PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu Km 05 CampakamulyaTelp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
email: pkm.campakamulya@gmail.com

Cianjur, 13 Oktober 2020

Nomor : 440/ /Pkm/x/2020 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan serta Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pernyataan Kebenaran dan Kabupaten Cianjur
Keabsahan Dokumen atas Izin Di Cianjur
Penyimpanan Sementara Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun

Dengan Hormat,
Nama Pemohon : Tb.Wahyu Rahayu,SKM
Alamat : Kp. Kupel RT 006/002 Desa campakamulya
Kec.Campakamulya Kab.Cianjur
No. Telp/Hp : 083121115929
Nama Perusahaan : Puskesmas Campakamulya
Alamat Perusahaan : Jln. Raya warungkadu Km.05
Desa campakamulya Kec.Campakamulya
Jabatan : Kepala Puskesmas
Bidang Usaha : Kesehatan
Jenis Usaha : pelayanan kesehatan Primer
Sub-Jenis Usaha :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Penyimpanan

Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas
sesuai dengan cheklist persyaratan.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan izin
Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun ini adalah Benar
dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Campakamulya

Kecamatan Campakamulya

Tb. Wahyu Rahayu, SKM

NIP. 19700504 199003 1 003
 FORMULIR DATA ISIAN

Pemohon
1. Nama Pemohon : Tb.Wahyu Rahayu,SKM
2. Alamat : Jalan : Kp. Kupel
RT/RW : 006/002
Kelurahan : Campakamulya
Kecamatan : Campakamulya
Kota : Cianjur
Kode Pos : 43269
3. No. Telp / HP : 083121115929
4. Email : tbwahyurahayu@gmail.com
5. NIK : 3203250405700003
6. Tempat / Tanggal Lahir : Pandeglang 04 Mei 1970
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Jabatan : Kepala Puskesmas
9. NPWP : 34.779.117.4-406.000

Perusahaaan
10. Nama Perusahaan
11. Alamat
12. No. Telp / Fax
13. Bidang Usaha
14. No / Tgl. Akte Pendirian
15. NPWP
: Puskesmas Campakamulya
: Jalan : Raya warungkadu km 05
RT/RW : 003/003
Kelurahan : Campakamulya
Kecamatan : Campakamulya
Kota : Cianjur
Kode Pos : 43269
: (0263) 2342244
: Kesehatan
: 15 oktober 2018. 503/6109/sippk/dpmptsp/2018
: 73.521.667.3-406.000

Data Isian

I. Lokasi tempat penyimpanan sementara

1. Lokasi TPS berada di areakawasan kegiatan ◻ Ya ◻ Tidak

2. Lokasi merupakan daerah bebas banjir ◻ Ya ◻ Tidak
3. Lokasi berjauhan / dengan jarak aman dari bahan-bahan yang ◻ Ya ◻ Tidak
mudah terkontaminasi / terbakar / bereaksi
4. Lokasi berjauhan dengan kantor utama ◻ Ya ◻ Tidak

II. Lokasi pengumpulan limbah B3

o Sesuai dengan peruntukan rencana tata ruang ◻ Ya ◻ Tidak

o Jarak dengan suangi > 50 ◻ Ya ◻ Tidak
o Jarak dengan fasilitas umum (permukiman padat, ◻ Ya ◻ Tidak
perdagangan, Pusat layanan kesehatan, hotel, restoran.
fasilitas keagamaan, pendidikan) > 100 m
o Jarak dengan fasilitas daerah yang dilindungi (cagar alam, ◻ Ya ◻ Tidak
hutan lindung, kawasan suaka) > 300 m

III. Desain tempat penyimpanan

1. Rancang bangun dan luas penyimpanan sesuai dengan jenis, ◻ Ya ◻ Tidak

karakteristik dan jumlah limbah B3
2. Bangunan beratap dari bahan yang tidak mudah terbakar ◻ Ya ◻ Tidak
3. Memiliki ventilasi udara ◻ Ya ◻ Tidak
4. Terlindungi dari hujan ◻ Ya ◻ Tidak
5. Memilki system penerangan (lampu / cahaya matahari) yang ◻ Ya ◻ Tidak
memadai
6. Lantai kedap air, tida bergelombang, kuat dan tidak retak ◻ Ya ◻ Tidak
7. Dinding dari bahan yang tidak mudah terbakar ◻ Ya ◻ Tidak
8. Bangunan dilengkapi dengan symbol ◻ Ya ◻ Tidak
9. Dilengkapi degan penangkal petir ◻ Ya ◻ Tidak

A. Limbah B3 Yang Mudah Terbakar

o Tembok beton bertulang/ bata merah/ bata tahan api ◻ Ya ◻ Tidak

o Lokasi dijauhkan dari sumber pemicu kebakaran / sumber ◻ Ya ◻ Tidak
panas

B. Limbah B3 Yang Mudah Meledak

o Lantai, dinding, atap terbuat dari bahan tahan ledakan kedap ◻ Ya ◻ Tidak
air
o Kontruksi Lantai dan dnding lebih kuat dari kontruksi atap ◻ Ya ◻ Tidak
o Suhu ruangan tepat dan dalam kondisi normal ◻ Ya ◻ Tidak

C. Limbah B3 Yang Reaktif, Korosif dan Beracun

o Dinding dibuat mudah lepas ◻ Ya ◻ Tidak

o Atap, dinding, dan lantai tahan terhadap korosi dan api ◻ Ya ◻ Tidak

D. Limbah B3 Fase Cair

o Memiliki bak penampung (Untuk kebocoran / tumpahan) ◻ Ya ◻ Tidak

o Volume bak penampung > 110% dari volume kemasan ◻ Ya ◻ Tidak
terbesar yang ada
o Bak penampung berada dalam TPS ◻ Ya ◻ Tidak

E. Bak Penampung di Luar Lokasi TPS

o Bak penampung dalam keadaan tertutup ◻ Ya ◻ Tidak
o Bak penampung kedap air ◻ Ya ◻ Tidak
o Saluran dari lokasi tumpahan dalam TPS menuju bak dalam ◻ Ya ◻ Tidak
keadaan tertutup
o Saluran dari lokasi tumpahan memiliki kemiringan > 1% ◻ Ya ◻ Tidak

F. Limbah B3 fase Cair Yang Mudah Menguap Dalam Kemasan

o Menyisakan ruang lebih, yaitu > 10% dari total volume ◻ Ya ◻ Tidak
kemasan

G Limbah B3 Bersifat Self Combustion

o Mengurangi kontak langsung dengan oksigen ◻ Ya ◻ Tidak

H. Limbah B3 Fase Padat Yang Masih Mengandung Air

(missal Sludge IPAL)
o Memiliki bak penampung (untuk kebocoran / tumpahan) ◻ Ya ◻ Tidak
o Memiliki bak penamoung disesuaikan dengan perkiraan ◻ Ya ◻ Tidak
volume ceceran
o Bak penampung kedap air ◻ Ya ◻ Tidak
o Kemiringan lantai > 1% menuju saluran bak penampung ◻ Ya ◻ Tidak

I. Limbah B3 Dengan Karakteristik Berbeda dalam TPS

o Memiliki pemisah / partisi setiap jenis limbah yang berbeda ◻ Ya ◻ Tidak
karakteristik
 o Memiliki bak penampung ◻ Ya ◻ Tidak
o Bak penampung kedap air ◻ Ya ◻ Tidak
o Kemiringan lantai > 1% menuju saluran bak penampung ◻ Ya ◻ Tidak

J. TPS Berada Lebih Tinggi Dari Bangunan Sekitarnya

o Memiliki penangkal petir ◻ Ya ◻ Tidak

K. Luas Area TPS

o Sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dengan ◻ Ya ◻ Tidak
o Mempertimbangkan waktu penyimpanan maksimal (90 hari / ◻ Ya ◻ Tidak
180 hari)

IV. Pengemasan
1. Kemasan dan bahan kemasan sesuai denga jenis dan ◻ Ya ◻ Tidak
karakteristik limbah yang dikemas
2. Kemasan limbah B3 dalam kondisi baik, tida rusak dan bebas ◻ Ya ◻ Tidak
dari karatan dan kebocoran

3. Mempertimbangkan kemungkinan terjadinya pengembangan ◻ Ya ◻ Tidak

volume limbah, pembentukan gas, kenaikan tekanan
◻ Ya ◻ Tidak
4. Menyimpan limbah B3 padat dalam jumbo bag / drum / karung /
disimpan tanpa kemasan (curah)

5. Mengatasi dengan palet untuk limbah B3 yang di simpan dalam ◻ Ya ◻ Tidak

jumbo bag / drum / karung
6. Memasang simnol limbah B3 ◻ Ya ◻ Tidak

V. Simbol dan Label

1. Simbol dan label sesuai dengan karakteristik limbah yang ◻ Ya ◻ Tidak
dikemas
2. Mempunyai ukuran > 10 cm x 10 cm ◻ Ya ◻ Tidak
3. Terbuat dari bahan yang tahan terhadap goresan atau bahan ◻ Ya ◻ Tidak
kimia yang mengenainya
4. Siimbol melekat kuat pada permukaaan kemasan ◻ Ya ◻ Tidak
5. Simbol di pasang pada sisi-sisi kemasan yang tidak boleh ◻ Ya ◻ Tidak
kemasan lain yang mudah terlihat
6. Memberikan label “KOSONG” pada kemasan yang akan ◻ Ya ◻ Tidak
dipergunakan kembali
7. Memasang label pada kemasan mengenai kualititif dan kuatitatif ◻ Ya ◻ Tidak
limbah B3

Kepala Puskesmas Campakamulya

Kecamatan Campakamulya

Tb. Wahyu Rahayu, SKM

NIP. 19700504 199003 1 003
*) Coret yang tidak perlu
 PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tb.Wahyu Rahayu,SKM
Pekerjaan : ASN
Alamat : Jalan Raya Warungkadu KM.05
RT 003 RW 003 Kelurahan Campakamulya
Kecamatan Campakamulya
Kota/Kab Cianjur

Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :
Status Tanah :
Atas Nama : Puskesmas Campakamulya
Luas : M2
Lokasi : Jln. Raya Warungkadu Km.05
RT 003 RW 003 Kelurahan Campakamulya
Kecamatan Campakamulya
Kota/Kab. Cianjur
Fungsi bangunan : Penyimpanan Sementara Limbah B3

Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang
saya lakukan.
Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada
paksaan/tekanan dari pihak manapun dn untuk menjadikan maklum.

Cianjur, 13 Oktober 2020

Yang Menyatakan,

Tb. Wahyu Rahayu, SKM

NIP. 19700504 199003 1 003

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

KET.
NO NAMA TETANGGA LETAK *) RUMAH/TANAH TANDA TANGAN
.
Kanan 1.

Kiri 2.

Depan 3.
 Belakang 4.

*)disesuaikan dengan lokasi

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tb.Wahyu Rahayu,SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama Perusahaan : Puskesmas Campakamulya
(Bila Badan Hukum)
Alamat Perusahaan : Jln. Raya Warungkadu KM 05
(Bila Badan Hukum) Desa Campakamulya Kec.Campakamulya
Kab. Cianjur

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Iseu Fatwa Nurfadilah,A.md.,Kes
NIK : 3204094107960005
Jabatan : Kesehatan Lingkungan
Alamat Rumah : Kp.Cilisung RT 002/016 Desa Sukamenak Kec.Margahayu
Kab.Bandung

Untuk mengurus atau menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan

teknis permohonan Perizinan / Non Perizinan di Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Cianjur.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Cianjur, 13 Oktober 2020

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Iseu Fatwa Nurfadilah,A.md.,Kes Tb. Wahyu Rahayu, SKM

NIP. 19700504 199003 1 003

Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa.
 Cheklist Perayaratan
Izin Penyimpangan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bila merupakan Badan Hukum)
Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaan bila merupakan Badan Hukum)

No. Telp/Hp :
Alamat Email :

No. Persyaratan Ada Tidak

Ada
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan
keabsahan dokumen & dat adiatas kertas bermaterai Rp. 6000
2. Identitas Pemohon/Penanggungjawab
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
 WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (fotokopi)
3. Jika Dikuasakan
Surat Kuasa diatas ketas bermaterai Rp. 6000 dan KTP orang yang diberi
kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
 Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
(Fotokopi)
 SK Pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan
oleh:
 Kemenhunkam, jika PT dan Yayasan
 Kementrian, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Lingkungan (Fotokopi)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
7. Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 terdahuku (ika Perpanjangan)
8. MOU dengan pihak ketiga yang memiliki izim Pengelolaan Limbah B3
9. Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga
10. Proposal teknis yang di lengkapi dengan :
 Uraian proses produksi limbah B3
 Asal, jenis, karakteristik, dan jumlah rata-rata limbah B3
 Neraca limbah B3 selama 3 (tiga) bulan terakhir
 Logbook Limbah B3 selama 3 (tiga) bulan terakhir
 Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi penyimpanan llimbah B3 dan
koordinatnya
 Denah, potongan, dan dimensi tempat penyimpanan sementara limbah B3
 SOP penanganan limbah B3
 SOP tanggap darurat tempat penyimpanan sementara limbah B3
 Manlfest terakhir limbah B3 (bila ada)
 Foto peralatan safety K3
 Foto TPS B3
11. Jika tanah dnan bangunan disewa:
 Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
 Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.6000 dari pemilik tanah atau
bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunannya
digunakan
 KTP pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)

Kelengkapan Berkas :
No. Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
1. Front Office
2. Tim Teknis
Survey / Tidak Survey
3. Kepala Seksi
4. Kepala Bidang
5. Kepala DPMPTSP
6. Petugas Penomeran
7. Front Office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku

60 Hari Kerja Rp.0 5 Tahun
Catatan :

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon dating lebih dari atu kali atau mengalami hambatan
dalam langkah prosedur