CHECKLIST KESELAMATAN BEDAH DENGAN

ANESTESI LOKAL

•••••Sebelum Anestesi ••••• •••••Sebelum Insisi••••• •••Sebelum Meninggalkan Kamar Bedah•••

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

1. Verifikasi Pasien : □ Pencabutan Gigi 1. Verifikasi Pasien :
□ Identitas □ Insissi ……….. □ Siap di dental unit atau ruangan
□ Hasil pengukuran vital sign terkahir □ Tim bedah telah dalam posisi steril
□ SIO (surat persetujuan
2. Konfirmasi Pasien Oleh Petgas :
pembedahan) serta hasil
pemeriksaan lain (laboratorium dan □ Nama pasien
radiologi) □ Prosedur yang akan dilakukan (serta
kesulitan/komplikasi prosedur)
2. Riwayat Alergi :
□ Ya
3. Perawat Bedah Wajib Menyatakan :
□ Tidak
□ Alat/instrument lengkap
3. Resiko Kehilangan Darah
□ Sterilisasi Alat
□ Ya, direncanakan jalur IV yang
□ Baik
memadai dan penambahan
□ Tidak Baik
cairan
□ Kassa
□ Tidak
□ Lengkap

4. Tindakan Yang Akan Dilakukan : □ Tidak Lengkap

□ hetching
1. Sesaat Setelah Selesai Tindakan
□ Menyatakan prosedur yang telah
dilakukan

2. Perhitungan Jumlah Instrument,

Kassa Dan Jarum

□ Catatan tentang
permasalahan alat dan bahan
habis pakai
□ Pemberian label pasien pada
kartu bahan-bahan yang
dipakai

Nama

Pasien

No. RM :