Clinical Pathway Fraktur patella dengan ORIF

Rumah Sakit Umum Nurusyiffa

Nomor Dokumen:

Tanggal Terbit No Revisi

Nama Pasien: Diagnosis: S82.00 Unspecified fracture of patella

Nomor Rekam Medik:

DPJP: Tindakan: 79.3 Open reduction of fracture with internal

fixation
Expected
Ruang Kelas Unit
STIKER IDENTITAS PASIEN LOS:
4 hari

Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan
menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim
perawat/dokter. Jika pasien tidak sesuai dengan kerangka umum clinical pathway, maka dikeluarkan
dari clinical pathway.

Petunjuk pengisian Clinical Pathway : di berlakukan dari IGD

Hari ke I sampai dengan hari ke IV di ruang rawat form clinical pathway pada POD I sampai dengan
POD II. Setiap shift perawat harus melengkapi semua kolom (kolom implementasi) dan
menandatangani di tempat yang disediakan

 Beri tanda ceklis (√) = untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi
tindakan)
 Beri tanda “n/a” (not applicable) = untuk setiap tindakan yang tidak bisa dilaksanakan pada
pasien atau
 Beri tanda VAR = untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari
pathway, ditulis dilembar pencatatan varian.

Kriteria Inklusi:

 Pasien dewasa
 Memenuhi kriteria diagnosis fraktur patella
 Memenuhi indikasi tindakan operatif untuk tindakan reduksi terbuka dan fiksasi internal
 Hasil penilaian untuk toleransi operasi dan pembiusan baik
 Hasil penilaian untuk toleransi operasi dan pembiusan baik

Kriteria Eksklusi:
  Pasien menolak operasi
 Terdapat komorbid
 Fraktur terbuka dengan kontaminasi parah
 Fraktur kominutif dimana fiksasi internal tidak memungkinkan

Panduan untuk profesional di bidang pelayanan kesehatan:

1. Tim kesehatan:
 Untuk pengarah alur penatalaksanaan pasien
 Untuk pengalihan laporan pada pergantian shift/selama visite dokter di ruangan
 Untuk mendiskusikan rencana perawatan, kejadian kritis, dan kemajuan pasien
2. Dokter
 Mencantumkan tanggal dan tanda tangan pada setiap pemberian instruksi/tindakan.
Perawat hanya melakukan tindakan sesuai instruksi dokter.
 Pemberian instruksi tambahan pada kolom yang sudah disediakan, harus
mencantumkan tanggal dan tanda tangan.
3. Perawat dan tim kesehatan terkait lainnya
 Melaksanakan tindakan yang telah ditugaskan dan ditentukan oleh dokter.
 Mengecek pencapaian hasil setiap waktu pergantian jaga.
 Memeriksa pencapaian hasil setiap peralihan tahap tatalaksana.
 Bila ada masalah pada pendokumentasian pathway ini, konsultasikan kepada
dokter/kepala ruangan atau kepala tim penanggung jawab.
 Mencantumkan tanggal dan tanda tangan setelah selesai melakukan
tindakan/intervensi.
 Memberi tanda “X” pada kolom tindakan/intervensi yang belum dilakukan atau
target yang tidak tercapai. Jelaskan alasannya dan serahkan pada shift berikutnya
untuk menindaklanjuti dengan perawatan/intervensi.
 Tuliskan “belum dilakukan” pada kolom bila tindakan/intervensi tersebut belum
dilaksanakan.
4. Catatan medik lainnya
 Dokter/perawat yang bertanggung jawab mencatat setiap kelainan yang terjadi.
 Mencatat dan memonitor setiap indikator kunci yang sesuai dengan pathway.
 Setelah pasien pulang lengkapi dan kumpulkan catatan medik, serahkan kepada
kepala ruangan/penanggung jawab harian.
5. Bila clinical pathway ini tidak digunakan lagi pada pasien karena berbagai kondisi atau atas
instruksi dokter, maka:
 Lakukan pencatatan medis secara umum, atau
 Bila pasien tidak bisa mengikuti pathway ini lebih lanjut, maka pencatatan medis
dilakukan seperti biasa. Catat alasan keluar dari pathway.
DI INSTALASI GAWAT DARURAT - PRE OPERASI (RAWAT INAP HARI KE-1) SUDAH BELUM

Tindakan 1. Pengkajian awal ( primary dan secondary survey) di IGD.

Tim IMET 2. Pasien diberikan informed consent tentang tindakan dan menentukan
Dr. apakah tindakan yang dilakukan konservatif atau operatif.
Orthopaedi 3. Strategi pengobatan: operatif
4. Pemeriksaan penunjang untuk persiapan operasi:
a. Hematologi/DPL : (Haemoglobin, Leukosit, Eritosit, Trombosit,
Hitung jenis)BT, CT, PT,APTT
b. Kimia Klinik: Ureum,Kreatinin,SGOT/SGPT, albumin, elektrolit, AGD,
alkali fosfatase
c. Pemeriksaan Imaging (foto polos tibia AP dan lateral; thorax foto
untuk anestesi)
5. Penulisan resep alat dan obat-obatan
a. Imobilisasi dengan spalk di IGD
6. Penulisan surat pengantar rawat
Tindakan o Observasi TTV
Perawat o Spalk
o Pengkajian keperawatan
o Pemasangan IV line
o Analgetic Ketorolac 3x30mg
o Melakukan skin test antibiotik injeksi
o Premedikasi antibiotic golongan Cephalosporin 1jam sebelum op
o Memberi informasi ruang rawat
o Edukasi hand hygiene
o Memberitahu cara evakuasi bila terjadi bencana
o Memeriksa kelengkapan toleransi operasi
o Memeriksa kelengkapan (lengkapi ceklist pra bedah)
o Pemeriksaan kelengkapan obat-obatan
o Melepas semua perhiasan atau asesoris yang digunakan pasien
o Membantu transport pasien ke ruang operasi
Konsultasi  Persiapan operasi di IGD
Dr. Anestesi, a. Toleransi operasi: konsul ke Anestesi dan penyakit dalam
rehabilitasi (jantung, paru)
medik, dan b. Konsultasi ke rehabilitasi medik dan departemen lain (bila
Anak/Penyakit diperlukan)
Dalam c. Edukasi anestesi
d. Informed consent untuk anestesi
Admission o Pengurusan jaminan dan administasi operasi
o Pengurusan jaminan dan administrasi rawat inap
Nutrisi o Pengkajian Status Nutrisi
o Puasa 6 jam sebelum operasi
Edukasi o Jelaskan aktivitas yang boleh dilakukan sebelum operasi
dr. o Jelaskan kepada keluarga dan pasien tentang tindakan operasi dan
Orthopaedi komplikasi yang bisa terjadi setelah operasi
o Jelaskan hasil yang diharapkan setelah operasi dan proses perawatan
yang akan dijalankan

Perawat o Melatih mobilisasi aktif dan pasif

o Melatih teknik nafas dalam dan batuk efektif
OUTCOME o Administrasi dan persiapan operasi pasien lengkap
Dokter/ o Diagnosis sudah ditegakkan
Perawat o Dokter Orthopaedi dan anestesi sudah mengetahui hasil pemeriksaan
o Pasien mampu melaksanakan mobilisasi, teknik nafas dan batuk efektif
o Pengkajian keparawatan lengkap
 o Pasien / keluarga menandatangani informed consent
Perawat Nama: TTD Dokter: TTD Perawat:
Dokter Nama:

Tanggal :

Pelaksana
HARI OPERASI – INTRA OPERASI (OK)
Implementasi Ket
P S M
Perawat  Serah terima pasien dari perawat ke perawat ruang operasi
 Memeriksa kelengkapan rekam medik: sign in
 Memastikan persiapan darah PRC 500cc
Persiapan Op
Dokter o Memeriksa ulang kondisi neurovascular distal
Orthopaedi o Implant Patella :
o Circlage wire 1.25-1.5 @1
o K Wire 1.4-1.6 @1
o Menyiapkan ruang operasi
o Menyiapkan obat dan alkes
o Memastikan kehadiran dokter anestesi, operator, asisten
operator dan perawat instrumen
o Mempersiapkan instrument steril
o Memakaikan pakaian operasi pada pasien
o Memindahkan pasien ke meja operasi
o Memastikan Premedikasi antibiotic golongan Cephalosporin 1jam
sebelum op, bila operasi memanjang lebih dari 3-4 jam dapat
diberikan antibiotic lagi
Perawat
Persiapan o Melakukan pengecekan sumber gas
anestesi o Melakukan persiapan alat-alat anestesi
o Melakukan persiapan mesin anestesi
o Melakukan persiapan obat-obat anestesi
o Melakukan pemasangan monitor
o Melakukan pemasangan IV line
Tindakan o Melakukan pre medikasi
anestesi o Melakukan induksi anestesi
o Melakukan pemasangan kateter urine
o Melakukan pemberian cairan dan obat-obat anestesi
o Melakukan monitoring anestesi
Tindakan o Time out oleh perawat
operasi o Prosedur pembedahan
o Pasien supine dalam anestesi
o A dan antisepsis daerah operasi
o Tindakan operasi sesuai rencana
o Sign out
Pengakhiran o Melakukan pemberian antiemetic dan analgetik
anestesi o Melakukan persiapan obat dan alat untuk transport pasien
Transfer o Melakukan assessment kondisi pasien sebalum transport
pasien o Melakukan transport pasien Recovery Room
Pasca operasi o Melakukan pemasangan monitor
di RR o Melakukan pengecekan akses cairan
Perawat o Memberikan selimut penghangat
o Melakukan assessment awal
o Mengukur balans cairan
o Melakukan pemeriksaan laboratorium lengkap
o Memberikan obat-obat yang diperlukan
o Skrining, assessment dan perencanaan terapi kebutuhan nutrisi
Melakukan persiapan pemindahan pasien ke ruang rawat
Perawat Pagi : Sore : Malam :
Dokter Jaga Pagi : Sore : Malam :

Pelaksana
Tanggal :

POSTOPERASI DI RUANG RAWAT – (RAWAT INAP POSTOPERASI HARI KE-1)

Implementasi Ket
P S M
Tindiakan o Visite dokter orthopaedi
dr. a. Observasi keadaan umum
Orthopaedi b. Observasi luka pasca operasi
c. Observasi nyeri
d. Observasi Infus
e. Observasi balans cairan
f. Periksa neurovascular distal
Tindakan o Observasi TTV/shift
Perawat o Observasi intake output/shift
o Intake cairan sesuai indikasi
o Observasi luka post operasi
o Observasi balutan bandage
o Observasi infuse
o Observasi kateter urin
o Membantu memenuhi kebutuhan dasar pasien.
Pemeriksaan o Laboratorium DPL
Penunjang o Foto Rontgen ulang: Genu AP dan lateral
Aktivitas o Latihan aktif miring kiri dan kanan (bila dilakukan anestesi spinal,
imobilisasi 12 jam pasca operasi)
o Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
Nutrisi o Bila anestesi dilakukan dengan anestesi umum dipuasakan hingga
bising usus normal
Obat-obatan o Analgetik (sesuai vas. Vas 1-3: as mefenamat/ketorolac, VAS 4-7:
as mefenamat+Tramadol, VAS 8-10: Golongan narkotik)
o Antibiotik injeksi diberikan (broad spectrum)
OUTCOME o Tanda-tanda vital dalam kondisi stabil
Dokter/ o Luka kering
Perawat o Tidak ada perdarahan
o Produksi drainase tertampung
o Nyeri berkurang
o Pasien dapat mobilisasi miring kiri dan kanan
o Kebutuhan pasien sehari-hari terpenuhi
Perawat Pagi : Sore : Malam :
Dokter Jaga Pagi : Sore : Malam :

Pelak Tanggal :
sana
PERSIAPAN PULANG
POSTOPERASI DI RUANG RAWAT – (RAWAT INAP POSTOPERASI HARI KE-2) Implementasi Ket
P S M
Administrasi o Menyelesaikan administrasi untuk persiapan pasien pulang
Tindakan o Visite dokter orthopaedi
dr. a. Observasi keadaan umum
Orthopaedi b. Ganti balutan luka
c. Observasi nyeri
d. Observasi neurovascular
Tindakan o Observasi TTV/shift
Perawat o Aff drain (atas instruksi dokter)
o Aff kateter urine
Aktivitas o Dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan bantuan minimal
Perawat o Mobilisasi duduk, belajar jalan dengan tongkat (crutch)
Nutrisi o Makanan biasa dengan diet TPTK
Obat-obatan o Analgetik dilanjutkan
Perawat o Antibiotik dilanjutkan
Edukasi o Jelaskan aktivitas yang dapat dilakukan
Dr. o Jelaskan mengenai obat-obatan dan nutrisi
Orthopaedi o Ajarkan cara perawatan luka
Rencana o Rencanakan kontrol ke poliklinik Orthopaedi 1 minggu setelah
Pulang pulang
Dr Orthopaedi o Siapkan resume pasien pulang
o Resepkan obat-obatan untuk di rumah
o Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tanda atau kelainan
yang membutuhkan pemeriksaan medis/kunjungan ke RS
OUTCOME o Tanda-tanda vital dalam batas normal
Dokter/ o Nyeri VAS<3
Perawat o Balutan Luka Operasi bersih, luka kering.
o Kateter telah di aff, BAK spontan
o Drain sudah di aff
o Terapi diberikan.
o Pasien dapat duduk, berjalan dengan tongkat mandi dan makan
mandiri
o Pasien dan keluarga mengerti tentang perawatan dirumah
o Pasien kontrol ke poli orthopaedi 1 minggu setelah pulang
o Resume pulang dibuat
o Administrasi pulang terpenuhi
Perawat Pagi : Sore : Malam :
Dokter Jaga Pagi : Sore : Malam :
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

terjadi terjadi

NB :

1. Pencatatan / monitoring varian di catat / di isi oleh yang menemukan varian yang terjadi
2. Rekapitulasi dan evaluasi varian dilakukan oleh dokter / DPJP
3. Kolom waktu di isi dengan jam / shift /dinas : Pagi (P), Siang (S), atau Malam (M)