RM.

12 /LAP-OP/ 2022
Nama : No. RM :
LAPORAN OPERASI
Tgl. Lahir / Umur : Ruangan :
PENILAIAN PRA OPERASI
Dokter Operator Asisten Perawat

Dokter Anestesi Penata Anestesi Alergi

Tipe Anestesi □ GA □ Spinal □ Epidural □ Peripheral Never Block (PNB) □ Lokal (Tanpa Pengawasan Dokter
Anestesi □ MAC (Lokal Dengan Pengawasan Dokter Anestesi) □ Lainnya
Diagnosis Pra Operasi :

Diagnosis Paska Operasi :

Nama Operasi : Tipe Operasi :

□ Darurat (Emergency)
□ Elektif (Terencana)
Pengiriman Spesimen ke Klinik Patologi : □ Ya □ Tidak
Kultur : □ Ya □ Tidak Asal Spesimen : …………………….
Perdarahan : □ Ya ……………….. ml Tranfusi : □ WB : …………………….. ml
□ Tidak, Perdarahan minimal < 20 ml □ PRC : …………………….. ml
□ Lainnya: …………………….. ml
Tanggal Operasi Jam Mulai Operasi Jam Selesai Operasi Lama Operasi

LAPORAN (PROSEDUR, PENEMUAN, KOMPLIKASI)

Makassar, Tanggal ………..…………. Jam …………….

Dokter Bedah :

Nama : Tanda Tangan :