Gaduh Gelisah

A. Definisi

Keadaan gaduh gelisah dapat dimasukkan kedalam golongan kedaruratan psikiatri, bukan karena
frekuensinya yang cukup tinggi, akan tetapi karena keadaan ini berbahaya bagi pasien sendiri maupun
bagi lingkungannya, termasuk orang lain dan barang-barangnya. Tidak jarang seseorang yang gaduh
gelisah dibawa ke rumah sakit. Yang mengantarnya sering tidak sedikit dan biasanya ialah anggota
keluarganya dan sering mereka juga bingung dan gelisah. suatu keadaan yang menimbulkan tanda
gejalaPsikomotor meningkat,yaitu:
1. Banyak bicara

2. Mondar-mandir

3. Lari-lari

4. Loncat-loncat

5. Destruktif

6. Bingung

Afek/emosi excitement, yaitu :

a. Marah-marah
b. Mengancam
c. Agresif
d. Ketakutan
e. Euphoria

B. Gejala gaduh gelisah

Keadaan gaduh gelisah biasanya timbul akut atau sub akut. Gejala utama ialah psikomotorik yang sangat
meningkat. Orang itu banyak sekali berbicara, berjalan mondar mandir, tidak jarang ia berlari-lari dan
meloncat-loncat bila keadaan itu berat. Gerakan tangan dan kaki serta ajuk (mimic) dan suaranya ceat
dan hebat. Mukanya kelihatan bingung, marah-marah atau takut.

Ekspresi ini mencerminkan gangguan afek-emosi dan proses berpikir yang tidak realistic lagi. Jalan
pikiran biasanya cepat dan sering terdaat waham curiga. Tidak jarang juga timbul halusinasi penglihatan
(terutama pada sindroma otak organic yang akut) dan halusinasi endengaran (terutama pada
skizofrenia).
Karena gangguan proses berikir ini, serta waham curiga dan halusinasi (lebih-lebih bila halusinasi itu
menakutkan), maka pasien menjadi sangat bingung, gelisah dan gaduh. Ia bersikap bermusuhan dan
mungkin menjadi agresif dan destruktif. Karena itu semua, maka ia menjadi berbahaya bagi dirinya
sendiri atau lingkungannya. Ia dapat melukai diri sendiri atau mengalami kecelakaan maut dalam
kegelisahan yang hebat itu. Jika waham curiganya keras atau halusinasinya sangat menakutkan, maka ia
dapat menyerang orang lain atau merusak barang-barang disekitarnya.

Bila orang dalam keadaan gaduh gelisah tidak dihentikan atau dibuat tidak berdaya oleh orang-orang
disekitarnya untuk mengamankan si pasien dan lingkungannya, maka ia akan kehabisan tenaga dengan
segala akibatnya atau ia meninggal karena kecelakaan. Tergantung pada gangguan primer, maka
kesadaran data menurun secara kuantitatif (tidak compos mentis) dengan amnesia sesudahnya (seperti
pada sindroma otak yang akut) atau kesadaran itu tidak menurun akan tetapi tidak normal, kesadaran
itu berubah secara kualitatif. Seerti pada semua psikosa, maka individu dalam keadaan gaduh gelisah ini
sudah kehilangan kontak dengan kenyataan:proses berpikir, afek-emosi, psikomotor dan kemauannya
sudah tidak sesuai lagi dengan realitas.

C. Penyebab Keadaan Gaduh Gelisah :

 Gangguan psikotik akut

 Psikosa yang berhubungan dengan sindroma otak organic yang akut
Pasien dengan keadaan gaduh gelisah yang berhubungan dengan sindroma otak organic akut
menunjukkan kesadaran yang menurun. Sindroma ini dinamakan delirium. Istilah sindroma otak
organic menunjuk kepada keadaan gangguan fungsi otak karena suatu penyakit badaniah.
Penyakit badaniah ini yang menyebabkan gangguan fungsi otak itu mungkin terdapat di otak
sendiri dan karenanya mengakibatkan kelainan patologik-anatomik. Secara mudah dapat
dikatakan bahwa ada sindroma otak organic yang akut biasanya terdapat kesadaran yang
menurun, pada sindrom otak organic yang menahun biasanya terdapat demensia,. Akan tetapi
data daja menimbulkan psikosa ataupun gaduh gelisah.
 Skizofrenia
 Keadaan
Bila kesadaran tidak menurun, maka biasanya keadaan gaduh gelisah itu merupakan manifestasi
suatu psikosa fungsional, yaitu psikosa yang tidak berhubungan atau sampai sekarang belum
diketahui dengan pasti adanya hubungan dengan suatu penyakit badaniah seperti pada
sindroma otak organic.
 Amok
Keadaan gaduh gelisah yang timbul mendadak dan dipengaruhi oleh factor-faktor social budaya,
karena itu PPDGJ 1 memasukkan kedalam kelompok” Keadaan yang terikat pada kebudayaan
setempat” (culture bound phenomenon). Efek malu memegang peranan penting. Biasanya
seorang pria sesudah periode “meditasi” atau tindakan ritualistic, maka mendadak ia bangkit
dan mengamuk. Ia menjadi sangat agresif dan destruktif.
  Gangguan panic
mungkin saja terjadi pada orang yang normal bila nilai ambang frustasinya mendadak dilampaui,
misalnya kecemasan dan panic sewaktu kebakaran, kecelakaan masala tau bencana. Sebagian
besar orang-orang ini lekas menjadi tenang kembali, bila perlu diberikan pengobatan suportif
seperti berbicara dengan tenang, istirahat, tranquilaizer serta makanan dan minuman.
 Kebingungan post konvulsi
tidak jarang terjadi sebuah konvulsi karena epilepsy grandmall atau sesudah terapi konvulsi
elektrokonvulsi. Pasien menjadi gelisah atau agresif. Keadaan ini berlangsung beberapa menit
dan jarang lebih lama dari 15 menit. Pasien dikendalikan dengan dipegang saja dan dengan kata-
kata yang menentramkan. Bila ia masih tetap bingung dan gelisah, maka perlu diberi diazeapam
atau penthotal secara intravena untuk mengakhiri keadaan bingungnya.
 Reaksidisosiatifatau keadaan fugue memperlihatkan pasien dalam
keadaan bingung juga. Keduanya merupakan jenis nerosa histerik yang disebabkan oleh konflik
emosional. Kesadaran pasien menurun, ia berbicara dan berbuat sesuai seperti dalam keadaan
mimpi, sesudahnya terdapat amnesia total
 Ledakanamarah (temper tantrum)tidak jarang timbul pada anak kecil.
Mereka menjadi binggung dan marah tidak karuan. Penyebabnya sering terdaat pada hubungan
dengan dunia luar yang dirasakan begitu menekan sehingga tidak dapat ditahan lagi dan anak
kecil itu bereaksi dengan caranya sendiri.

D. PATHWAY GADUH GELISAH

Seorang yang gaduh gelisah

Menghadapi dengan tenang

Menenangkan dengan kata-kata sedapat dapatnya, diamankan

Menentramkan keluarga/pengantar

Memeriksa badaniah sedapat-dapatnya

Terdapat kelainan intern/nerologik tidak terdapat kelainan intern/nerologik

perawatan/penjagaan yang baik perawatan penjagaan yang baik

Obat Kelainan intem/neurologik : Etiologic simtomatik
Obat gangguan psikiatrik :

 Neuroleptika
 Tranquilaizer
 Psikoterapi
 portip

terapiECT
Obat Gejala Neuroletika

E. Strategi Umum Pemeriksaan Pasien

 Ketahui sebanyak mungkin mengenai pasien sebelum menjumpai

 Waspada mengenai ancaman kekerasan
 Perhatikan posisi diri jika berada di ruang tertutup
 Pastikan ada orang lain padasaat pemeriksaan
 Usahakan untuk mengadakan relasi sebaik mungkin dengan pasien
 Cegah pasien menciderai diri
 Cegah pasien menciderai orang lain
 Pendekatan pasien dengan sikap tidak mengancam
 Beri keyakinan pada pasien
 Tawarkan pengobatan
 Informasikan pasien bahwa pengikatan atau pengurungan mungkin diperlukan
 Serahkan prosedur pengikatan kepada mereka yang menguasai
 Pastikan tim selalu siap menahan pasien

F. Pemeriksaan

 Diagnosis awal
o pemeriksaan fisik
o wawancara psikiatrik
o pemeriksaan status mental
 mengidentifikasi faktor pencetus
 mengidentifikasi kebutuhan segera

o untuk segera mendapat penanganan psikiatrik

 o untuk segera rujuk ke tempat yang paling berkompeten
o pemeriksaan laboratorium yang relevan

G. Penatalaksanaan pengikatan Fisik

 Berbicara secara meyakinkan kepada pasien untuk menghentikan perilakunya.

 Ulangi penjelasan jika tidak menghentikan perilakunya akan dilakukan pengikatan.
 Jangan tawar-menawar dengan pasien.Tawarkan untuk menggunakan medikasi dari pada
dilakukan pengikatan
 Jangan membiarkan pasien berpikir tentang keraguan kita untuk melakukan pengikatan.
 Lakukan pengikatan

o Tiap anggota gerak satu ikatan

o Ikatan pada posisi sedemikian agar tidak mengganggu aliran cairan IV jika diperlukan
o Posisi kepala lebih tinggi untuk menghindari aspirasi
o Lakukakan pemeriksaan vital sign tiap setiap ½ jam
o Tempatkan pasien pada tempat yang mudah dilihat oleh staf

 Lanjutkan dengan medikasi

 Setelah pasien dapat dikendalikan dengan medikasi, mulai dengan melepaskan satu ikatan
 Dua ikatan terakhir harus dilakukan bersama-sama (tidak menganjurkan mengikat pasien
dengan hanya satu ikatan pada anggota gerak
 Buat catatan mengapa pasien harus diikat

H. Terapi dan Pengobatan gaduh-gelisah

Terapi terhadap Underlying disease merupakan tatalaksana saat ini yang menentukan pendekatan apa
yang kita gunakan, antara lain :

 Perawatan terhadap keadaangaduh gelisah termasuk delirium dan gangguan mental organik.
 Fiksasi pada tempat tidur dandibuat ruangan tersendiri adalah tindakan yang sangat membantu.
 Lampu yang cukup terang
 orientasi dipertahankandengan adanya jam dan kalender
 didampingi oleh kerabatterdekat merupakan lingkungan yangmempercepat perbaikan.
 Pada keadaan primer psikitri,anti psikotik dan atau anti anxietas mempunyai dampak yang
sangat baik
Kemudian ditunjang lingkungan yang tidak merangsang, serta psikoterapi dasar dan psikoeducation
diperlukan untuk mengurangi keadaan gaduh gelisah. Pada gangguan kepribadian membutuhkan
kombinasi dari supportiveand basic cognitive psykotherapies and firm limit setting. Keterlibatan penegak
hukum dalam hal ini kepolisian akan sangat membantu pasien untuk tidak melawan dokter. Sedangkan
penggunaan obat-obat sedapat mungkin tidak digunakan.

Pendekatan Umum Pasien Dengan Gaduh Gelisah

 Selalu dalam keadaan rendahhati dan tenang.

 Usahakan tidak menentang pasien, jika hal ini tidak dilakukan maka pasien akan marah dan
ancenderung tetap dalam kondisi gaduh gelisah.
 Sampaikan pada pasiententang siapa dan apa tugas kita sebagai dokter.
 Bicara dengan jelas, danhindari kontak mata yang lama.
 Selalu menjaga jarak
 Bersikap empati terutama pada pasien yang merasa kecewa/putus asa.
 Hati-hati karena wawancara yang dilakukan dapat memicu perilaku kekerasan.
 Disarankan mendapatkan informasi sebanyak-banyaknya dan dalam waktu yang singkat.
 Pertanyaan tertutup merupakan pertanyaan yang efisien untuk mendapatkan informasi pada
keadaan ini.

Bangun kepercayaan dengan pasien.

Menawarkan makananataupun minuman akan mempercepat pasien kooperatif.

Jika mungkin perkenankan pasien untuk memilih perawatan seperti apa yang diinginkan.
Gunakan waktu secaraefisien, jika pasien bersedia untuk diambil darah maka lakukan pemeriksaan
pemeriksaan sesuai indikasi.

Selalulah berfikir bahwa iniadalah kesempatan satu-satunya

Pasien gaduh gelisah membahayakan bagi pasien sendiri dan orang-orangdisekitar oleh karena cara
pengambilan keputusan oleh pasien yang lemah.
Tujuan utama perawatan adalah membuat pasien tenang dan tidak gaduh gelisah lagi. Pilihan sedian
yang ada :
a. Golongan Phenothiazine
Salah satu obat yang paling banyak dipakai saat ini adalah Chlopromazine (largactil, promactil,
ethibernal), yang diberikan dengan dosisawal 50 - 100 mg, dan bila diberikan perenteral, sebaiknya
diberikan secara deep intramuscular. Perlu diperhatikan, obat ini mempunyai khasiat hipotensif
(karenanya tidak dianjurkan dalam pemberian intravenous) dan suntikan dapat menyebabkan infiltrat di
antara otot (rasa sakit). Demikian pula sifat epileptogenik dari derivate phenothiazine perlu pula
diperhatikan.

Mengingat efek samping yang cukup banyak darichlorpromazine, di Indonesia saat ini juga dijumpai
preparat perenteral lainnya seperti fluphenazine (anatensol HCI). Preparat tersebut saat ini mudah
diperoleh, dan dapat diberikan dalam dosis yang relatif lebih rendah : yakni 2,5 - 5 mg yang dapat
diberikan dalam bentuk injeksi sebanyak 1 - 2 cc.

b. Golongan butyrophenon
Obat yang termasuk golongan ini antara lain Serenace, danHaldol/Haloperidol. FDA tidak menyetujui
sedian IV bagi haloperidol, tetapi dapat digunakan bersama Salin untuk mencegah presipitasi dengan
Heparindan Phenytoin. Dosis yang diberikan :
-Gaduh gelisah ringan dengan 0.5 mg – 2 mg.

-Gaduh gelisah sedang dimulai dengan 5-10 mg.

-Gaduh gelisah berat memerlukan permulaan 10 mg.
Jika pasien masih gaduh gelisah dapat diberikan kembali tiap 20-30 menit dan dapat ditingkatkan
pemberian bolus 75 mg. Haloperidol dapat diberikan secara IV dengan drip dengan dosis rata-rata 10
-20 mg/jam. Dapat juga digunakan dosis 400-500 mg/hari, dengan dosis awal rendah pada pasien usia
tua dan pasien dengan penyakit tertentu. Penggunaan IV lebih jarang terjadi EPS, reaksi distonik, dan
akathisia sertahipotensi.

c. Golongan Thioxanthene

Walaupun beberapa ahli berpendapat bahwa efek-samping golongan ini kurang menyenangkan, tetapi
chlorprothixene yang pernah ada di pasaran Indonesia (Truxal, atau taractan) ternyata cukup efektif
dalam menanggulangi pasien gaduh gelisah bila diberi dalam dosis 50 - 100 mg intramuskular. Pada
Ruangan Gawat Darurat, pemberian IV biasanya sulit pada keadaan gaduh gelisah, sehingga pasien
harus ditenangkan menggunakan sediaan IM ataupun konsentrat.

 Pilihan I: Haloperidol 5 mg IM/konsentrat dan diulangi 40 menit sampai pasien tenang.

Dilanjutkan dengan pemberian 2 mg IM/per oral tiap 4 jam bila perlu. Pengguanaan berikutnya
sampai dengan 24 jam.
 Pilihan II: Kombinasi antipsikotik dan Benzodiazepine mempunyai efek yanglebih rendah.
Haloperidol 5 mg IM/konsentrat tiap 30 menit jika perlusampai dengan pasien tenang. Sebagai
alternatif Lorazepam 2 mgIM/konsentrat diulangi 30 menit bila perlu sampai pasien tenang.
 Pilihan III: Chlorpromasin 25 mg IM, jangan pernah memberikan lebih dari 50mg. Karena dapat
menyebabkan hipotensi, dan hindarkan penggunaan pada pasien tua.

Penggunaan Elektro Convulsive Therapy

Di antara kasus-kasus tertentu, temyata ada yang masih membandelwalaupun kita telah menggunakan
dosis yang lebih tinggi. Tidak jarang dosisyang tinggi tadi dapat berakibat toksik dan malahan
menyebabkan pasien leblgelisah. Pada kasus yang dulu dikenal sebagai akute-tt5dliche
katatonie,disarankan diberikan Block-shock, yakni pemberian ECT sebanyak dua atau tiga kali dalam
sehari, karena justru terapi ini yang menjadi Drugs of Choice.
Terapi ini dapat diulang pada hari-hari berikutnya selama tiga hari bila diperlukan. Perlu diperhatikan,
bahwa :mereka yang tidak mempunyai alat ECT, yang mutakhir, masih dapat pula menggunakan
elektrode dari listrik biasa (listrik bolak balik, dengan voltase 70 - 130 volt), dan kedua electrode
tersebut diletakkan di kedua pelipis penderita, dan waktu yang dibutuhkan adalah 0,1 - 0,5 detik. (tapi
preparasi pun harus dikerjakan dengan baik).

Hal lain yang perlu diperhatikan dalam penggunaan ECT adalah :

 ECT dapat memperhebat efek hipotensif dari neuroleptika (penyebabnyamasih dipertanyakan).

 Akhir akhir ini, penggunaan ECT memperoleh kecaman yang hebat, khususnya oleh negara-
negara maju karena dianggap kurang etis. Tapi pemakaian untuk kasus-kasus psikiatrik yang
tepat, misalnya bagi keadaan Psikosis-depresiva, yang disertai agitasi, pemakaian ECT masih
dianggap yang paling potensial.
 BAB III

KONSEP[ ASUHAN KEERAWATAN

DENGAN GADUH GELISAH

3.1. PENGKAJIAN

Dalam memberikan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang paling
penting dilakukan oleh perawat, baik pada saat penderita pertama kali masuk Rumah Sakit (untuk
mengetahui riwayat penyakit dan perjalanan penyakit yang dialami pasien) maupun selama penderita
dalam masa perawatan (untuk mengetahui perkembangan pasien dan kebutuhannya serta
mengidentifikasi masalah yang dihadapinya). Hasil pengkajian yang dilakukan perawat terkumpul dalam
bentuk data. Adapun metode atau cara pengumpulan data yang dilakukan dalam pengkajian:

 Wawancara
 Pemeriksaan fisik
 Observasi atau pengamatan
 Catatan atau status pasien
 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

Pengkajian Primer meliputi

1.1. Airway
Menilai apakah jalan nafas pasien bebas. Apakah klien dapat berbicara dan bernafas dengan mudah,
nilai kemampuan klien untuk bernafas secara normal. Pada klien dengan kasus gaduh gelisahi secara
penenggelaman, mungkin akan ditemukan adanya timbunan cairan di paru-paru yang ditandai dengan
muntah dan sesak nafas hebat.

1.2. Breathing

Kaji pernafasan klien, berupa pola nafas, ritme, kedalaman, dan nilai berapa frekuensi pernafasan klien
per menitnya. Penurunan oksigen yang tajam ( 10 liter/menit ) harus dilakukan suatu tindakan ventilasi.
Analisa gas darah dan pulse oxymeter dapat membantu untuk mengetahui kualitas ventilasi dari
penderita.

Tanda hipoksia dan hiperkapnia bisa terjadi pada penderita dengan kegagalan ventilasi seperti pada
klien dengan kasus percobaan bunuh diri yang dapat mengakibatkan asfiksia. Kegagalan oksigenasi
harus dinilai dengan dilakukan observasi dan auskultasi pada leher dan dada melalui distensi vena.

1.3. Circulation
Nilai sirkulasi dan peredaran darah, kaji pengisian kapiler, kaji kemampuan venus return klien, lebih
lanjut kaji output dan intake klien Penurunan kardiak output dan tekanan darah, klien dengan syok
hipovolemik karena gaduh gelisah biasanya akan menunjukan beberapa gejala antara lain,

Urin output menurun kurang dari 20cc/jam, Kulit terasa dingin, Gangguan fungsi mental, Takikardi,
Aritmia

1.4. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat dan akurat. Hanya respon terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar.
Tidak di anjurkan menggunakan GCS, adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah :
A : Awakening
V : Respon Bicara
P : Respon Nyerin
U : Tidak Ada Nyeri

Penurunan kesadaran dapat disebabkan penrunan oksigenasi atau penurunan perfusi ke otak atau
disebabkan trauma langsung pada otak. Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya reevaluasi
terhadap keadaan oksigenasi, ventilasi dan perfusi karena keadaan gaduh gelisah.

1.5. Exposure
Lepaskan pakaian yang dikenakan dan penutup tubuh agar dapat diketahui kelaianan atau cidera yang
berhubungan dengan keseimbangan cairan atau trauma yang mungkin dialami oleh klien dengan
tentamen suicide, beberapa klien dengan tentamen suicide akan mengalami trauma pada lokasi tubuh,
misalnya di leher, pergelangan tangan dan dibagian-bagian tubuh yang lain.

Pengkajian sekunder

1.1. Data pasien

Data pasien merupakan identitas pasien yang meliputi
– Nama
– Usia, jenis kelamin
– Kebangsaan/suku

– Berat badan, tinggi badan

– Tingkat pendidikan
– Pekerjaan
– Status perkawinan
– Anggota keluarga
– Agama
– Kondisi medis, prosedur pembedahan
– Masalah emosional
– Dirawat di RS sebelumnya
– Pengobatan sebelumnya
– Alergi
– Review sistem tubuh (pada sistem utama yang mengalami gangguan)
Pengkajian dilanjutkan dengan mengkaji keluhan utama, keluhan tambahan serta aspek psikologis dari
klien dengan percobaan bunuh diri.

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN

1 cemas berhubungan NOC : NIC :

dengan kurang
pengetahuan dan
hospitalisasi
Definisi :
Kriteria Hasil :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari
ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan
adanya ancaman yang
akan datang dan
Anxiety Reduction (penurunan
 Anxiety control kecemasan)
 Coping
 Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
 Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
 Vital sign dalam batas
normal
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
 Gunakan pendekatan
yang menenangkan
 Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap
pelaku pasien
 Jelaskan semua
prosedur dan apa yang
dirasakan selama
prosedur
 Temani pasien untuk
memberikan keamanan
dan mengurangi takut
 Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis, tindakan
 memungkinkan individu
untuk mengambil langkah
untuk menyetujui
terhadap tindakan
Ditandai dengan
 Gelisah
 Insomnia
 Resah
 Ketakutan
 Sedih
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
 Cemas
2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk
Kriteria Hasil :
keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NIC :
Nutrition Management
 Nutritional Status : food
and Fluid Intake
 Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
prognosis
 Dorong keluarga untuk
menemani anak
 Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan,ketakutan,
persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
 Kaji adanya alergi
makanan
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan
Nutrition Monitoring
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk
makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau
steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
 Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya
penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan Monitor
lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan
dan
 tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan
 misinformasi muntah
 Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
Faktor-faktor yang
kadar Ht
berhubungan :
 Monitor makanan
Ketidakmampuan
kesukaan
pemasukan atau
 Monitor pertumbuhan
mencerna makanan atau
dan perkembangan
mengabsorpsi zat-zat gizi
 Monitor pucat,
berhubungan dengan
kemerahan, dan
faktor biologis, psikologis
kekeringan jaringan
atau ekonomi.
konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

3.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Melakukan pendekatan kepada pasien dan keluarga pasien untuk mempermudah proses
keperawatan
 Memberikan penjelasan dan motifasi pada pasien tentang penyakitnya
 Melakukan pengkajian pada pasien untuk mengetahui tindakan selanjutnya
 Mengobservasi TTV
 Mengkaji pasien

3.5 EVALUASI KEPERAWATAN

S : pasien mengatakan keluhan-keluhan yang dirasakan saat pengkajian

O : Pemeriksaan TTV
A : masalah teratasi, belum teratasi, atau teratasi sebagian
P : planing selanjutnya