A.

Data Subjektif
1. Identitas
a) Nama :
b) Umur :
c) Pendidikan :
d) Agama :
e) Pekerjaan :
f) Alamat :
2. Anamnesa
a) Keluhan Utama :
b) Alasan masuk :

c) Riwayat penyakit sekarang :

d) Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya

Lamanya Komplikasi
No Tahun Persalinan Bayi dan Anak
Hamil kehamilan
Berat
Komplikasi
Spontan Tindakan BB Keadaan Sex
persalinan
lahir
1

e)
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a) Keadaan Umum:

b) Kesadaran :

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

a) Tekanan darah :

b) Nadi :

c) Pernafasan :

d) Suhu :
 3. Pemeriksaan fisik
a) Mata :

b) Telinga :

c) Hidung :

d) Gigi dan Mulut :

e) Dada :

f) Payudara :

g) Abdomen ;

h) Ginetalia :

i) Ektremitas atas dan bawah :

4. Pemeriksaam penunjang
No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

C. Diagnosa kerja :

D. Tata Laksana :