RM

PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
Jl. Geusan ulun No 41 Palasari No 80 Telp (0261) 20841021 Sumedang

CATATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

(PRA-OPERASI)

A. CATATAN PERAWATAN PRA OPERASI

(Diisi oleh perawat ruangan maksimal 1 jam sebelum diantar ke Kamar operasi)
1. Identitas
Nama Diagnosa
No Med Rec Preop
Umur Riwayat
Alergi
Alamat
Bedah umum Ortopedi THT
Tanggal Bagian Mata Obgyn Gigi dan Mulut
Bedah Ssaraf
Kelas/Status VIP A/B, Utama, I, II, Gelang
Ya Tidak
Pasien III,/Umum, Askes,Jampersal, Identitas
Jamkesmas, Jamsostek

2. Pemeriksaan Fisik
0
a. Tanda-tanda vital :Tekanan darah: mmHg, HR: X/mt, Suhu: C, RR: X/mt
b. Status Mental : Sadar penuh Bingung Agitasi Mengantuk Coma
c. Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi DM Hepatitis A/B/C Dll
d. RiwayatPembedahan : Ya Tidak Ket:
e. Obat anti hipertensi : Ya Tidak Ket: terakhir diberikan Jam WIB
3. Kelengkapan Administrasi/Penunjang pasien
a. Buku status : Ada Tidak ada
b. Informd Consent Bedah : Pasien Keluarga Saksi dr Bedah
c. Informd Consent Anestesi : Pasien Keluarga Saksi dr Anestesi
d. Konsul Anestesi : H-1 H-2
e. Konsul Penyakit Dalam : H-1 H-2
f. Site Marking : Ya Tidak
g. Aksesoris : Gigi palsu Ya Tidak, Kontak lensa Ya Tidak
h. Alat kesehatan : NGT Ya Tidak, DC Ya Tidak
Drain/slang irigasi Ya Tidak
i. Pencukuran area operasi : ya Tidak
j. Puasa pre op : Jam pre op
k. Persiapan Colon : Ya Tidak
l. Gol Darah : A B AB O RH+ RH-
m. Jenis darah yang disediakan : FB WB PRC FFP Suspensi Trombosit. Jml Labu
n. Pemeriksaan Radiologi : Thorak poto CT Scant USG BNO MRI EKG
o. Pemeriksaan Lab : Lab rutin HbSag B 20
4. Penyebab pembatalan tindakan operasi
a. Keadaan umum pasien/alasan medis
b. Pemeriksaan penunjang belum lengkap
c. Penolakan pasien/keluarga/pulang paksa
d. Inflant/BMHP farmasi
e. Pasien tidak datang
f. Tidak cukup waktu
g. Dr Bedah
h. Dr Anestesi
i. Persiapan pre op
PP RUANG.....................
j. Ruangan post op (ICU,HCU,)
k. Lain-lain
Pembatalan oleh (nama).
5. ( )
Ttd Nama jelas
B. CEK LIST PERSIAPAN OPERASI
(Sign In diisi oleh perawat R. Penerimaan) Ya Tidak
1. Veripikasi pasien
a. Periksa identitas pasien
b. Periksa gelang identitras
c. Informed Consent
d. Konsultasi
e. Periksa kelengkapan status rawat inap/jalan
f. Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang
g. .......................................................................
2. Persiapan fisik Pasien
a. Puasa
b. Protesa LuaR (Gelang, cincin, kalung, anting dll)
c. Protesa Dalam (Gigi palsu, alat pacu jantung dll)
d. Persiapan kulit area insisi (Pencukuran,mandi dll)
e. Pengosongan kandung kemih (BAK, DC dll)
f. Memastikan persiapan darah
g. Alat bantu penglihatan(Kaca mata,sop len dll)
h. Alat bantu pendengaran
i. Obat terakhir diberikan Jenis: Kapan:
j. Vaskuler akses (cimino)
k. .....................................................................................
3. Persiapan lain
a. Site Marking (Kecuali melibatkan satu organ)
b. Penjelasan singkat oleh dr bedah tentang prosedur yang akan dilakukan

C. CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI

(diisi lengkap oleh srrub nurse)
1. Identitas petugas OK & Waktu tindakan
1 Dr Operator Asisten Operator
2 Dr Anestesi Asisten Anestesi
3 Srub nurse Cirkulating nurse
4
5 Masuk OK Jam Induksi Jam
6 Mulai Op Jam Selesai Op Jam
7 Keluar OK Jam
8
2. Time Out prosedur
3. Klasifikasi
a. Jenis luka : Luka bersih Luka bersih terkontaminasi Luka terkontaminasi
Luka kotor terkontaminasi
b. Jenis tindakan : Kecil Sedang Besar Khusus Canggih
c. Tipe operasi : Elektif Cyto ODS Lain-lain
d. Jenis anestesi : NU Spinal Sedasi Lokal Dll
e. Status ASA : ASA I Asa II ASA III ASA IV ASA V
4. Penatalaksanaan tindakan.
a. Set instrumen yang digunakan : Hernia Apendik Laparatomi SC Ortopedi Lain-
Lain-lain
b. Peralatan penunjang : ESU Cauter Bor Aesculap Laparskopi Endoskopi
Suction Bor sintes Torniquet STSG C-Arm Dll
c. Pemberian antibiotik propilaksis : Ya, Nama obat: Tidak
d. Pemberian obat lainnya : Ya, Nama obat: Tidak
5. Persiapan tindakan operasi
a. Memposisikan pasien : Supine Prone Right lateral Lept Lateral Lithotomy
Jake knipe Tendelembrug Knee Chest Sitting Late
ral Fleksi
b. Memasang alat bantu posisi : Arm rest J Board Arm table Arm board Bekest
Lateral suport Bantal
 c. Bantalan : Tumit kiri Tumit kanan Siku kiri Siku kanan
d. Menghangatkan pasien : Porced air warmer Full body Lower body Pediatrik
Baby hot box Infra red heater Warm intravenus
e. DVT propilaksis : Ted Stoking Calp compresion device Antikoagulan
terapi
f. Merawat mata : Oitment Plester Gauze
g. Diatermy : Mono polar Bipolar
h. Memasang diatermy palte : Kana Paha Lengan Pantat Paha bagian samping
Kiri Paha Lengan Pantat Paha bagian samping
i. Melakukan skin preparation : Povidon iodine10% Alkohol 90% Chlorhexidine
glukonat
j. Memasang torniquet :Doble cuff Upper Ruber band Pneumatik Esmarch
Finger
Lokasi Kanan : Lengan Kaki Jari Jari kaki
Lokasi Kanan : Lengan Kaki Jari Jari kaki
Waktu :ON Op
6. SIGN OUT (Sesaat sebelum penutupan luka operasi)
7. Penggunaan kasa (BMHP)
No BMHP Disiapkan Terpakai Sisa
1 Kasa abdominal
2 Rol besar
3 Rol kecil
4 Peanut/kacang
5 Kasa luka bakar
6
7
8. Penggunaan cairan
Keterangan/cairan
No Kegiatan Cairan masuk Cairan keluar
yang digunakan
1 Irigasi
2 Pencucian abdomen
3 Pencucian luka
9. Pemeriksaan perlengkapan/specimen
a. PA Ya Tidak
b. Kultur Ya Tidak Lain-lain
c. Asal jaringan/cairan : Ukuran/Volume: gr/ml
d. Tujuan pengiriman : RSU Smd RS Lain Keluarga
e. Jumlah perdarahan selama operasi : CC
10. Konsultasi intra operatif
a. SMF/sub bagian :
b. Dokter :
c. Alasan :
d. Tindakan :
11. Perawatan luka : Hypafik Fixomul Elastoplas Gauze Orto Wool Nasal bloster
12. Catatan khusus (jika terjadi masalah selama di OK)
13. .

D. CATATAN KEPERAWATN POST OPERASI

1. Catatan pasca tindakan
a. NGT Ada Tidak ada, DC Ada Tidak ada, Drain abdominal/leher/dll Ada Tidak ada
b. Tranfusi labu ke:
c. Kasa/tampon/intrumen/alat yang sengaja ditinggalkan dalam tubuh pasien :
Nama/jenis : jml buah
Area/lokasi :
d. Posisi tidur pasca operasi : Terlentang Head Up 30c Lain-lain
e. Kebutuhan cairan pasca operasi : cc/Jam
f. Lab : Cek Hb Post Operasi (sysmex)
g. Mulai makan : BU (+) Setelah Jam
2. Cek-list kegiatan perawat ok
No Uraian kegiatan Ya Tidak
1 Menyiapkan set instrumen/alat penunjang dan BHMP
2 Serah terima pasien dan kelengkapannya dari ruangan rawat inap
3 Memasang kateter urine
4 Menyiapkan aksesoris meja operasi dan melakukan pengaturan posisi
5 Menyiapakan dan melakukan preparasi area operasi
6 Scrub nurse melakukan cuci tangan bedah dan menggunakan sarung tangan
dengan teknik tertutup
7 Memeriksa kelengkapan instrumen sebelum melakukan tindakan (Cek list)
8 Memenuhu kebutuhan tiem selama prosedur tindakan operasi
9 Mengawaswi dan menjaga prinsip aseptik selama prosedur operasi berlangsung
10 Memilih dan menempatkan limbah medis, non medis dan limbah benda tajam
11 Menyiapkan specimen/jaringan untuk pemeriksaan PA dll
12 Menutup luka operasi dan drain, serta melakukan fiksasi yang diperlukan
13 Mengganti gaun ok dan membersihkan pasien dari sisa darah/kotoran/iodion dan
lain-lain
14 Memeriksa kelengkapan instrumen pasca tindakan (cek list)
15 Melakukan serah terima pasien dan status pada petugas RR
16 Dekontaminasi dan membereskan alat penunjang di kamar operasi
17 Membersihkan dan membereskan sikat/tempat cuci tangan
18 Mengawasi cara kerja dan hasil kerja petugas kebersihan atau cleaning servis
19 Mengembalikan dan serah terima sisa BMHP ke depo farmasi
20 Melengkapi lembar dokumentasi pelayanan kamar operasi
21 Mendokumentasikan kegiatan intra operatif dalam catatan perkembangan pasien
22 Meninggalkan OK dalam keadaan rapih dan bersih

E. .
F.

Scrub Nurse
Perawat RR

( )
Nama dan ttd ( )
Nama dan ttd
 RM

PERMINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
Jl. Geusan ulun No 41 Palasari No 80 Telp (0261) 20841021 Sumedang
Lembar Obserpasi RR (pasien dewasa)
Nama Tanggal operasi
Umur Status pasien
No MR Asal Ruangan
Masuk RR Jam : Alamat
Keluar RR Jam :

Aldert Score
Jumlah nilai poin
Intake cairan
jenis dan jumlah yang diberikan

Aktifitas otot
Warna Kulit
Jam Tensi Nadi RR Suhu Pernafasan

Kesadaran
Intra operasi dan post operasi
Sirkulasi Jml
Tingkat
Score

Intra operasi
1. Jml cc
2. Jml cc
3. Jml cc
4. Jml cc

Sisa infus
1.
2.
3.

Catatan R. Pemulihan Post Operasi/RR

1
2
3

Sisa Infus
1
2
3
Keterangan
1. Nilai 8-10 Masuk Ruang Perawatan Biasa
2. Nilai 5-7 Masuk ruang perawatan biasa
dengan catatan
3. 4 Masuk ICU/HCU

Perawat Ruang Pemulihan

Perawat Ruang

( )
( )
 RM

PERMINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
Jl. Geusan ulun No 41 Palasari No 80 Telp (0261) 20841021 Sumedang
Lembar Obserpasi RR (pasien anak)
Nama Tanggal operasi
Umur Status pasien
No MR Asal Ruangan
Masuk RR Jam : Alamat
Keluar RR Jam :

Steward Score
Jumlah nilai/ poin Intake cairan
jenis dan jumlah yang diberikan

Jumlah Score
Jam Tensi Nadi RR Suhu Intra operasi dan post operasi
Pergerakan

Kesadaran
Pernafasan
Intra operasi
1. Jml cc
2. Jml cc
3. Jml cc
4. Jml cc

Sisa infus
1.
2.
3.

Post Operasi/RR
1
2
3

Sisa Infus
1
2
3
Keterangan

Jml score 5 Pindah ruang perawatan biasa

Perawat Ruang Perawat Ruang Pemulihan

( ) ( )
 RM

PERMINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
Jl. Geusan ulun No 41 Palasari No 80 Telp (0261) 20841021 Sumedang

Nama Diagnosa
No Med Rec
Umur Tanggal
Kelas/Status VIP A/B, Utama, I, II,
Alamat Pasien III,/Umum, Askes,Jampersal,
Jamkesmas, Jamsostek

SITE MARKING
(Penandaan daerah yang akan dioperasi)
Beri tanda YA pada lokasi yang akan dioperasi menggunakan alat penanda atau marker

Tanda tangan pasien/keluarga :

Tanda tangan dokter yang merawat :
Tanda tangan perawat primer/perawat penanggung jawab :
Diperiksa oleh: Perawat ruangan : Jam
Perawat yang menerima (OK) : Jam
 RM

PERMINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
Jl. Geusan ulun No 41 Palasari No 80 Telp (0261) 20841021 Sumedang
CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI
Nama Operator
No Med Rec Diagnosa
Umur Jenis Operasi
Tanggal
Kelas/Status VIP A/B, Utama, I, II,
Alamat Pasien III,/Umum, Askes,Jampersal,
Jamkesmas, Jamsostek
A. THE SIGN IN
(dilakukan sebelum tindakan anestesi diisi oleh
perawat anestesi) Ya Tidak
1. Pasien telah dikompirmasi
a. Identifikasi gelang pasien
b. Lokasi operasi
c. Prosedur
d. Surat ijin Operasi
2. Lokasi operasi telah diberi tanda
3. Mesin dan obat-obat anestesi telah di cek lengkap
4. Pulse Oximeter sudah terpasang dan berfungsi
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi
6. Kesulitan berbafas/resiko aspirasi dan menggunakan peralatan/bantuan
7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/kg BB pada anak)
8.

B. THE TIME OUT

(dilakukan sebelum Insisi kulit diisi oleh cirkulating nurse)
1. Konpirmasi seluruh anggota tiem memperkenalkan nama dan
perannya masing-masing
2. Dokter bedah, anestesi dan perawat melakukan konpirmasi
secara verbal
a. Nama pasien
b. Prosedur
c. Lokasi dimana insisi akan dibuat
3. Apakah antibiotik propilaksis sudah diberikan 30 menit sebelumnya
a. Nama antibiotik yang diberikan
b. Dosis antibiotik yang diberikan
4. Antisipasi kejadian kritis :
a. Reviw dokter bedah :Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi atau kejadian
yang tidk diharapkan lamanya operasi antisipasi kehilangan
darah?.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. Reviw tim anestesi : Apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien
Jika diperlukan CVP, kapan akan
dipasang?........................................................................................................................
........................................................................................................................................
c. Riviw Tim perawat: Apakah peralatan sudah steril adakah alat-alat yang perlu
diperhatikan khusus atau dalam
masalah?........................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........
 5. Apakah poto rongsen/ CT- Scan MRI telah ditayangkan

C. THE SIGN OUT

(dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK diisi oleh cirkulating nurse)
1. Perawat melakukan kompirmasi secara verbal dengan tim
a. Nama prosedur dan tindakan telah dicatat
b. Instrumen, sponge, dan jarum telah dihitung dengan benar
c. Specimen telah diberi label (termasuk nama pasien dan
asal jaringan specimen)
d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi, dan perawat melakukan
reviw masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan
dan manajemen pasien selanjutnya
Hal yang harus diperhatikan:............................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Tanggal/Jam Verifikasi:

Operator
Dokter Anestesi Srub Nurse

( )
( ) ( )
 RM

PERMINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

Jl. Geusan ulun No 41 Palasari No 80 Telp (0261) 20841021 Sumedang
 Nama pasien :
Diagnosa :
Umur : Tindakan :
PELAYANAN KAMAR OPERASI Ruang Rawat : No Kamar OK No RM :/ / / / / / /
SIGN-IN TIME-OUT SIGN-OUT
Sebelum tindakan Anestesi Sebelum tindakan Insisi Sebelum menutup luka dan meninggalkan kamar Operasi
Identitas dan gelang pasien Ya Tidak Kelengkapan tim operasi Lengkap Tidak lengkap,
Tanda daerah Operasi Ada Tidak keterangan: Kompirmasi secara verbal:
Kelengkapan Anestesi IV Line :.. No.. . Tindakan operasi
Kelengkapan instrument
Kateter :.. Baca secara verbal: Kelengkapan kasa
Tanggal operasi Identitas pasien Alat tajam
Riwayat Alergi Ada terhadap :.. Tidak ada Tim operasi Tindakan operasi Lokasi operasi Kompirmasi secara verbal bahan specimen
Poto pemeriksaan radiologi Ada jaringan/cairan tubuh
Riwayat Asma/Resilko Aspirasi Ada : Tidak Ditanyangkan Tidak diperlukan label
ada Antibiotik propilaksis Polmulir
Bila ada, rencana antisisipasi Ada :Jam Tidak ada pemeriksaan specimen
... Intra op Keterangan
Tidak ada Masalah dikompirmasi secara lisan oleh perawat dilaporkan
Perhatian utama fase pemulihan
Resiko kehilangan darah Ada : Tidak ada Hal penting/khusus dalam pembedahan
Bila ada, rencana antisisipasi :
... .
Perkiraan lama operasi.jam .
Obat-obatan Premedikasi :Jam.. Perawat instrument dan sirkuler
Nama dan paraf
Kesiapan anestesi Alat Obat Kompirmasi kelengkapan alat
Perlu alat tambahan : Dr.Operator
()
Berdoa sebelum insisi
Dr.
Ya Tidak Anestesi (.)

Perawat
instrumen
(....)

Tanggal/Jam Veripikasi :./. Tanggal/jam :......./.. Tanggal/jam :......./..

Perawat Ruang ...Perawat kamar Perawat Penerima Perawat Anestesi Perawat Sirkuler dr. Operator
operasi

( ) ( .) ( . ) ( ....) ( . ) ( .)
 1. Tanda-tanda vital : Suhu :------ Nadi:------ RR:----- TD:------ Skor Nyeri:------ BB:------ Cm, BB:------ Kg
2. Status mental : Sadar penuh Bingung Agitasi Mengantuk Koma.
3. Riwayat penyakit : Hypertensi Diabetes Hepatitis Lain-lain
4. Pengobatan saat ini :
5. Alat bantu yang di gunakan:
6. Operasi sebelumnya : Jenis Operasi Kapan Di
7. Alergi : Tidak ada Tidak diketahui Ada, jelaskan
8. Hasil Laboratorium : Hb Bt Agitasi PT, APTT Gol darah :
Urin Lain-lain
9. Batuk/Flu/Demam : Ya Tidak
10. Bila pasien perempuan, apakah sedang haid/menstruasi : Ya Tidak

B. CEK LIS PERSIAPAN OPERASI(Diisi oleh perawat dan perawat kamar bedah)
Beri Tanda (V) Ya atau (X) tidak
Perawat Perawat Keterangan
. VERIFIKASI PASIEN Pengirim Penerima

1. Periksa indentitas pasien

2. Periksa gelang identitas/gelang operasi/ gelang alergi
3. IPRI dan surat pengantar operasi

4. Jenis dan lokal pembedahaan dipastikan bersama pasien
5. Masah bahasa/komunikasi
6. Inform
7. Periksa kelengkapan persetujuan anestesi
8. Periksa kelengkapan konsultasi (Kardiologi, Pulmunologi,rehab medik,deit)
9. Surat ketersediaan ICU bila di butuhkan
10. Periksa kelengkapan status rawat inap/rawat jaln


 11. Periksa kelengkapan X-Ray/CT Scan/MRI/EKG/Anigigrafi/Echo

II PERSIAPAN FISIK PASIN

1. Puasa/makan minum terakhir
2. Prothese luar dilepaskan (gigi palsu, lensa kontak)
3. Menggunakan protesa dalam ( pacemaker, implant, protese panggul ,
Bahu, VP Shunt)
4. Penjepit rambut/cat kuku/perhiasan dilepaskan
5. Persiaopan kulit/cukur daerah operasi
6. Pengosangan kandung kemih, clysma
7. Memastikan persiapan darah
8. Alat bantu ( kaca mata, alat bantu dengar) disimpan
9. Obat yang diserahkan
10. Obat terakhir diberikan
11. Vaskuler akses (cimino) dll
III PERSIAPAN LAIN-LAIN
1. Site marketing (terlampir) Ya Tidak
2. Penjelasan singkat oleh dr bedah tentang prosedur yang akan dilakukan pada pasian Ya Tidak

Perawat OK........... TanggalJam

PERMINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Geusan ulun No 41 Palasari No 80 Telp (0261) 201021 Sumedang

Jl. Geusan ulun No 41. Sumedang 45311 Telp : (0261) 201021

Kotak Pos : Fax :204970

PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

1. Isi lebel pasien dan label alergi obat sesuai petunjuk
2. Dokumentasi harus lengkap dan sebaiknya ditulis dengan tinta warna hitam
3. Isi semua daftar isian dengan jelas
4. Gunakan singkatan yang telah diakui dan disepakati
5. Semua waktu ditulis dalam pormat yang telah disediakan
6. Jangan menghapus bila salah coret, bubuhkan paraf dan tanggal
7. Beri tanda garis (- ) atau (Z) jika tidak dilakukan
8. Beri tanda garis ( ) pada yang telah disediakan.
9. Beri catatan tambahan apabila diperlukan

A. CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI :Diisi lengkap oleh stap perawat kamar operasi
1. Time out Ya Jam:. Tidak
2. Cek keterswdiaan peralatan dan fungsinya,
Instrumen Ya Jam:. Tidak
Protese/Implant Ya Jam: Tidak

Mulai jam Selesai Jam

Di;lakukan Operasi/ Jenis Operasi

Tipe operasi Elektif Darurat Operasi ODC

3. Tipe pembiusan Umum Lokal Regional

4. Tingkat kesadaran waktu masuk kamar operasi : Terjaga Mudah dibangunkan Lain-
lain
5. Status emosi waktu masuk kamar operasi Rileks Gelisah Tidak ada respon
6. Posisi kanula intra vena Tangan kanan/kiri Kaki kanan/kiri arterial line CVP
Lain-lain
7. Posisi operasi (diawasi oleh.) Terlentang Lithotomy Telungkup
Lateral ka/ki Lain-lain
8. Posisi lengan Lengan terentang Ka/ki Lengan terlipat Ka/Ki Lain-lain
9. Posisi alat bantu yang digunakan Papan lengan pengayuh Lain-lain
10. Memakai kateter urine Tidak Dala kamar operasi Di ruangan
11. Persiapan kulit Chlorhexidine/ 70% Povidon iodine Hibisscrub Lain-lain
12. Pemakaian diathermy Tidak Monopolar Bipolar
Lokasi dari diversive elektroda Bokong Ka/Ki Paha Ka/Ki Lain-lain
Pemeriksaan kondisi kulit sebelum operasi Utuh Menggelembung Lain-lain
Pemeriksaan kondisi kulit setelah operasi Utuh Menggelembung Lain-lain
( kode unit elektrosurgikal ) Tidak
13. Unit pemanas/Pendingin operasi Ya Pengaturan temperature.o c Jam mulai.
(Kode unit..) Jam selesai
14. Pemakaian tourniquet
(diawasi oleh..)
Lkasi Waktu mulai Waktu selesai Tekanan
15. Pemakaian laser Kode model :
16. Pemakaian implant Ya Tidak Kadaluarsa
Pabrik : Size :
Type : No. seri:
17. Hitung instrument/Kassa/Jarum
Hitung Kassa Jarum Instrumen
Hitung1 Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Hitung 2 Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Hitung 3 Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas
Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas
Hitungan ACC oleh dr Bedah,
Tanda tangan dan nama jelas :
Catatan :
Jika dihitung tidak jelas X- Ray Ya Tidak

18. Pemakaian Drain

TIPE DRAIN JENIS DRAIN UKURAN KETERANGAN

19. Irigasi Luka Sodium Chlorida 0,9% Antibiotik spray Antibiotik

H202 Lain-lain
20. Pemakaian Cairan Glyserin :..lt BSSS Solution
Air untuk irigasi :..Lt
Sodium Chloride 0,9% :..lt Lain-lain
21. Alat-alat terbungkus Tidak ada Ada
Jenis Lain-lain
22. Balutan Tidak ada Presure (Jenis.)
23. Spesimen Histologi ( Jenis.) Kultur (Jenis.) Frozen Section
Histologi (Jenis.) Lain-lain.( Jenis.)

Jumlah total jaringan/cairan pemeriksaan :.

Specimen untuk pasien Jenis dari jaringan :.

.. Jumlah dari jaringan

Keterangan...

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
Perawat instrumen Perawat sirkulasi

Sumedang, TglJam