PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331) 322550
JEMBER
Kode Pos 68166
Ceklist Monitoring Kepatuhan Kebersihan Tangan

Tanggal

Unit
Petugas
No. Kegiatan diamati
Sesi
Yang Hand Hand Tidak
Dilakukan Wash Rub Dilakukan
20'
Indikasi 5 momen
1 Sebelum kontak dengan pasien
1. Gosok kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan telapak tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan
4. Jari-jari sisi dalam dari dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya
2 Sesudah kontak dengan pasien
1. Gosok kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan telapak tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan
4. Jari-jari sisi dalam dari dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya
3 Sebelum melakukan Prosedur aseptik
1. Gosok kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan telapak tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan
4. Jari-jari sisi dalam dari dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya
4 Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
1. Gosok kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan telapak tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan
4. Jari-jari sisi dalam dari dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya
5 Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
1. Gosok kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan telapak tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan
4. Jari-jari sisi dalam dari dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya
Total 0 0 0 0
Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate) #DIV/0!
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331) 322550
JEMBER
Kode Pos 68166
Ceklist Monitoring Kepatuhan Kebersihan Tangan

Tanggal 1/1/2021

Unit Titin
Petugas
No. Kegiatan RPU
diamati
Sesi
Yang Hand Hand Tidak
Dilakukan Wash Rub Dilakukan
20'
Indikasi 5 momen
1 Sebelum kontak dengan pasien
1. Gosok kedua telapak tangan 1
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan telapak tangan kanan dan sebaliknya 1
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan 1 1 1
4. Jari-jari sisi dalam dari dari kedua tangan saling mengunci 1
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya 1
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya 1
2 Sesudah kontak dengan pasien
1. Gosok kedua telapak tangan 1
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan telapak tangan kanan dan sebaliknya 1
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan 1 1 1
4. Jari-jari sisi dalam dari dari kedua tangan saling mengunci 0
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya 1
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya 1
3 Sebelum melakukan Prosedur aseptik
1. Gosok kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan telapak tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan
4. Jari-jari sisi dalam dari dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya
4 Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
1. Gosok kedua telapak tangan 1
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan telapak tangan kanan dan sebaliknya 1
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan 1 1 1
4. Jari-jari sisi dalam dari dari kedua tangan saling mengunci 1
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya 1
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya 1
5 Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
1. Gosok kedua telapak tangan 1
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan telapak tangan kanan dan sebaliknya 1
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan 1 1 1
4. Jari-jari sisi dalam dari dari kedua tangan saling mengunci 1
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya 0
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya 1
Total 4 1 1 2
Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate) 50%