RS …………………..
TANGGAL BULAN 2016
Bulan :
Jarak dari Waktu Jumlah lalat
No Lokasi Rata-rata Cuaca Tindak Lanjut
Sumber Pengamatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Catatan : Mengetahui :
Ur. Kesehatan Lingkungan Manager Rumah Tangga
…………………….. ……………………..
Ket :
a. 0 -2 : Rendah atau tidak menjadi masalah
b. 3–5 : Sedang dan perlu dilakukan pengamanan terhadap tempat berkembangbiakan lalat ( tumpukan sampah , kotoran hewan dan lain-lain.
c. 6 – 20 : Tinggi / padat dan perlu pengamanan terhadap tempat berkembangbiakan lalat dan bila mungkin direncanakan upaya pengandaliannya.
d. >21 : Sangat tinggi / sangat padat dan perlu dilakukan pengamanan terhadap tempat perkembangbiakan lalat dan tindakan pengendalian lalat