udara.
14. Memeriksa unit / sistem pendingin udara.
15. Pekerjaan antara yang menghasilkan debu dalam jumlah sedang di dalam ruangan dengan tekanan udara
negatif dipertahankan di dalam ruangan melalui penggunaan unit yang dilengkapi dengan HEPA dengan
minimum 10 ACH dan semua udara yang dikeluarkan di luar. Unit HEPA harus terus berjalan 2 jam setelah
penyelesaian pekerjaan dan Housekeeping harus membersihkan kamar sebelum unit HEPA dikeluarkan dari
kamar. Semua pekerjaan dan penggunaan unit HEPA harus didokumentasikan dan salinannya diteruskan ke
Pencegahan dan Keamanan Infeksi. CATATAN: Semua ventilasi saluran harus ditutup selama bekerja!
Ya Tidak Apakah ada kebisingan yang akan berdampak pada departemen yang berdekatan dengan area
konstruksi?
a. Jika iya, departemen ini harus diberitahu.
b. Bagaimana Anda mengurangi gangguan ke tingkat yang dapat diterima?
Ya Tidak Apakah akan ada getaran yang dihasilkan yang akan berdampak pada departemen yang berdekatan
dengan area konstruksi?
a. Jika demikian, departemen ini harus diberi tahu setiap kali jenis pekerjaan ini akan dilakukan.
b. Bagaimana Anda mengurangi getaran ke tingkat yang dapat diterima?
 Ya Tidak Apakah Prosedur Darurat sudah ada dan diposting pada setiap pekerjaan untuk kejadian
tidak disengaja yang dapat sangat memengaruhi Perawatan Pasien atau Keselamatan
Jiwa di fasilitas?
Item yang biasanya termasuk dalam prosedur ini adalah:
• Nomor telepon darurat departemen utama.
• Rencana darurat yang menggambarkan lokasi katup utama, sakelar, dan kontrol.
• Rencana darurat untuk pemadaman yang tak terduga.
Lingkungan
Ya Tidak Adakah salah satu dari bahaya lingkungan berikut ini ada?
Akankah bahan kimia berbahaya digunakan pada proyek ini? Bagaimana asap dan bau dikendalikan?
Lembar Data Keselamatan Bahan (MSDS) diperlukan.
Reference: Hazard Communication Program 578-03-001-034 (R-1) dated January 13, 2012
Apakah pengurangan asbes diperlukan pada pekerjaan ini? Jika demikian, beri tahu Keselamatan di
Rapat Pra-Konstruksi.
Reference: Asbestos Management Program 578-03-001-046 (R-1) dated January 30, 2012
Apakah akan ada pekerjaan panas (pengelasan, mematri, menyolder) yang dilakukan pada proyek ini?
Jika demikian, maka Izin Kerja Panas harus diposting di situs pekerjaan. Semua pekerjaan panas harus
memiliki jam tangan yang ditugaskan untuk setiap area saat pekerjaan panas sedang dilakukan.
Reference: Cutting, Welding, and other Hot work Policy 578-03-001-089 (R-2)
Apakah akan ada pekerjaan yang dilakukan di atas langit-langit? Apakah kegiatan perbaikan /
konstruksi melibatkan penetrasi ke dinding, langit-langit, kusen pintu, atau pintu yang ada? Jika
demikian, harus mengajukan Izin Masuk Langit-Langit Atas dan Konstruksi Dinding.
Reference: Above Ceiling Entry and Wall Construction Permits 578-07-001-102 (R-2) dated December
27, 2011
Akankah entri ruang terbatas diperlukan pada proyek ini? Jika demikian, Program Entri Ruang Tertutup
VAMC harus diikuti. Reference: Confined Space Program 578-12-138S-047 dated May 2, 2012
Kegagalan Utilitas
Ya Tidak Apakah salah satu dari sistem berikut akan tidak berfungsi setiap saat selama proyek?
 Alarm kebakaran (Untuk pemadaman lebih dari 4 jam, Tindakan Keselamatan Jiwa Interim
harus diterapkan.)
 Sprinkler (Untuk pemadaman lebih dari 4 jam, Tindakan Pengamanan Jiwa Sementara
harus diterapkan.)
 Listrik
 Air rumah tangga (Untuk pemadaman lebih dari 2 minggu, sistem air rumah tangga yang terkena
dampak akan disiram 5 kali volume saluran air untuk memastikan tidak ada kontaminan residu
yaitu Legionella.)
 Oksigen
 Saluran got
 HVAC
* Kontraktor harus memberikan COR pemberitahuan minimal 3 minggu sebelum pemadaman listrik yang dijadwalkan.

Ya Tidak
 Apakah akan ada pekerjaan yang membutuhkan aktivasi Tindakan Pengaman Jiwa Sementara
(ILSM) selama proyek ini? Pekerjaan lain mungkin memerlukan ILSM, tetapi pekerjaan umum
yang membutuhkan implementasi ILSM adalah:
• Setiap konstruksi yang berdampak pada jalan keluar atau tangga
• Setiap konstruksi yang berdampak pada pelanggaran besar pada dinding api atau asap
• Menghilangkan sistem proteksi kebakaran utama (sprinkler)
• Menghilangkan sistem alarm kebakaran utama
• Menghilangkan "area" kebakaran atau sistem alarm kebakaran dari layanan selama lebih dari 4
jam dalam periode 24 jam
Implementasi ILSM membutuhkan pengawasan dan formulir ILSM harus dilengkapi.
Masalah Keamanan Tambahan

Ya Tidak
Apakah konstruksi akan memengaruhi rute keluar dari area yang ditempati yang berdekatan dengan
lokasi konstruksi?
Apakah proyek akan memengaruhi pola lalu lintas di area tersebut? Jika ya, jelaskan rencananya.

Apakah proyek akan melibatkan pemasangan crane untuk mengirimkan peralatan ke fasilitas yang
ditempati?
• Harus menyerahkan Rencana Keselamatan Angkat dan Rumah Sakit VA Hines yang
Direncanakan Rencana Angkat Kritis & Izin Derek ke Kantor Keselamatan untuk persetujuan
minimal 3 minggu sebelum kedatangan derek di Rumah Sakit VA Hines. Ikuti format Rencana
Keselamatan Pengangkatan Kantor Keselamatan dan sertakan informasi berikut: spesifikasi crane,
daftar inspeksi crane, dan catatan / sertifikasi pelatihan staf crane. Kontraktor harus
memelihara dan menyajikan barang-barang berikut sebelum dimulainya derek (barang dapat
disimpan di kabin derek): sertifikasi derek, pendaftaran derek, pemadam api, dan manual
pengoperasian dan keselamatan derek.
Berikut ini harus diselesaikan sebelum kegiatan konstruksi:
 Bangun dinding pemisah sebelum proyek dimulai.
 Sistem proteksi kebakaran harus tetap utuh.
 Menyediakan alat pemadam kebakaran tambahan di area kerja.
 Pertahankan lampu keluar di area kerja.
 Pertahankan tekanan udara negatif di area konstruksi (24/7) selama durasi proyek.
 Menjaga cara untuk memantau dan memastikan tekanan negatif melalui barometer / magnahelix.
 Tidak mungkin ada udara balik dari dalam area konstruksi ke seluruh bangunan.
 Redirect jalan keluar rute; jangan izinkan rute jalan keluar melewati area konstruksi.
 Menyediakan dan memelihara rambu-rambu “Area Konstruksi-Jangan Masuk” di pintu menuju
area konstruksi.
 Menjaga log harian terbaru dan memelihara Izin Kerja Panas saat ini.
 Menyediakan dan memasang tikar anti slip di pintu yang keluar dari area konstruksi.
 Semua pembuangan puing harus dengan kereta tertutup.Menjaga area kerja yang bersih dan
teratur.
 Menentukan bagaimana, jika sama sekali, proyek ini akan mempengaruhi departemen di atas, di
bawah, dan berdekatan dengan proyek ini?
Kualitas Udara dan Pencegahan Infeksi
Jenis kegiatan konstruksi ditentukan oleh jumlah debu yang dihasilkan, durasi kegiatan, dan jumlah sistem HVAC
bersama. Hubungi Departemen Keselamatan dan Pencegahan Infeksi VA Hines jika ada kegiatan yang dipertanyakan
dalam pedoman ini.
Ya Tidak
Akankah debu dihasilkan selama proyek ini?
Jika ya, jelaskan lokasi dan rencanakan untuk penghalang debu sementara atau tempelkan denah lantai
dengan penghalang yang ditandai dengan jelas.
Apakah pekerjaan yang terjadi di area yang ditetapkan oleh Pengendalian Infeksi berisiko terkena TBC?
Jika ya, jelaskan lokasi dan rencanakan pemberitahuan staf lantai dan PPE untuk kontraktor yang
ditugaskan, lampirkan denah lantai dengan penghalang yang ditandai dengan jelas.
Apakah pembuangan puing-puing diperlukan? Jika ya, jelaskan rencana untuk menghilangkan dan
mengendalikan puing-puing.
Ventilasi dan filtrasi aliran udara negatif diterapkan dan dinilai efektif.
Kipas pembuangan uap di tempat dan fungsi
Saluran pasokan udara ke area tertutup dan unit filtrasi HEPA di tempat dan berfungsi di area perawatan
pasien yang berdekatan?
Apakah pekerjaan akan dilakukan di area yang steril? Jika demikian, bagaimana suasana steril
dipertahankan (untuk memasukkan akses masuk / keluar dari area kerja)?
 Type A Inspeksi dan Kegiatan Non-Invasif atau Aktivitas Skala Kecil / Durasi Pendek. (Lihat Penilaian
Risiko Pengendalian Infeksi untuk Pemilihan Jenis)
Ya Tidak
Penghapusan ubin langit-langit untuk inspeksi visual (terbatas pada 1 ubin per 50 kaki persegi)
Lukisan (tidak termasuk pengamplasan)
Penutup dinding — Jelaskan pekerjaan yang harus dilakukan:
Pekerjaan lis listrik. Menggambarkan:
Pipa kecil. Menggambarkan:
Type B Skala Kecil, Durasi Aktivitas Singkat yang menghasilkan debu minimal. (Lihat Penilaian Risiko
Pengendalian Infeksi untuk Pemilihan Jenis)
Ya Tidak
Pemasangan kabel telepon dan komputer
Akses ke ruang kejar
Pengamplasan dinding untuk lukisan atau penutup dinding (perbaikan kecil — tidak termasuk
pengamplasan untuk finishing drywall)
Type C Pekerjaan apa pun yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga tinggi atau membutuhkan
penghancuran atau penghilangan komponen atau rakitan bangunan tetap. (Lihat Penilaian Risiko
Pengendalian Infeksi untuk Pemilihan Jenis)
Ya Tidak
Pengamplasan dinding - finishing drywall
Penghapusan karpet ubin langit-langit kasus kerja Penjelasan:
Pemotongan dinding atau langit-langit.
Describe:
Kontruksi dinding baru
Pekerjaan saluran kecil atau pekerjaan listrik di atas langit-langit
Kegiatan pemasangan kabel utama
Aktivitas tidak dapat diselesaikan dalam satu shift kerja
Type D Proyek Pembongkaran dan Konstruksi Besar. (Lihat Penilaian Risiko Pengendalian Infeksi untuk
Pemilihan Jenis)
Ya Tidak
Akan membutuhkan pembongkaran berat atau penghapusan sistem plafon lengkap
Kontruksi baru
Tanda tangan kontraktor Tanda tangan COR / CSO Tanda tangan keamanan

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Rekomendasi Pelayanan Keamanan (sesuai kebutuhan):