PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. KH. Agus Salim No. 52 Telp. 082234113392
JEMBER
Kode Pos 68166
CEK LIST MONITORING KEPATUHAN APD

Periode Pelaksanaan :
Tanggal Pengamatan :

Nama CATATAN : CHECK LIST INI HANYA DIGU

Unit
No Jenis APD
Kegiatan
Target Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Level 1
1.    Masker surgical
2.    Handshcoen
3.    Baju kerja

Level 2
1.    Gaun panjang
2.    Masker bedah
3.    Googles / face shield
4.    Penutup kepala
5.    Sarung tangan

6.   (bila mengidentifikasi

pasien dengan covid 19
ganti dengan masker N95)

Level 3
1.    Baju kerja
2.    Apron
3.    Coverall Jumpsuit
4.    Masker N95
5.    Googles / face shield

6.    Penutup kepala /

sepatu boots / shoes
cover

7. Sarung tangan double

(dilepaskan segera 100
setelah selesai tindakan)
 TOTAL 0 0 0 0 0 0
COMPLIENCE RATE #DIV/0! ### ###
: CHECK LIST INI HANYA DIGUNAKAN SAAT PANDEMI SAJA, DALAM KONDISI NORMAL DISESUAIKAN DENGAN PEDOMAN PPI TENTANG PE
N PEDOMAN PPI TENTANG PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI, BUKAN BERDASARKAN LEVEL.