INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA PENGAWASAN

KEBERADAAN VEKTOR DAN BINATANG PENGGANGGU DI

INDUSTRI
Di tujukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Sanitasi Industri dan K3

DI SUSUN OLEH :
Aulia Ramadhani
Qoriah Furqonia
Nurul Windari
Siti Chaerunnisa
Muhammad Yaqzhon D
Alin Parlina
Yuliantini Nurcahyati
Novita Sekar Ayu P

POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG KEMENKES RI

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
2017
 LEMBAR KUESIONER
PENGAWASAN KEBERADAAN VEKTOR DAN HEWAN PENGGANGGU DI
INDUSTRI

PETUNJUK PENGISIAN
Mohon mengisi atau menjawab semua pertanyaan yang tersedia dengan benar sesuai keadaan yang
sebenarnya.

Tanggal pengambilan :
Nama Industri :
Nama responden :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Pendidikan :

BAKU MUTU STANDAR

NO INDIKATOR MS TMS KET

1 Indeks Lalat maksimal 8 ekor /
flygril( 100 x 100 cm ) dalam
pengukuran 30 menit
2 Indeks kecoa maksimal 2 ekor / plate
( 20 x 20 cm ) dalam pengukuran 24
jam
3 Indeks nyamuk Aedes Aegypti :
kontainer indeks tidak melebihi 5 %
4 Ruang kantor bebas tikus
5 Tumpukan sampah dan sisa makanan
di lingkungan industri

TEMPAT PARKIR

NO INDIKATOR MS TMS KET

1 Genangan air
2 Kebersihan terjaga
3 Tersedia tempat sampah
4 Permukaan tanah rata tidak
berlubang
5 Cukup terang

TEMPAT SAMPAH

No INDIKATOR MS TMS KET

1 Sampah terpisah setiap jenisnya
2 Sampah tidak berserakan
3 Melebihi kapasitas
4 Tertutup
5 Pengangkutan sampah secara berkala
6 Kedap air

PENYEHATAN LINGKUNGAN

NO INDIKATOR MS TMS KET

1 Tersedianya upaya pencegahan dan
pengendalian vector terpadu
2 Pencegahan dan pengendalian
dengan menggunakan bahan kimia
3 Tersedia tenaga khusus untuk
pencegahan dan pengendalian vector
dan binatang pembawa penyakit
4 Memastikan semua sarana dan
bangunan bebas vector dan binatang
pembawa penyakit
5 Pengendalian Vektor dengan
menggunakan bahan kimia dilakukan
oleh tenaga yang terlatih
6 Penggunaan insektisida dapat
digunakan setelah mendapat izin
7 Melakukan pemberantasan jentik
nyamuk
8 Menggunakan satu atau beberapa
metode dalam pengendalian vektor
9 Pembinaan dan pengawasan
setidaknya dilakukan setahun sekali
10 Menggunakan alat untuk mengukur
faktor lingkungan yang
mempengaruhi populasi vektor
11 Melakukan fogging jika terjadi
penularan penyakit DBD
12 Membersihkan telur kecoa dengan
cara mekanis di sudut-sudut ruangan
gelap
13 Pemberantasan kecoa secara fisik /
mekanik
14 Pemberantasan kecoa secara kimia
15 Melakukan pengendalian tikus secara
fisik
16 Pengendalian lalat secara fisik,
kimia, biologi jika kepadatan lalat
melebihi 2 ekor / block grill
17 Bagian pinggiran pintu dilapisi
dengan besi
18 Jarak lantai dengan pintu dilapisi
dengan besi
19 Tersedia alat – alat pencegah vektor
20 Pengendalian lalat dengan tempat
sampah yang tertutup
21 Pengurasan bak mandi agar terhindar
dari jentik
22 Melakukan penutupan pada :
a. Saluran terbuka
b. Lubang – lubang di dinding
c. Plafon
d. Pintu
e. Jendela
 LEMBAR WAWANCARA

Tanggal pengambilan :
Nama Industri :
Nama responden :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Pendidikan :

Wawancara Pengetahuan:

1. Apakah Bapak / Ibu mengetahui apa itu vektor ?

2. Apakah Bapak / Ibu mengetahui jenis penyakit yang disebabkan oleh vektor ?
3. Bagaimana cara mencegah penyebaran vektor tersebut ?
4. Bagaimana Bapak / Ibu mengendalikan setelah terjadinya penyakit ?
5. Tempat-tempat mana saja yang sering dijadikan sebagai sarang vektor ?
6. Berapakah luas areal industri ?
7. Fasilitas sanitasi apa saja yang dimiliki industri ?
8. Ruang apa saja yang sering dijadikan sebagai sarang vektor ?
9. Jenis vektor apa saja yang terdapat di industri ?
10. Berapa jumlah petugas pengedalian vektor di industri ?
11. Bagaimana cara pengendalian vektor di industri ?
12. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan dari kegiatan pengendalian tersebut?
13. Bagaimana hasil pelaksanaan dari kegiatan tersebut?
14. Apakah petugas pengendalian vektor pernah mengikuti pendidikan / pelatihan khusus tentang
pengendalian ?

Wawancara Perilaku:

1. Apakah yang bekerja di rumah sakit pernah terkena penyakit akibat adanya vektor ?
2. Apakah di rumah sakit sudah ada program pengendalian vektor?
3. Berapa kali diadakan pengendalian vektor dalam 1 tahun?
4. Apakah di rumah sakit sudah terdapat program penanganan resiko akibat vektor ?
5. Program penanganan apa yang dilakukan ?
6. Apakah pengendalian vektor merugikan pihak rumah sakit petugas, pasien, dan pengunjung ?
7. Peralatan apa saja yang dimiliki rumah sakit dalam upaya pengendalian vektor ?
8. Apakah setiap pemeriksaan jika ditemukan tanda-tanda adanya vektor langsung dilakukan
upaya pengendalian?
9. Hambatan apa saja yang ada dalam upaya pengendalian vektor?
10. Apakah pernah terjadi kecelakaan kerja akibat dari pengendalian vektor?
11. Apakah pasien maupun pengunjung diberitahu tentang bahaya vector ?
12. Berapa hari sekali dalam pengurasan bak mandi ?
13. Apakah di Rumah Sakit sudah terdapat program penangananresiko akibat vektor?