PENGKAJIAN POST OPERATIF

Diisi oleh Mahasiswa yang praktek di ruang RR

Beri tanda "x" di dalam □

No. RM :

Nama :
Tgl
Diagnosis Post Operasi : : Dr. Anestesi :
Operasi
Tindakan Operasi : Dr. Bedah :

Data Pengecekan Intra Operasi RR Keterangan

Informed Consent

Laporan Bedah

Laporan Anestesi

Hasil penunjang yang diserahkan : ECG / ECHO / USG / F. Thorax abdomen ½ duduk pelvis

Elbow femur/ IVP / MRI / CT.Scan / BNO / Lab / dll

Resep dr Anastesi □ Ada □ Tidak Ada

Obat & Dosis:
Gigi palsu atau benda berharga lainnya, berupa :

Sisa obat yang diserahkan :

Jaringan tubuh/sisa spesimen : □ Ada □ Tidak Ada

Darah yang tersisa di Bank Darah □ 1 Labu, jenis PRC
Penjelasan tentang Operasi yang dilakukan dan jenis anestesi GA □ Ada □ Tidak Ada
Pengiriman jaringan ke Laboratorium PA □ Ada □ Tidak Ada
Pengiriman Kultur / pus / darah / cairan

Pemeriksaan Lab di RR : □ Hb □ Gula Darah

□ DL □ Lain-lain
Komplikasi Selama Operasi □ Ada □ Tidak Ada Keterangan : .....................

Peralatan medis yang sedang dipakai :

□ IV Perifer □ IV Sentral □ Catheter

□ NGT □ Drain □ Lain-lain

Penjelasan tentang KU / Kelainan pasien selama di RR

□ Ya □ Tidak
Keterangan:

Kolaborasi Post operasi dokter anestesi:

Kolaborasi Post operasi dokter bedah:

Aldrete Score :

Yang menyerahkan, jam ……… Yang menerima, Yang menerima,

Nama Perawat Intra Operasi Perawat RR Perawat ruangan / ICU Waktu serah
terima,

Jam : ……..