PANDUAN PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT

Pembuatan Dokumen TIM AKREDITASI

Tanggal 02 Juli 2018
Jumlah Halaman 38 Halaman

JL. RAYA BANDUNGREJO KM. 11,5 MRANGGEN DEMAK

TELP. (024) 672 5555; FAX. (024) 672 5550

1
i
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................................... i

DAFTAR ISI........................................................................................................................ ii

PERATURAN DIREKTUR ............................................................................................... 1

BAB I PENGERTIAN
A. Pengertian................................................................................................................ 3
B. Tujuan...................................................................................................................... 4
C. Dasar Hukum........................................................................................................... 4

BAB II RUANG LINGKUP................................................................................................ 6

BAB III TATA LAKSANA

A. Jenis-jenis Perawatan Bangunan Gedung................................................................ 7
B. Tata Laksanan Pembangunan .................................................................................. 8
C. Pre Contruction Risk Assesment.............................................................................. 9
D. Elemen Penilaian Risiko pada Pembangunan.......................................................... 13
E. Work Permit............................................................................................................. 24
F. Pengontrolan / Inspeksi K3 Pada Kontruksi / Renovasi.......................................... 25
G. Pelaporan................................................................................................................. 26

BAB IV DOKUMENTASI.................................................................................................. 27

BAB V PENUTUP.............................................................................................................. 38

2
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI SEHAT
NOMOR. /PER.DIR/RSBS/ /2018

TENTANG
PANDUAN PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI SEHAT

Menimbang : a. Bahwa Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)

adalah segala kegiatan untk menjamin dan melindungi
keselamatan dan kesehatan bagi sumber daya manusia rumah
sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun
lingkungan rumah sakit melalui upaya pencegahan kecelakaan
kerja , fasiltas yang aman dan penyakit akibat kerja di rumah
sakit.
b. Bahwa Panduan Pre Construction Risk Assessment bertujuan
untuk terciptanya cara kerja, lingkungan kerja yang sehat, aman,
nyaman ketika melaksanakan pembangunan dan renovasi dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan karyawan.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a sampai b, perlu panduan keselamatan untuk pekerjaan
pembangunan dan renovasi Rumah Sakit Budi Sehat.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang nomor 1 tahun 1970 tentang kesehatan dan
keselamatan kerja ;
4. Peraturan Pemerintah nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
5. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 66 tahun 2016 tentang
kesehatan dan keselamatan kerja di rumah sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 432 tahun 2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit.
8. Kebijakan Rumah Sakit nomor : 216/PER.DIR/RSPA/V/2018
tentang Kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah
Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI SEHAT
3
TENTANG PANDUAN PRE-CONSTRUCTION RISK
ASSESSMENT.

Pasal 1
Panduan Pre-Construction Risk Assessment sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan Direktur ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan ini.

Pasal 2
Panduan Pre-Construction Risk Assessment untuk dapat
dilaksanakan dan digunakan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan.

Pasal 3
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila ada hal-
hal yang tidak sesuai akan dilakukan revisi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Ditetapkan di Purworejo
pada tanggal 2018

DIREKTUR
RUMAH SAKIT BUDI SEHAT

dr. PUTRI SAYEKTI, M.P.H

LAMPIRAN :
PERATURAN DIREKTUR
4
 RUMAH SAKIT BUDI SEHAT
NOMOR. /PER.DIR/RSBS/ /2018
TENTANG PANDUAN PRE-
CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT

PANDUAN PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT

BAB I
PENGERTIAN

A. Pengertian
1. Konstruksi bangunan ialah kegiatan yang berhubungan dengan seluruh tahapan
pekerjaan yang dilakukan di tempat kerja.
2. Tempat kerja ialah segala tempat kerja, baik di darat, di dalam tanah, di permukaan
air, di dalam air maupun di udara, yang berada di dalam wilayah kekuasaan hukum
Republik Indonesia.
3. Bahaya adalah sumber, sesuatu, atau tindakan yang berpotensi menyebabkan cidera
pada manusia atau gangguan kesehatan, atau kombinasi keduanya.
4. Risk / resiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah
proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang atau dapat diartikan
sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak
dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian.
5. Asessment adalah kegiatan menafsirkan atau mendeskripsikan hasil pengukuran.
6. Pre-Construction Risk Asessment adalah suatu cara pengumpulan data awal guna
menilai potensi resiko yang mungkin ditimbulkan sebelum dan waktu pelaksanaan
kegiatan pembangunan/renovasi.
7. Probability adalah Peluang atau Kemungkinan dari suatu kejadian, terjadi atau tidak
dan seberapa besar kemungkinan kejadian tersebut berpeluang untuk terjadi.
8. Severity adalah tingkat keparahan/ dampak apabila suatu resiko itu benar-benar
terjadi.
9. Nilai resiko adalah hasil kali antara nilai frekuensi dengan nilai keparahan suatu
resiko untuk menentukan kategori suatu resiko.
10. Gradding adalah Penialian nilai resiko menggunakan matriks atau table nilai resiko
deengan system pewarnaan.
11. Pengendalian adalah suatu upaya untuk menguranggi atau menghilangkan suatu
potensi resiko yang dimungkinkan terjadi pada suatu kegiatan.
12. Work permit adalah suatu ijin pekerjan yang dikeluarkan olegh suatu intansi / unit /
komite guna melaksanakan suatu kegiatan.
13. Renovasi adalah adalah perbaikan Aset Tetap yang rusak atau mengganti yang baik
dengan maksud meningkatkan kualitas atau kapasitas.
14. Rehabilitasi bangunan perbaikan Aset Tetap yang rusak sebagian dengan tanpa
meningkatkan kualitas dan atau kapasitas dengan maksud dapat digunakan sesuai
dengan kondisi semula.
15. Restorasi adalah perbaikan Aset Tetap yang rusak dengan tetap mempertahankan
arsitekturnya.

5
 16. Demolition/ penghancuran adalah menghilangkan atau menghancurkan suatu
bangunan yang ada untuk atau tidak difungsikan yang lainnya.
17. Getaran adalah gerakan bolak-balik suatu massa melalui keadaan seimbang terhadap
suatu titik acuan.
18. Baku Tingkat Kebisingan adalah batas maksimal tingkat kebisingan yang
diperbolehkan dituang ke lingkungan dari usaha atau kegiatan sehingga tidak
menimbulkan gangguan kesehatan manusia dan kenyamanan lingkungan.
19. Kebisingan adalah bunyi yang tidak diinginkan dari usaha atau kegiatan dalam
tingkat dan waktu yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan manusia dan
kenyamanan lingkungan.
20. Tingkat kebisingan adalah ukuran energi bunyi yang dinyatakan dalam satuan desibel
disingkat dB.
21. Rumah sakit adalah Institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menjadi acuan penyelenggaraan bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan
yang memenuhi persyaratan teknis: keselamatan, kesehatan, kenyamanan dan
kemudahan serta kelestarian lingkungan.

2. Tujuan Khusus
a. Terwujudnya pemanfaatan bangunan gedung yang memenuhi persyaratan
keselamatan, kesehatan, kenyamanan dan kemudahan serta efisien, serasi dan
selaras dengan lingkungannya.
b. Terdapatnya acuan pengendalian resiko-resiko pada saat pembanggunan,
renovasi atau penghancuran bangunan.
c. Supaya proses pembangunan berjalan aman dan terkendali.

C. Dasar Hukum
1. Undang-undang nomor 1 tahun 1970 tentang keselamatan dan kesehatan kerja.
2. Undang –undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Permenkes 66 tahun 2016 tentang pedoman Keselamatan & Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit.
5. Permenkes 1204 tahun 2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah
Sakit
6. Permenkes 24 tahun 2016 tentang Persyaratan Tehnis bangunan & Prasarana Rumah
sakit
7. Permen PU nomor 24 tahun 2008 tentang Pedoman Pemeliharaan & Perawatan
Bangunan Gedung
8. PERMENKES No.24 tahun 2016 tentang standart tehnis bangunan dan prasarana
rumah sakit.
9. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. PER-01/MEN/1980 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi Bangunan.

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Jenis – jenis pembangunan

B. Pre Contruction Risk Asessment (PCRA)
1. Penyusunan Tim PCRA
2. Penyusunan Tahapan Kegiatan Kerja pembangunan / renovasi
3. Penilaian Resiko kegiatan kerja
4. Elemen penilaian PCRA
a. Keamanan dan keselamatan konstruksi
b. Kualitas udara
c. Penyusunan Pengendalian Infeksi (ICRA )
d. Utilitas
e. Kebisingan

7
 f. Getaran
g. Bahan berbahaya dan beracun
h. Pelayanan kedaruratan
i. Resiko-resiko lain yang menggangu proses perawatan, lama perawatan dan
pelayanan

5. Penilaian PCRA

C. Work permit/ ijin kerja

D. Pengontrolan / inspeksi K3 pada kontruksi / renovasi.
E. Pelaporan dan rekomendasi

BAB III
TATALAKSANA

A. Jenis- Jenis Perawatan Bangunan Gedung

Pekerjaan perawatan meliputi perbaikan dan/ atau penggantian bagian bangunan,
komponen, bahan bangunan, dan/ atau prasarana dan sarana berdasarkan dokumen
rencana teknis perawatan bangunan gedung, dengan mempertimbangkan dokumen
pelaksanaan konstruksi.
1. Rehabilitasi
Memperbaiki bangunan yang telah rusak sebagian dengan maksud menggunakan
sesuai dengan fungsi tertentu yang tetap, baik arsitektur maupun struktur bangunan
gedung tetap dipertahankan seperti semula, sedang utilitas dapat berubah.
2. Renovasi
Memperbaiki bangunan yang telah rusak berat sebagian dengan maksud menggunakan
sesuai fungsi tertentu yang dapat tetap atau berubah, baik arsitektur, struktur maupun
utilitas bangunannya
3. Restorasi

8
 Memperbaiki bangunan yang telah rusak berat sebagian dengan maksud menggunakan
untuk fungsi tertentu yang dapat tetap atau berubah dengan tetap mempertahankan
arsitektur bangunannya sedangkan struktur dan utilitas bangunannya dapat berubah.
4. Tingkat Kerusakan
a. Perbaikan dan/ atau penggantian dalam kegiatan perawatan bangunan gedung
dengan tingkat kerusakan sedang dan berat dilakukan setelah dokumen rencana
teknis perawatan bangunan gedung disetujui.
b. Kerusakan bangunan adalah tidak berfungsinya bangunan atau komponen
bangunan akibat penyusutan/berakhirnya umur bangunan, atau akibat ulah
manusia atau perilaku alam seperti beban fungsi yang berlebih, kebakaran, gempa
bumi, atau sebab lain yang sejenis.
c. Intensitas kerusakan bangunan dapat digolongkan atas tiga tingkat kerusakan,
yaitu:
1) Kerusakan ringan
a) Kerusakan ringan adalah kerusakan terutama pada komponen non-
struktural, seperti penutup atap, langit-langit, penutup lantai, dan dinding
pengisi.
b) Perawatan untuk tingkat kerusakan ringan, biayanya maksimum adalah
sebesar 35% dari harga satuan tertinggi pembangunan bangunan gedung
baru yang berlaku, untuk tipe/ klas dan lokasi yang sama.

2) Kerusakan sedang
a) Kerusakan sedang adalah kerusakan pada sebagian komponen non-
struktural, dan atau komponen struktural seperti struktur atap, lantai, dan
lain-lain.
b) Perawatan untuk tingkat kerusakan sedang, biayanya maksimum adalah
sebesar 45% dari harga
c) satuan tertinggi pembangunan bangunan gedung baru yang berlaku,
untuk tipe/ klas dan lokasi yang sama.

3) Kerusakan berat
a) Kerusakan berat adalah kerusakan pada sebagian besar komponen
bangunan, baik struktural maupun non-struktural yang apabila setelah
diperbaiki masih dapat berfungsi dengan baik sebagaimana mestinya.
b) Biayanya maksimum adalah sebesar 65% dari harga satuan tertinggi
pembangunan bangunan gedung baru yang berlaku, untuk tipe/klas dan
lokasi yang sama.

B. Tata laksana Pembangunan

1. Setiap pekerjaan konstruksi bangunan yang akan dilakukan wajib dilaporkan kepada
Direktur atau Pejabat yang ditunjuknya.
2. Setiap pekerjaan konstruksi bangunan harus diusahakan pencegahan atau dikurangi
terjadinya kecelakaan atau sakit akibat kerja terhadap tenaga kerja dengan cara
penyusunan jab safety analisis (JSA) dari rincian kegiatan yang akan dilakukan antara
pemberi kerja dan penerima kerja serta penyusunan PCRA untuk melihat dampak
bersama unit –unit terkait.
9
 3. Sewaktu pekerjaan akan dimulai harus disertai dengan work permit / ijin kerja kepada
pelaksana dengan di tandatangani oleh semua pihak dan segera disusun suatu unit
keselamatan dan kesehatan kerja dan hal tersebut harus diberitahukan kepada setiap
tenaga kerja.
4. Pelaksana pekerjaan wajib mematuhi keselamatan dan kesehatan kerja meliputi usaha-
usaha pencegahan terhadap : kecelakaan, kebakaran, peledakan, penyakit akibat kerja,
pertolongan pertama pada kecelakaan dan usaha-usaha penyelamatan dan alat
pelindung serta symbol atau rambu-rambu.
5. Setiap terjadi kecelakaan kerja atau kejadian yang berbahaya harus dilaporkan kepada
Direktur atau Pejabat yang ditunjuknya.
6. Serah terima pekerjaan bila telah selesai harus diperhatikan aspek keselamatan dan
kesehatan para petugas dan pengguna.
7. Pada penyusunan DED bangunan baru harus memperhatikan aspek keselamatan dan
kesehatan serta aspek syariah diantaranya :
a. Jalur penyelamatan dan fasilitas penanggulangan bila terjadi bencana.
b. Bahan bangunan yang akan digunakan harus tahan api.
c. Pemisahan gender atau jenis kelamin pada ruang perawatan.
d. Toilet sesuai dengan gender dan kapasitas yang memenuhi.
e. Penyediaan sarana ibadah bagi petugas, pasien dan pengunjung dan petugas
kontruksi.
f. Penyediaan fasilitas ibadah pengganti apabila dilakukan pembongkaran atau
renovasi maupun pembangunan baru.
g. Kepastian arah kiblat harus dilakukan dengan lembaga resmi atau berwenang.

C. Pre Contruction Risk Asessment (PCRA)

Pekerjaan renovasi, konstruksi, pembongkaran dan beberapa kegiatan pemeliharaan
maupun perbaikan memiliki potensi yang dapat memberikan dampak pada proses
perawatan pasien di lingkungan rumah sakit. Sehingga untuk meminimalisir risiko yang
ada di Rumah Sakit perlu adanya proses penilaian risiko Pra-Konstruksi atau sebelum
konstruksi tersebut berlangsung. Penilaian risiko Pra – Konstruksi ini bertujuan untuk
mengidentifikasi potensi risiko yang bisa timbul dari kegiatan renovasi, konstruksi,
pembongkaran dan lain sebagainya yang berdampak pada pelayanan di rumah sakit dan
mengembangkan strategi mitigasi risiko untuk meminimalkan risiko. Elemen penilaian
yang harus dipertimbangkan dalam proses ini termasuk :
1. Keselamatan Keamanan Konstruksi
2. Kualitas Udara
3. Pengendalian Infeksi (ICRA)
4. Utilitas
5. Kebisingan
6. Getaran
7. B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
8. Pelayanan Kedaruratan
9. Risiko-risiko lain yang memengaruhi perawatan, penyembuhan, dan pelayanan.

10
 Langkah awal dari seluruh kegiatan adalah mengidentifikasi elemen penilaian yang
digunakan untuk menilai proses pre construction. Pada akhir proses penilaian risiko akan
menghasilkan rekomendasi mitigasi risiko (RMR). RMR ini akan ditinjau oleh individu
atau pihak yang menyelesaikan pekerjaan dan akan menjadi bagian dari dokumentasi
proyek.
Sebelum sebuah pekerjaan pembangunan berlangsung perlu mengisi form identitas
dan lokasi pekerjaan
Data Identitas Pekerjaan
Nama Pekerjaan :

Waktu Pelaksanaan : Konsultan Perencana :

Tenaga Kerja : Kontraktor Pelaksana :

No Dokumen : Konsultan Pengawas :

Lokasi Pekerjaan
Gedung :
Lantai :
No. Kamar/ Ruang :
Risk Level
Tipe Konstruksi

1. Penyusunan Tim PCRA

Dalam penyusunan pre-contrution risk assessment (PCRA) perlu adanya personil/
perwakilan dari komite atau unit kerja yang bersama-sama melakukan penyusunan.
Personil, unit atau komite yang ikut dalam penyusunan PCRA ini menyesuaikan
dengan kondisi dari lingkup jenis pekerjaan bangunan yang dilakukan supaya efektif
dan efisien yang terdiri dari dari pelaksana pekerjaan, IPSRS, komite PPI, Sanitasi dan
bagian umum, komite K3, unit kerja lokasi pekerjaan, bila memang dalam skala besar
dapat ditambahkan perencana, tim teknis bangunan dari PT Budi Sehat dan
pengawas.
Kehadiran anggota ketika penyusunan minimal harus dihadiri kepala IPSRS, Unit
lokasi pekerjaan dan pelaksana pekerjaan karena unit tersebutlah yang paham akan
pekerjaaan yang berlangsung dan dampak yang mungkin terjadi.

Tatalaksana pembentukan Tim

a. Kepala IPSRS melakukan sosialisasi / pelatihan metode penyusunan PCRA
kepada seluruh calon anggota tim.
b. Kepala IPSRS meminta dibuatkan SK Tim PCRA kepada direksi.
c. Bila disetujui maka diterbitkan SK tim PCRA.
d. Bila tidak maka setiap ada kegiatan pekerjaan bangunan kepala IPSRS
mengundang anggota untuk penyusunan PCRA.

2. Penyusunan Tahapan Kegiatan Kerja pembangunan / renovasi

Sebelum sebuah pekerjaan pembangunan berlangsung, Tim bersama dengan pelaksana
menyusun kegiatan kerja apa saja yang akan dilakukan sebelum, pelaksanaan dan
sesudah pelaksanaan pekerjaan meliputi apa saja.

11
 Kegiatan kerja ini terdiri dari pre kontruksi, kontruksi dan pasca kontruksi, sehingga
dapat diurutkan jenis kegiatan yang dilakukan oleh pelaksana guna nanti menilai jenis
resiko dan dampak yang mungkin terjadi dari kegiatan yang ada.
Tim yang terdiri dari berbagai unit, komite dan pelaksana mempunyai tugas
melakukan penilaian resiko keselamatan dan kesehatan kerja pembangunan dalam
bentuk identifikasi resiko, upaya pengendalian, pengawasan dan pelaporan.

Tatalaksana Penyusunan Kegiatan kerja

a. Instalasi Sarpras mengundang seluruh Tim, unit lokasi pekerjaan bersama dengan
pelaksana proyek.
b. Pelaksana memberikan informasi identitas (nama pribadi ,nama PT atau CV )
serta target lama pekerjaan.
c. Pelaksana proyek menjelaskan tahapan kegiatan kerja mulai dari persiapan sampai
serah terima pekerjaan.
d. Petugas Notulen mencatat seluruh urutan tahapan pekerjaaan pada form tahapan
kegiatan.
e. Tim yang lain memberikan masukkan atau konfirmasi terkait tahapan kegiatan
kerja.
f. Bila tidak ada maka dilanjutkan ketahapan yang berikutnya.

3. Penilaian Resiko kegiatan kerja

Proses penilaian resiko dari setiap kegiatan kerja yang ada dilakukan secara bersama
tidak dapat dilakukan sendiri. Proses ini dibantu dengan form penilaian resiko yang
telah ada, penilaian didahului dengan adanya kesepakatan terkait tingkatan resiko
menggunakan metode apa, dimana di Rumah Sakit Budi Sehat menggunakan metode
skoring level.
Kriteria penilaian berdasarkan 2 skala yaitu probability dan severity. Setiap tingkatan
skala berhubungan dengan sebuah nilai yang dimasukkan kedalam formula penilaian
resiko sebagai berikut :
Nilai resiko (R) : Probability (P) x Severity (S).
Berikut tabel skala – skala yang telah disepakati bersama sebagai dasar formula
penialian.

Tabel 1
Probability (Kemungkinan terjadi)
PROBABILITY
SKALA LEVEL
Tidak mungkin terjadi 1
Jarang Terjadi,pembangunan baru ≤ 6 bulan, renovasi › 1 minggu 2
Mungkin terjadi, pembangunan baru ‹ 3 bulan, Renovasi ‹ 1 3
minggu
Pasti Terjadi, Pembangunan baru ‹ 1 bulan, Renovasi 1-3 hari 4

Tabel 2
Severity (Keparahan)
SEVERITY
SKALA LEVEL

12
Jarak dampak 1 meter, Dapat ditanggulanggi dengan P3K, Tidak 1
menimbulkan ISPA, Kerugian material tidak ada
Jarak dampak 2 meter, Dapat ditanggulanggi di klinik atau IGD, 2
Kejadian ISPA 25-50 % pekerja, Kerugian material ‹ 1 Jt
Jarak dampak 3 meter, Dapat menimbulkan kecacatan, Kejadian 3
ISPA 50 – 75 % pekerja, Kerugian material ‹ 5 Jt
Jarak dampak › 3 meter, Dapat menyebabkan kematian, Kejadian 4
ISPA 75 – 100 % pekerja, Kerugian material ≥ 5 Jt

Tabel 3
Nilai resiko
LEVEL SKOR
LOW 1–5
MEDIUM 6 – 10
HIGH 11 – 16

Tabel 4
Gradding matriks
P/ S 1 2 3 4
Tidak mungkin
Mungkin
Jarang
Pasti

Tatalaksana Penilaian resiko kegiatan pembangunan / renovasi

a. Tim mempersiapkan form penialian resiko pembangunan / renovasi.
b. Ketua Tim menunjuk petugas notulen.
c. Petugas notulen memasukkan data unit kerja yang mempunyai pekerjaan kedalam
kolom Unit dan lokasi pekerjaan pada kolom lokasi pekerjaan.
d. Petugas memasukkan data hasil penyusunan tahapan kegiatan kerja kedalam
kedalam kolom kegiatan.
e. Tim bersama – sama melakukan identifikasi resiko yang mungkin terjadi dari
setiap kegiatan kedalam kolom identifikasi bahaya / aspek lingkungan.
f. Tim melakukan penilaian dampak yang ditimbulkan dari kegiatan kedalam kolom
konsekuensi / dampak lingkungan dengan memperhatikan 9 elemen penilaian
(Keselamatan keamanan kontruksi, Kualitas udara, Pengendalian Infeksi (ICRA ),
Utilitas, Kebisingan, Getaran, Bahan berbahaya dan beracun, Pelayanan
kedaruratan, Resiko-resiko lain yang menggangu proses perawatan).
g. Tim melakukan penilaian severity / keparahan dengan melihat tabel yang ada serta
memasukkan angka skala yang ada dalam kolom S.
h. Tim melakukan penilaian Probability / kemungkinan dengan melihat tabel yang
ada serta memasukkan angka skala yang ada dalam kolom P.
i. Tim melakukan penilaian nilai resiko dengan mengkalikan hasil Probability dan
Severity yang ada serta memasukkan angka skala yang ada dalam kolom NR.

13
 j. Tim menyusunan langkah pengendalian yang akan dilakukan dengan melihat 5
metode yaitu eliminasi, subtitusi, re-engineering, administrasi dan APD pada
kolom jenis pengendalian risiko.
k. Tim melakukan penialian kembali severity, Probability dan Nilai Resiko setelah
dilakukan upaya pengendalian seperti langkah diatas pada kolom setelah
pengendalian.
l. Tim menyepakati siapa yang bertanggung jawab melakukan pengawasan dengan
mengisi nama unit kerja yang bertanggung jawab pada kolom PIC.
m. Tim memberikan target penyelesaian pengendalian berapa lama dengan mengisi
tanggal, bulan dan tahun akhir pengendalian pada kolom tanggal penyelesaian.
n. Tim menilai status upaya pengendalian yang akan dilakukan dengan mengisi
sudah apa belum pada kolom status.
o. Ketua Tim menandatanggani dan menuliskan nama pada kolom disiapkan oleh.
p. Bila tidak disetujui maka akan dilakukan revisi oleh tim kembali.
q. Form hasil penilaian diserahkan kepada direktur umum untuk dilakukan
pemeriksaan, bila setuju maka dibubuhkan nama dan tandatanggan pada kolom
diperiksa oleh.
r. Bila sudah diajukan kepada direktur untuk meminta persetujuan dengan
membubuhkan nama dan tanda tanggan pada kolom disetujui oleh.
s. Bila form telah ditandatanggani semua maka digandakan dan serahkan kepada
seluruh unit yang bertanggung jawab melakukan pengawasan dan pengendalian
risiko.

D. Elemen Penilaian Risiko pada pembangunan

1. Keselamatan Keamanan Konstruksi
Harap tinjau masing-masing kategori berikut ini yang sesuai dan menunjukkan apakah
kategori tersebut berlaku untuk lingkup pekerjaan yang direncanakan.

No Elemen Penilaian Keselamatan Identifikasi langkah-langkah

Keamanan Konstruksi sementara yang harus diambil
1 Jalur Keluar Aman
Apakah proyek memiliki jalur keluar
aman ? minimal 2 jalur keluar aman
Ya  Tidak
2 Jalur Keluar Aman
Apakah proyek memiliki potensi bahaya
yang mempengaruhi akses jalur keluar
aman yang telah ditentukan ?
Ya  Tidak
3 Jalur Keluar Aman
Apakah jalur keluar aman proyek dapat
digunakan oleh orang lain selain pekerja
konstruksi ?
Ya  Tidak
4 Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek dapat berdampak
pada sistem deteksi kebakaran di rumah
14
 sakit?
Ya  Tidak
5 Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek dapat
memberikan dampak terhadap sistem
penanggulangan kebakaran di rumah
sakit?
Ya  Tidak
6 Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek memiliki
tambahan fasilitas atau peralatan
pemadaman kebakaran yang tersedia di
area proyek ?
Ya  Tidak

7 Pelatihan Penanggulangan Kebakaran

Apakah pemilik proyek mengharuskan
seluruh staf untuk mendapatkan pelatihan
mengenai langkah pemadaman
kebakaran?
Ya  Tidak
8 Pelatihan Penanggulangan Kebakaran
Apakah pemilik proyek menjamin sudah
pernah melakukan pelatihan / simulasi
penanggulangan kebakaran ?
Ya  Tidak
9 Bahan Berbahaya Beracun
Apakah proyek memiliki tempat
penyimpanan khusus untuk Bahan
Berbahaya dan Beracun ?
Ya  Tidak
10 Kompartemen
Apakah proyek membutuhkan partisi
tahan asap sementara ? Partisi tersebut
harus bebas asap dan terbuat dari
material yang tidak mudah terbakar
Ya  Tidak
11 Dampak Terhadap Struktur Bangunan
Akankah aktifitas proyek akan
mempengaruhi struktur bangunan rumah
sakit dan berdampak pada proteksi
kebakaran seperti pintu dan dinding ?
Ya  Tidak
12 Pengawasan Terhadap Potensi Bahaya
Akankah pemilik proyek akan melakukan
peningkatan terhadap inspeksi dan
15
 pengawasan bahaya terhadap aktifitas
proyek
Ya  Tidak
Frekuensi berkala:
_____Harian
_____Mingguan
_____Bulanan
13 Hot Work
Apakah terdapat pekerjaan yang dapat
menimbulkan panas dan percikan api
selama proses proyek berlangsung ?
Ya  Tidak

14 Area Posting
Apakah terdapat media informasi terkait
standar keselamatan dan kesehatan kerja
yang tertempel di area proyek ?
Ya  Tidak

2. Pengendalian Infeksi dan Kualitas Udara

TIPE KONSTRUKSI
TIPE A TIPE B
Proses Inspeksi (non-invasif). Termasuk Pekejaan dengan skala kecil, kegiatan
kegiatan yang tidak menghasilkan debu durasi pendek, yang hanya akan
atau pekerjaan yang tidak memerlukan membuat debu minimal.Termasuk,
pemotongan dinding, pengeboran, namun tidak terbatas pada:
pengamplasan atau akses ke langit-langit a. Pemasangan instalasi telepon dan
selain untuk inspeksi visual seperti: jaringan komputer
a. Memindahkan plafon untuk inspeksi b. Melakukan pembongkaran dinding
visual (batasan < 5 m2) atau langit – langit dimana debu
b. Pengecatan (bukan pengamplasan) masih dapat dikontrol
c. Pekerjaan jaringan elektrik c. Memperbaiki area kecil pada
d. Pekerjaan pipa air (memutus sementara dinding
pipa air ≤ 15 menit di area tertentu) d. Pekerjaan pipa air (memutus
e. Perbaikan pipa kecil tanpa solder dan sementara suplai air ≤ 30 menit
bor dilebih dari 1 area perawatan)
f. Kegiatan yang tidak menghasilkan e. Maksimal 4 plafon pengganti
debu atau membutuhkan genteng dalam 50 kaki persegi
pembongkaran dinding atau langit – f. Melakukan pemotongan/
langit selain untuk inspeksi visual pengelasan dengan durasi pendek,
g. Kerja dengan kebutuhan listrik kecil pengeboran, atau pengamplasan
h. Perbaikan Hardware pintu dan jendela dari daerah yang sangat kecil di
i. Perbaikan penggantian
mana dapat menciptakan debu
j. Melukis dinding
kecil dan dapat dikendalikan
g. Perbaikan mekanik kecil.
TIPE C TIPE D
16
 Setiap pekerjaan yang menghasilkan Kegiatan yang menghasilkan banyak
tingkat debu den gan jumlah sedang - debu dan termasuk juga kegiatan
banyak. Dan setiap pekerjaan yang pembongkaran besar / re-konstruksi
membutuhkan pembongkaran atau serta konstruksi mayor. Termasuk
penghapusan komponen bangunan tetap pekerjaan :
atau rakitan, pekerjaan dengan perekat, cat, a. Kegiatan yang membutuhkan
pelarut, pengencer dan pembersih yang pekerjaan shift berturut – turut
kuat, pekerjaan yang mengambil lebih dari (lebih dari 1 sift)
satu shift (8 jam perhari) untuk b. Membutuhkan pembongkaran berat
menyelesaikan. Termasuk, jenis pekerjaan: c. Memindahkan seluruh area langit –
a. Pengamplasan dinding untuk langit / plafon
d. Pekerjaan pipa air (memutus
pengecatan dinding
b. Pembongkaran ubin pada lantai dan sementara suplai air > 1 jam dan
langit – langit ruangan dengan luas dilebih dari 1 area perawatan
20% dari total luas pasien)
c. Pembangunan dinding, lantai dan langit e. Pembongkaran Major
f. Konstruksi mayor yang
– langit yang baru
d. Pekerjaan elektrik diatas langit – langit membutuhkan waktu selama
(minor) dan pekerjaan pemasangan beberapa hari
g. Konstruksi baru
kabel (mayor).
e. Pekerjaan pipa air (memutus sementara
suplai air 30 – 60 menit di lebih dari 1
area perawatan)
f. Setiap pekerjaan pengeboran dengan
waktu yang lama
g. Setiap proses pengelasan atau
pemotongan di ruang area perawatan

AREA DAMPAK KONSTRUKSI BERDASARKAN TINGKAT RISIKO

GROUP 1 – Risiko GROUP 2 - Risiko GROUP 3 –Risiko GROUP 4 - Risiko
Rendah Medium Medium-tinggi tertinggi
a. Area a. Pediatrics a. IGD a. Kamar Operasi
Perkantoran, lobi, b. Unit perawatan b. Radiologi / b. ICU
koridor non- pasien tidak MRI / c. Cath.
pasien terdaftar di Grup Kedokteran Laboratorium
b. Support Facility 3 atau 4 Nuklir / Echo d. CSSD
e. VK
(misal : Ruang c. Penerimaan & c. Onkologi
d. IPAL & TPS f. R. Isolasi
Mesin, Ruang Tempat umum
g. Ruang
Housekeeping, d. Lobi & Koridor e. Laboratorium
Kemoterapi
Area Laundry & Perawatan Pasien f. Ruang PBRT
h. Ruang Tindakan
e. Cafeteria / g. Unit
Linen Kotor, Hemodialisis gigi
Kitchen
Area Umum, dll) i. Depo Farmasi
f. Klinik Rawat h. Endocsopy
c. Area perawatan i. Ruang Anak j. Daerah lain di
Jalan (Kecuali
Non-pasien yang j. Ruang Neonatus mana prosedur
onkologi dan k. Ruang Geriatri
tidak termasuk bedah invasif
bedah) l. Ruang
dalam Grup 2, 3 dapat dilakukan
17
 atau 4. g. Ruang Tunggu Fisioterapi
Pasien
h. Ruang
Pendaftaran
i. Kamar Jenazah

Tipe dan Group Pekerjaan Konstruksi digunakan untuk menetapkan kelas risiko dan
memutuskan upaya penanganan
Risk Level Type A Type B Type C Type D

Group 1 Class I II II III/IV

Group 2 I II III IV
Group 3 I II III/IV IV
Group 4 III III/IV III/IV IV

Kegiatan konstruksi ini termasuk dalam kelas risiko:

KELAS 1
PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA
Sebelum Pekerjaan Saat Pekerjaan
Saat Pekerjaan Selesai
Berlangsung Berlangsung
1. PCM (Pre Construction 1. Melakukan pekerjaan 1.Membersihkan area
Meeting) untuk dengan meminimalisir konstruksi dari sisa
mengkomunikasikan adanya debu selama material atau
langkah pekerjaan secara konstruksi berjalan pembongkaran
detail 2. Segera menutup kembali
2. Menutup lokasi proyek plafon atau langit – langit 2.Menghilangkan debu
dengan pembatas sehingga setelah dilakukan yang masih tersisa
menghindari kontaminasi pembongkaran selama proses konstruksi
debu 3. Akses keluar masuk sebelum meninggalkan
3. Memberi tanda petunjuk / pekerja bebas dari puing area konstruksi
peringatan yang jelas – puing bangunan
4. Rute transportasi barang 4. Alat angkut material harus
bersih tidak dekat dengan tertutup
material yang 5. Pintu keluar masuk proyek
terkontaminasi selalu tertutup
6. Mempertahankan
lingkungan pekerjaan
tetap kering
7. Memastikan barang –
barang yang mendukung
pertumbuhan kuman

18
 tidak digunakan

KELAS 2
PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA
Sebelum Pekerjaan Saat Pekerjaan Saat Pekerjaan Selesai
Berlangsung Berlangsung
1. PCM (Pre Construction 1. Ketika sedang proses 1. Mengelap permukaan
Meeting) untuk pemotongan, semprotkan dengan desinfektan.
mengkomunikasikan sedikit air agar debu 2. Membersihkan
langkah pekerjaan secara tidak berterbangan permukaan dengan kain
detail 2. Ketika mengangkut pel basah atau vacuum
2. Menutup pintu, jendela material dan sampah sisa sebelum meninggalkan
dan ventilasi yang tidak pembangunan area konstruksi
digunakan untuk menggunakan container 3. Membuka kembali
menghindari debu yang tertutup ventilasi, jendela dan
3. Menutup lokasi proyek 3. Segera menutup kembali pintu yang sebelumnya
dengan pembatas plafon atau langit – tertutup
sehingga menghindari langit setelah dilakukan
kontaminasi debu pembongkaran
4. Menyediakan filtrasi pada 4. Akses keluar masuk
local exhaust pekerja bebas dari puing
5. Menggunakan isolasi – puing bangunan
system HVAC di area 5. Pintu keluar masuk
konstruksi untuk proyek selalu tertutup
mencegah kontaminasi 6. Bagian kebersihan, harus
pada sistem salurannya melakukan pembersihan
6. memasang unit udara lebih sering disekitar
negative portable, yang area yang
harus dioperasikan berdekatandengan area
selama masa konstruksi konstruksi
7. memperhatikan akses 7. Memonitoring filter
untuk pekerja proyek selama konstruksi
dengan material dan sisa berlangsung
pembongkaran, sebaiknya
dibedakan
8. membedakan akses antara
pekerja proyek dengan
pasien dan pekerja rumah
sakit
9. Memberi tanda petunjuk /
peringatan yang jelas
Rute transportasi barang
19
 bersih tidak dekat dengan
material yang
terkontaminasi

KELAS 3 (Tambahan dari kelas 1 dan 2)

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA
Sebelum Pekerjaan Saat Pekerjaan Saat Pekerjaan Selesai
Berlangsung Berlangsung
1. PCM (Pre Construction 1. Ketika sedang proses 1. Sistem ventilasi harus
Meeting) untuk pemotongan, semprotkan dibersihkan setelah
mengkomunikasikan sedikit air agar debu tidak konstruksi selesai
langkah pekerjaan berterbangan 2. MMengalirkan air di
secara detail 2. Udara didalam gedung area konstruksi dan
2. Menutup pintu, jendela yang dilakukan renovasi sekitarnya sebelum
dan ventilasi yang tidak akan disirkulasikan keluar ditempati
digunakan untuk secara berkala dengan 3. MMengecek ulang
menghindari debu sistem HEPA Filter suhu sebelum ditempati
3. Menutup lokasi proyek 3. Ada sumber listrik 4. Jangan melepas
dengan pembatas alternatif yang dapat penghalang debu
minimal 2 lapis atau digunakan apabila terjadi terlebih dahulu sebelum
menggunakan papan listrik mati pekerjaan proyek
hingga langit - langit 4. Kontraktor wajib
selesai dan dilakukan
sehingga menghindari mengirimkan lembar kerja
pembersihan area
kontaminasi debu ICRA, daftar kontrol dan
proyek secara
4. Menyediakan filtrasi kontak informasi di
menyeluruh dan siap
pada local exhaust tempat kerja
untuk digunakan.
5. Membuat isolasi system 5. Mempertahankan tekanan
5. Meninjau ulang kondisi
HVAC di area udara negatif di tempat
area proyek dengan
konstruksi untuk kerja minimal 0,01 "WG
Tim PPI sebelum
mencegah kontaminasi 6. Ketika mengangkut
material dan sampah sisa melepas pengahalang
pada system salurannya
6. memasang unit udara pembangunan debu
negative portable, yang menggunakan container 6. Melepaskan
harus dioperasikan yang tertutup penghalang debu
selama masa konstruksi 7. Akses keluar masuk dengan hati – hati
7. memperhatikan akses pekerja bebas dari puing – untuk meminimalkan
untuk pekerja proyek puing bangunan debu dan kotoran dari
dengan material dan 8. Frekuensi penggantian pekerjaan konstruksi
sisa pembongkaran, filter udara ditingkatkan
sebaiknya dibedakan 9. Pintu keluar masuk proyek
8. Membedakan akses selalu tertutup
antara pekerja proyek 10. Segera menutup kembali
dengan pasien dan plafon atau langit – langit
pekerja rumah sakit setelah dilakukan
9. Memberi tanda pembongkaran
petunjuk / peringatan 11. Bagian kebersihan, harus
yang jelas melakukan pembersihan
20
10. Rute transportasi barang lebih sering disekitar area
bersih tidak dekat yang berdekatandengan
dengan material yang area konstruksi
terkontaminasi 12. Membersihkan sampah
11. Terdapat anteroom sisa konstruksi sebelum
meninggalkan area
konstruksi
13. Melakukan monitoring
tekanan negative di area
konstruksi dan
mendokumentasikan
setiap hari
14. Melakukan pemeriksaan
terhadap pengahalang
debu setiap hari dan
mendokumentasikan
hasilnya
15. Sistem ventilasi yang baru
harus dilindungi dari debu
konstruksi sampai
pekerjaan konstruksi
selesai

KELAS 4 (Tambahan dari kelas 1,2 dan 3)

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA
Sebelum Pekerjaan Saat Pekerjaan
Saat Pekerjaan Selesai
Berlangsung Berlangsung
1. Memberikan fasilitas
anteroom dan meminta
untuk setiap pekerja
yang masuk dan keluar
area proyek melewati
anteroom. Anteroom
tersebut berguna untuk
sebagai ruang antara
area proyek dengan
area non proyek, atau
daerah sekitar proyek
2. Pekerja konstruksi akan
membersihkan area
anteroom sebelum
pekerjaan konstruksi
diserah terimakan ke
pihak rumah sakit
3. Pekerja menggunakan
apron atau baju khusus
ketika memasuki area
21
 proyek dan melepasnya
ketika meninggalkan
area proyek
4. Setiap pekerja yang
masuk area proyek
wajib menggunakan
penutup sepatu.

3. Standart kualitas udara di rumah sakit

a. Tidak berbau ( terutama bebas dari H2S dan Amoniak )
b. Kadar debu (Particulate matter) berdiameter kurang dari 10 micron dengan rata-
rata pengukuran 8 jam atau 24 jam tidak melebihi 150 µg/m3, tidak mengandung
deu asbes.

4. Kerusakan Utilitas dan Dampak

Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan
terganggu atau terkena dampak di area manapun di luar area kerja?
Ya Tdk NA
   Ketersediaan Air Water Supply
   Saluran Irigasi
   Sistem drainase atap
   Ketersediaan listrik
   Ketersediaan sumber listrik alternatif
   Sistem Ventilasi
   Oxygen
   Gas Medis
   Vakum Gas Medis
   Gas Medis Lainnya ; ____________________
 Room number that the sprinkler valve serving the area is located in:
________________________________________________________________________

Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah – langkah
yang harus diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut
22
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________
Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi
gangguan yang tidak diinginkan tidak terjadi
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________

5. Penilaian Kebisingan dan Getaran

Tuliskan setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan dan / atau getaran yang
cenderung mengganggu:
Aktifitas :
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Waktu dan Durasi : ___________________________________

Standart kebisingan pada area rumah sakit

6. Standart Getaran
a. Getaran alat kerja yang kontak langsung maupun tidak langsung pada lengan dan
tangan pekerja tidak melebihi 4m/det2
b. Getaran yang kontak langsung maupun tidak langsung pada seluruh tubuh tidak
melebihi 0,5 m/det2

7. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

23
 Penggunaan bahan baku ketika pelaksanaan pembangunan harus dikelola dan
disimpan serta dibuang dengan baik tidak boleh merusak lingkungan dan menggangu
kesehatan.

Bahan yang digunakan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..

Surat keterangan bahan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..

Penyimpanan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..

Pelabelan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..

Pembuangan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..

Pelayanan kedaruratan
Strategi Mitigasi:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________

Aktifitas:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________
Waktu dan Durasi:
________________________________________________________
24
 Strategi Mitigasi:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________

Penilaian Lingkungan :
 Siapa yang bertanggungjawab setaip hari untuk kebersihan di area proyek ?
__________________________________________________________________
 Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek sebelum
pekererjaan selesai?
_____________________________________________________________
 Jika Iya, siapa yang bertanggungjawab akan hal tersebut?
__________________________________________________________________
 Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan area
proyek setiap harinya ?
______________________________________________________
 Jika Iya, Apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ?
__________________________________________________________________
____________

8. Resiko-resiko lain yang mempengaruhi perawatan, penyembuhan dan pelayanan

Kenyamanan istirahat pasien terganggu
a. Sering terbangun Ya Tidak
b. Tidak dapat tidur Ya Tidak
c. Dapat tidur Ya Tidak

Peningkatan tekanan darah pasien Ya Tidak

Mengalami sesak nafas Ya Tidak
Emosi meningkat/ complain Ya Tidak
Penutupan layanan Ya Tidak

E. Work permit
Suatu ijin kerja yang diberikan kepada pelaksana pekerjaan untuk dapat memulai
pekerjaan dengan memberikan syarat-syarat yang harus dipatuhi ketika pembangunan
berlangsung.
Prosedur Ijin Kerja disusun dengan tujuan untuk memberi perlindungan bagi pekerja
terhadap kecelakaan dan atau kerusakan properti sebagai akibat suatu proses kerja yang
mengandung resiko tinggi.

Tatalaksana work permit

1. Petugas mengisi lokasi pekerjaan pada kolom lokasi.
2. Pemohon mengisi nama pemohon ijin kerja pada kolom nama pemohon.
3. Pemohon mengisi tanggal permintaan ijin pada kolom tanggal permintaan.
4. Pemohon mengisi estimasi lama pekerjaan akan berlangsung pada kolom lama
pekerjaan.
5. Pemohon mengisi jam mulai pekerjaan pada kolom jam mulai.
25
 6. Pemohon mengisi waktu berakhir jam kerja pada kolom jam selesai.
7. Pemohon mengisi jumlah tenaga yang bekerja pada kolom jumlah pekerja.
8. Pemohon mengisi siapa yang bertanggung jawab bila berlangsung pekerjaan pada
kolom penanggung jawab.
9. Pemohon mengisi peralatan yang membutuhkan listrik atau tidak pada kolom
peralatan utility, bila ya beritanda centang pada kolom ya, sebaliknya juga.
10. Petugas mencentang kolom resiko yang mungkin ada pada saat pekerjaan
berlangsung.
11. Petugas mencentang kebutuhan material pada kolom material yang dibutuhkan.
12. Petugas mencentang ijin khusus yang diberikan bila ada pada kolom ijin khusus.
13. Petugas mencentang peralatan pencegahan dan perlindungan yang harus digunakan
pada saat bekerja pada kolom peralatan pencegahan dan perlindungan.
14. Petugas mencentang tindakan penangganan bahan berbahaya dan beracun bila
menggunakan pada kolom tindakan pengelolaan lingkungan.
15. Pemohon membubuhkan nama dan tanda tangan pada kolom pemohon.
16. Pemohon memintakan tanda tangan pada pengawas pekerjaan pada kolom pengawas.
17. Petugas membubuhkan nama dan tanda tangan pada kolom pemberi ijin.
18. Bila semua sudah menandatangani berkas, petugas memintakan tanda tangan direktur
pada kolom direktur.
19. Petugas mencopy berkas dan menyerahkan copy ke pemohon dan mengarsip berkas
asli.

F. Pengontrolan / Inspeksi K3 Pada Kontruksi / Renovasi

Setiap kegiatan yang berada didalam rumah sakit oleh pihak independent atau ketiga
harus dilakukan control / inspeksi guna memastikan bahwa pekerjaan yang dilakukan itu
aman dan benar guna menjaga kemanan dan keselamatan bagi seluruh orang yang berada
didalamnya dalam rangka peningkatan mutu rumah sakit.
Pengontrolan /isnpeksi ini dilakukan oleh komite atau unit terkait yang telah
disepakati diawal ketika melakukan penyusunan penilaian risiko yang akan melakukan
pengawasan guna memastikan rekomendasi dari upaya pengendalian dilakukan oleh
pelaksana sesuai dengan waktu yang telah disepakati serta melihat kepatuhan dari
pelaksana terhadap keselamatan dan kesehatan kerja.

Tatalaksana monitoring / inspeksi pembangunan atau renovasi

1. Supervisi dilakukan minimal sekali dalam setiap tahapan proses pembangunan.
2. Petugas komite / unit yang bertanggung jawab mencatat temuan keadaan yang tidak
sesuai dengan ketentuan dengan menggunakan checklist inspeksi K3 pada renovasi
dan kontruksi pembangunan gedung.
3. Petugas komite / unit yang bertanggung jawab menjelaskan hasil inspeksi/monitoring
dan meminta tanda tangan pelaksana.
4. Petugas komite / unit yang bertanggung jawab melaporkan hasil inspeksi kepada
direksi.
5. Petugas komite/unit yang bertanggung jawab memberikan rekomendasi hasil untuk
ditindaklanjuti oleh pelaksana pembangunan / renovasi.
6. Petugas komite / unit yang bertanggung jawab kembali melakukan inspeksi guna
melihat tindak lanjut rekomendasi yang telah diberikan.

G. Pelaporan

26
 Hasil suatu kegiatan yang telah berlangsung perlu dilakukan pendokumentasian
melalui proses pelaporan. Pelaporan kegiatan PCRA ini dilakukan oleh ketua Tim
dengan support data dari setiap unit atau komite yang melakukan pengawasan guna
dianalisa dan dibuat rekomendasi kepada pimpinan supaya resiko dan dampak yang
mungkin terjadi dapat diminimalkan.

Tata laksana Pelaporan

1. Ketua Tim mengumpulkan berkas undangan, absensi dan notulensi pertemuan,
kalau ada foto pertemuan.
2. Ketua Tim membuat surat yang ditujukan kepada direktur berdasarkan hasil
pertemuan, inspeksi beserta rekomendasi dengan tembusan kebeberapa pihak
yang terlibat.
3. Ketua Tim menyerahkan laporan kepada bagian tata usaha untuk didisposisi
kepada direksi.
4. Bagian tata usaha menyerahkan surat laporan kepada direktur bidang.
5. Direktur bidang menerima surat laporan dari bagian tatausaha.
6. Direktur menuliskan telaah pada lembar disposisi.
7. Ketua Tim menindaklanjuti berdasarkan perintah direktur dalam lembar disposisi.

BAB IV
DOKUMENTASI

Daftar Alat Pelindung Diri (APD)

ALAT PELINDUNG
TERHADAP PEKERJA
DIRI (APD)
HELM (SAFETY Pelindung kepala dari benda jatuh yang bisa mengenai kepala
HELMET) baik secara langsung maupun tidak langsung
SEPATU Mencegah kaki dari benda tajam atau terjepit benda berat
KESELAMATAN (misalnya mencegah dari menginjak benda tajam atau kejatuhan
(SAFETY SHOES) alat) dan sengatan arus listrik
27
 SARUNG TANGAN Melindungi tangan dari benda-benda tajam, goresan, bahan-bahan
kimia, benda panas/ dingin, ataupun kontak arus listrik dan
melindungi dari cidera
KACA MATA Pelindung mata dari partikel-partikel kecil, debu, radiasi atau
PENGAMAN sinar yang menyilaukan ketika bekerja
MASKER Penyaring udara yang dihirup saat bekerja di tempat dengan
kualitas udara yang buruk (berdebu, beracun)
PELINDUNG Melindungi mata atau muka dari percikan bahan kimia
WAJAH / PERISAI
MUKA
Pelindung telinga pada saat bekerja di tempat yang bising karena
PELINDUNG DAN
dapat mengurangi intensitas suara yang masuk ke dalam telinga,
PENUTUP TELINGA
dipakai pada tingkat kebisingan 85 dBA ke atas

FORM 1.4
TAHAPAN KEGIATAN
Nama :
PT / CV :
No Kegiatan Utama Rincian kegiatan
1 Persiapan / Pre Kontruksi

2 Pelaksanaan / kontruksi

3 Pasca pelaksanaan / kontruksi

28
 FORM 2.4
PENILAIAN RESIKO PEMBANGUNAN / RENOVASI ( PCRA)

Tanggal :
PRA-CONTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)
Unit : Lokasi Pekerjaan : Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Jadwal Pekerjaan :
 FORM PRE CONSTRUCTION RIISK ASSESSMENT (PCRA)
PADA PROSES PEMBONGKARAN, RENOVASI DAN
KONSTRUKSI / PEMBANGUNAN GEDUNG

I. IDENTITAS PEKERJAAN
Nama pekerjaan:
Waktu pelaksanaan: Konsultan perencana:
Jumlah Naker : Kontraktor pelaksana:
No. Dokumen : Konsultan pengawas:

II. HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENT PEMBANGUNAN /

RENOVASI
Tipe konstruksi : A / B / C / D
(Konstruksi / Renovasi / Pembongkaran
Tingkat Risiko : rendah / sedang / tinggi / sangat tinggi
Kelas Pengendalian : I / II / III / IV
Persyaratan K3 pada saat proses pembongkaran, renovasi dan konstruksi /
pembangunan gedung:
1. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area perawatan di RS. Pagar dipasang
setinggi minimal 2m dengan bahan tahan lama
2. Terpasang rambu-rambu dan signase berupa:
a. Papan nama proyek
b. Simbol dan lambang K3
c. Tanda larangan merokok
d. Tanda area / daerah dengan akses terbatas

3. Lokasi proyek, minimal mempunyai 2 akses utama keluar yang mudah

teridentifikasi sebagai jalur evakuasi dan pintu keluar masuk area proyek
4. Terdapat akses pasien sementara yang memadai selama proses konstruksi
berlangsung
5. Area proyek harus menerapkan 5 R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin)
6. Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek
7. Terdapat kamar mandi sementara untuk pekerja proyek
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifikasi (ID card/seragam) dan menggunakan alat
pelindung diri (APD) yang sesuai dan disediakan oleh kontraktor pelaksana
9. APD yang digunakan di lokasi proyek minimal helm proyek, masker, sepatu
safety dan sarung tangan.
10. Kontraktor menyediakan alat pemadam api ringan (APAR) yang siap digunakan
di lokasi proyek
11. Kontraktor menyediakan kotak P3K yang memadai dan siap digunakan (minimal
tersedia perban steril, iodin, antiseptik, plester, gunting)
12. Proyek diharapkan memiliki kegiatan rapat rutin dan safety talk/briefing untuk
pekerja
13. Kontraktor memastikan keamanan sumber listrik yang digunakan dalam proses
konstruksi
14. Area RS bebas dari asap rokok dan api
15. Pengukuran fisik pada area proyek dan lingkungan sekitar proyek sesuai dengan
persyaratan:
a. Kebisingan tidak melebihi nilai ambang batas (NAB: 85 dB)
 b. Getaran alat kerja yang kontak langsung maupun tidak langsung pada lengan
dan tangan pekerja tidak melebihi 4m/det2
c. Getaran yang kontak langsung maupun tidak langsung pada seluruh tubuh
tidak melebihi 0,5 m/det2
d. Kandungan debu maksimal di dalam udara area lokasi proyek dan lingkungan
sekitarnya tiidak melebihi 0,5 mg/m3

16. Pada proyek yang menggunakan B3 (bahan berbahaya dan beracun) harus
melakukan pengelolaan B3 sesuai dengan standard prosedur operasional sebagai
berikut:
a. Tempat penyimpanan B3 harus terpisah dari bahan lain dan dirancang sesuai
karakteristik B3
b. Tempat penyimpanan B3 wajib dilengkapi sistem tanggap darurat.
c. B3 yang disimpan harus memiliki MSDS (material safety data sheet)
d. B3 yang disimpan dapat diidentifikasi jenis dan karakteristiknya
e. Apabila kegiatan proyek memiliki limbah B3, maka tempat pembuangannya
harus terpisah dari limbah lain dan berkoordinasi dengan bagian sanitasi
f. Apabila proyek menggunakan B3 atau menghasilkan limbah B3 wajib
melapor ke Tim K3

17. Kontraktor pelaksana melakukan sosialisasi pada seluruh pekerja proyek

mengenai:
a. Prosedur evakuasi pada saat terjadi bencana
b. Lokasi APAR
c. Lokasi titik kumpul aman
d. Prosedur penanggulangan kebakaran
e. Kode-kode emergensi yang diterapkan RS:
Kode merah / red code : kebakaran
Kode biru / blue code : henti jantung
Kode kuning / yellow code : bencana eksternal
Kode coklat / brown code : bencana internal
Kode black / hitam code : ancaman bom
Kode pink code : ancaman personal / penculikan bayi
Kode silver/perak code : ancaman dengan benda tajam
Kode grey/abu-abu code : adanya orang yang mencurigakan
Kode orange/orange code : tumpahan bahan berbahaya dan
beracun

18. Bangunan yang direnovasi sesuai standard K3 antara lain:

a. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses keluar sebagai jalur evakuasi
b. Setiap pintu harus mengarah/mengayun keluar
c. Kamar mandi sesuai dengan ketentuan, pintu harus mengarah/mengayun
keluar, menggunakan kunci K3 terdapat handrail dan dilengkapi dengan
nurse call
d. Setiap stop kontak dilengkapi dengan proteksi (child protection) minimal di
area anak-anak
e. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi kebakaran seperti instalasi fire
alarm, smoke detector, hydran, sprinkler
f. Instalasi gas medis mudah teridentifikasi, terdapat penandaan pada valve dan
box panel harus terdapat sistem penguncian
 19. Kontraktor wajib melaporkan kejadian kecelakaan kerja dan penyakit akibat
kerja ke Tim K3 RS

Pihak pelaksana Komite K3RS Komite PPI Ka. Tim PCRA

............................ ............................. ............................. ...........................

CHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI

PEMBANGUNAN GEDUNG

PRE CONSTRUCTION
No. Obyek Ya Tdk NA Keterangan
1. Kontraktor pelaksana telah melapor kepada
depnaker sesuai pasal 2 Per 01/Men/1980
2. Kontraktor memiliki data lengkap setiap pekerja
serta sistem kerjanya
3. Semua pekerja harian lepas/ borongan telah
mendapat perlindungan jaminan kesehatan (pada
pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl)
4. Proyek mempunyai petugas K3 yang bersertifikat
5. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses
keluar utama sebagai jalur evakuasi
 Setiap pintu harus mengayun kearah luar
6. Setiap pintu harus mengayun keluar
7. Pada saat pintu dibuka harus menyisihkan ruang
tidak terhalangi minimal ½ lebar koridor
8. Pintu tangga darurat dapat tertutup rapat (dengan
door closer, arah ayun menuju tangga darurat
9. Kamar mandi dilengkapi dengan:
 Pintu ke arah luar
 Menggunakan kunci K3
 Hand rail
 Nurse call
10. Stop contact dilengkapi dengan proteksi (child
protection)
11. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi
kebakaran:
 Instalasi fire alarm
 Instalasi smoke detector
 Sprinkler
 Hydran gedung/ luar gedung
12. Lain-lain

CHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI

PEMBANGUNAN GEDUNG

CONSTRUCTION
No. Obyek Ya Tdk NA Keterangan
1. Semua pekerja harian lepas/ borongan telah
mendapat perlindungan jaminan kesehatan (pada
pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl)
2. Proyek mempunyai petugas K3 yang bersertifikat
3. Proyek memiliki kegiatan-kegiatan:
Rapat rutin
Safety talk/ briefing
4. Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek
5. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area RS.
Pagar berupa seng/ bahan lain yang tahan lama,
aman dan mampu menghalangi debu/material
proyek. Dipasang tinggi minimal 2m
6. Terdapat jalan dan pintu keluar masuk proyek yang
jelas dan tidak terhalang
 7. Terpasang rambu-rambu dan signage sebagai
berikut:
Papan nama proyek
Simbol dan lambang K3
Tanda larangan merokok
Yang tidak berkepentingan dilarang masuk
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifiikasi
9. Area proyek bersih, tertata dan tidak menghalangi
proyek yang jelas dan tidak terhalang akses pekerja
10. Area proyek dan RS bebas dari asap dan puntung
rokok
11. Kontraktor menyediakan APD sesuai jenis
pekerjaan dan jumlah pekerja
12. Pekerja menggunakan APD sesuia jenis
pekerjaannya
13. Kontraktor pelaksana menyediakan APAR yang
siap digunakan di lokasi proyek
14. Kebisingan tidak melebihi nilai ambang batas
(NAB) yang berlaku (85 dB)
15. Tersedia kotak P3K yang memadai dan siap pakai.
Minimal tersedia perban steril, iodin, antiseptik,
plester, gunting.
16. Bahan berbahya dan beracun (B3) yang digunakan
di proyek disimpan secara terpisah dan digunakan
sesuai MSDS

17. Pelaksana memberikan laporan tentang kegiatan K3

di konstruksi
18. Lain-lain
 FORM EVALUASI RENOVASI DAN KONSTRUKSI
PEMBANGUNAN GEDUNG

Evaluasi

Saran-saran: Target Penyelesaian:

Disetujui Tanggal pemeriksaan

Pihak proyek (Kontraktor) Diperiksa oleh: K3 RS......................

Nama:______________________ Nama:_________________________
 Form Work Permit/ ijin kerja

WORK PERMIT / IJIN KERJA

Lokasi pekerjaan : Nama Pelaksana : Tanggal perijinan :
Lama pekerjaan : jam mulai:kerja : jam selesai kerja :
Sifat / Jenis pekerjaaan :

Jumlah pekerja : Penanggung jawab :

Nama dan nama keluarga pekerja :
1.
2.
3.
Jika YA Kemudian Formulir ini
PERALATAN UTILIY harus ditandatangani oleh
YANG HARUS YA TIDAK penanggungjawab LOTO dan
DIKUNCI pengawas sebelum menandatangan
iIjin Kerja.
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN RESIKO
Jatuh dari Pengangkatan beban Terbakar (kimia / kimia) Radiasi
tingkat sama Kelistrikan (arus dan / Kerja dibawah permukaan ion
Jatuh dari atau statis) Api dan bunga api Pneuma
ketinggian Biologis ATEX (ledakan) tik
Benda jatuh Kebisingan Tekanan (uap / hidrolik / (peralatan,
Bagian bergerak Penggalian peralatan) energi, ...)
Penghancuran Sirkulasi (tabrakan Kimia Suhuek
Sesak napas dengan mobil) (bekerjadenganataudekatprod strim
(CO / N2 /…) Kabel atau pipa uk) Polusi
Keracunan (H2S / (tertanam/ tergantung) air
Cl2 / O3 /.) Polusiu
dara
Polusita
nah
Lainnya
:
MATERIAL DIBUTUHKAN UNTUK KERJA
Truck (> 3,5 t) Individual
Hand tools
Alatpengangkat: Blowtorch rolling platform
Peralatan
bebanmaks= Welding Mobile Energy:
(elektrik /
Beratbeban: machine platform (nacelle) Fluid:
pneumatik)
Ketahanan Scaffoldin High Pressure Other:
Kompresor
sling/kabel: g Cleaner
IJIN KHUSUS UNTUK MELAKUKAN YA TIDAK
Bekerja
Entry Permit / confined
Ijin Api / hotspots Ijin alat berat di
spaces
ketinggian
Lockouts (electric / Radiogr
ATEX area Underwater works mechanical / aphy
hydraulic) permit
PERALATAN PENCEGAHAN DAN PELINDUNG Peralatan ‘‘wajib’’
 Ventilasipa
ksa
Helmet Full face Inerting…
Lampu ATEX
Safety maskdgncartridge …………
Pakaian pelindung Very low voltage
shoes Breathing Life jacket
panas lighting
Safety apparatus Rambu-
Pakaian pelindung APAR
glass Self rescuer rambu situs
kimia Penyebaran air
PPA apparatus konstruksi
Sepatu-rompi anti berkelanjutan
Rompi Pelindungtelinga Screen /
air/waders System of
Kacam Sarungtangan Cover
Safety boots alarm/alert
ataUV kulit handling Peralatan
Sepatu boot Talkie-walkie
Face Sarungtangan untuk kerja
kimia Kontak Ruang
shield resiko kimia kelistrikan
Safety harness kontrol
Face Sarungtangan Tanda situs
Gas detector Penutu panjalan
shield Las resiko biologi konstruksi
Tripod / hoist komunikasi
Masker Sarungtangan (siang/malam)
Stop fall proteksi pekerja
debu resiko panas Penjaga luar
Lifeline tunggal
(P1/P2/ Pakaian permanen
Material ATEX
P3) pelindung debu Kehadiran
safety officer
lainnya:
TINDAKAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Pengelolaanketidaknormalan(straining,
Pengelolaan Limbah
kebocoran ...)
Pengumpul limbah tersedia di Adanya penyerap Shutter
situsLokasi:______________ (peralatan antipolusi) (pemutus)
Pemulihan limbah oleh subkontraktor Adanya tangki retensi lainnya:
Lainnya: Straining bins
Pemohon Ijin Pengawas Pemberi ijin Direksi

Nama Nama Nama Nama

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

BAB V
PENUTUP

Demikian Panduan bangunan ini kami buat sebagai peganggan dalam melaksanakan
pekerjaan dalam sehari-hari, apabila terdapat kekurangan kita minta masukkan dan perbaikan
semoga kedepan akan lebih baik dalam perawatan bangunan khususnya pre contruction rsik
assessment (PCRA) agar dapat memberikan rasa aman dan nyaman bagi seluruh penghuni
gedung.
DIREKTUR
RUMAH SAKIT BUDI SEHAT

dr. PUTRI SAYEKTI, M.P.H