FORMULIR RONDE

MANAJEMEN FASILITAS DAN

KESELAMATAN RUMAH SAKIT
TANGGAL RONDE
NAMA UNIT
ANGGOTA PETUGAS YANG DIINTERVIEW
1. ___________________________ 1. ___________________________
2. ___________________________ 2. ___________________________

a. Fasilitas fisik bangunan □ Aman/Baik □ Tidak Aman/Rusak

b. Pemberian Identitas :
1. Keselamatan dan  Kartu tunggu pasien
Keamanan □ Ada □ Tidak Ada
 Identitas Vendor □ Ada □ Tidak Ada

c. CCTV berfungsi □ Ada/Berfungsi □ Tidak Ada

□ Ada/Tidak Berfungsi

a. Mengatahui B3 □ Tahu □ Tidak Tahu

2. Bahan Berbahaya dan b. Inventaris B3 □ Ada □ Tidak Ada
Beracun c. Label dan rambu B3 □ Ada □ Tidak Ada
d. MSDS B3 □ Ada □ Tidak Ada
e. Penyimpanan terpisah □ Ada □ Tidak Ada

a. Jalur Evakuasi :
 Fasilitas rambu jalur evakuasi □ Ada □ Tidak Ada
 Pengetahuan staf tentang arah jalur □ Tahu □ Tidak tahu
evakuasi
2. Kesiapan Menghadapi
Bencana b. Pengetahuan staf tentang penanganan □ Tahu □ Tidak tahu
Gempa Bumi

c. Pengetahuan staf tentang cara □ Tahu □ Tidak tahu

evakuasi pasien

a. APAR :
 Fasilitas APAR □ Ada □ Tidak Ada
 Pengetahuan staf tentang letak □ Tahu □ Tidak tahu
3. Penanganan kebakaran
APAR
 Pengetahuan staf tentang □ Tahu □ Tidak tahu
Penggunaan APAR
 b. Pengetahuan staf tentang Penanganan
□ Tahu □ Tidak tahu
Kebakaran

□ Ada dan terisi

a. Bukti penggunaan alat □ Ada, tapi tidak terisi
□ Tidak ada

b. Kartu pemeliharaan alat medis dan

□ Ada □ Tidak Ada
kalibrasi

c. Daftar inventaris ruangan :

 Inventaris peralatan umum □ Ada □ Tidak Ada
4. Peralatan Medis
 Inventaris peralatan medis □ Ada □ Tidak Ada

d. Penggunaan alat medis

 Panduan langkah penggunaan alat □ Ada □ Tidak Ada
medis
 Pengetahuan staf tentang □ Tahu □ Tidak tahu
penggunaan alat medis

e. Pengetahuan staf tentang warna

tabung gas medis □ Tahu □ Tidak tahu

NAMA NAMA

WAKTU :___________________ TD TANGAN TD TANGAN

TANGGAL : ____ /____/_____