SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

(Sebelum Anastesi) (Sebelum Tindakan/ Insisi) (Sebelum Meninggalkan

R. Tindakan)
1. Konfirmasi: 1. □ Konfirmasi pelaksana 1. Konfirmasi:
□ Nama Pasien Tindakan □ Nama prosedur yg
□ Lokasi Pembedahan 2. Konfirmasi secara verbal: dilakukan
□ Prosedur □ Nama Pasien □ Jumlah Instrumen
□ Persetujuan □ Lokasi Pembedahan □ Jumlah Kapas, Kasa
2. □ Prosedur □ Jumlah Jarum
□ Apa ada Alergi?
□ Apa TTV Aman? 2. □ KIE Manajemen Recovery
□ Tandai Lokasi Operasi
□ Apakah Anastesi sdh
Berjalan?

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

(Sebelum Anastesi) (Sebelum Tindakan/ Insisi) (Sebelum Meninggalkan
R. Tindakan)
1. Konfirmasi: 1. □ Konfirmasi pelaksana 1. Konfirmasi:
□ Nama Pasien Tindakan □ Nama prosedur yg
□ Lokasi Pembedahan 2. Konfirmasi secara verbal: dilakukan
□ Prosedur □ Nama Pasien □ Jumlah Instrumen
□ Persetujuan □ Lokasi Pembedahan □ Jumlah Kapas, Kasa
2. □ Prosedur □ Jumlah Jarum
□ Apa ada Alergi?
□ Apa TTV Aman? 2. □ KIE Manajemen Recovery
□ Tandai Lokasi Operasi
□ Apakah Anastesi sdh
Berjalan?

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

(Sebelum Anastesi) (Sebelum Tindakan/ Insisi) (Sebelum Meninggalkan
R. Tindakan)
1. Konfirmasi: 1. □ Konfirmasi pelaksana 1. Konfirmasi:
□ Nama Pasien Tindakan □ Nama prosedur yg
□ Lokasi Pembedahan 2. Konfirmasi secara verbal: dilakukan
□ Prosedur □ Nama Pasien □ Jumlah Instrumen
□ Persetujuan □ Lokasi Pembedahan □ Jumlah Kapas, Kasa
2. □ Prosedur □ Jumlah Jarum
□ Apa ada Alergi?
□ Apa TTV Aman? 2. □ KIE Manajemen Recovery
□ Tandai Lokasi Operasi
□ Apakah Anastesi sdh
Berjalan?