DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI
NO KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Nyeri akut (D.0077) Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
b.d keperawatan selama Observasi
 Agen pencedera ………...... jam diharapkan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisiologis (mis. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
inflamasi, iskemia, Tingkat Nyeri (L.08066)
neoplasma) menurun dengan kriteria  Identifikasi skala nyeri
 Agen pencedera hasil:  Identifikasi respons nyeri non verbal
kimiawi (mis.  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi faktor yang memperberat
terbakar, bahan  Meringis menurun dan memperingan nyeri
kimia iritan)  Sikap protektif menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
 Agen pencedera  Gelisah menurun tentang nyeri
fisik (mis. abses,  Kesulitan tidur menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
amputasi, terbakar,  Menarik diri menurun respons nyeri
terpotong,  Berfokus pada diri sendiri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
mengangkat berat, menurun
prosedur operasi,
hidup
 Diaphoresis menurun  Monitor keberhasilan terapi
trauma, latihan fisik  Mual menurun
berlebihan) komplementer yang sudah diberikan
 Muntah menurun
 Monitor efek samping penggunaan
 Frekuensi nadi membaik
d.d analgetik
 Pola napas membaik
Gejala dan Tanda Terapeutik
 Tekanan darah membaik
Mayor
 Prose berpikir membaik  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Mengeluh nyeri mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
 Tampak meringis  Focus membaik
 Fungsi berkemih hypnosis, akupresur, terapi music,
 Bersikap protektif biofeedback, terapi pijat, aromaterapi
(mis. waspada, membaik
posisi menghindari  Perilaku membaik teknik imajinasi terbimbing, kompres
nyeri)  Nafsu makan membaik hangat/ dingin, terapi bermain)
 Gelisah  Pola tidur membaik  Kontrol lingkungan yang memperberat
 Frekuensi nadi  Kemampuan rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
meningkat menuntaskan aktivitas pencahayaan, kebisingan)
 Sulit tidur meningkat  Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
Kontrol Nyeri (L.08063) dalam pemilihan strategi meredakan
Gejala dan Tanda meningkat dengan kriteria
nyeri
Minor hasil :
 Melaporkan nyeri
Edukasi
 Tekanan darah  Jelaskan penyebab, periodde, dan
meningkat terkontrol meningkat
 Kemampuan mengenali pemicu nyeri
 Pola napas berubah
 Nafsu makan onset nyeri meningkat  Jelaskan strategi meredakan nyeri
berubah  Kemampuan mengenali  Anjurkan memonitor nyeri secara
 Proses berpikir penyebab nyeri mandiri
terganggu meningkat  Anjurkan menggunakan analgetik
 Menarik diri  Kemampuan secara tepat
menggunakan teknik non-
 Berfokus pada diri  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
sendiri farmakologis meningkat
mengurangi rasa nyeri
 Diaphoresis  Keluhan nyeri menurun
Kolaboratif
 Penggunaan analgesic
menurun  Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Penyembuhan Luka Pemberian Analgesik (I.08243)
(L.14130) Observasi
Meningkat dengan kriteria
hasil :  Identifikasi karakteristik nyeri (mis,
 Penyatuan kulit pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
meningkat intensitas, frekuensi, durasi)
 Penyatuan tepi luka  Identifikasi riwayat alergi obat
meningkat
 Jaringan granulasi  Identifikasi kesesuaian analgesic (mis.
meningkat narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
 Pembentukan jaringan dengan tingkat keparahan nyeri
parut meningkat  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
 Edema pada sisi luka
menurun sesudah pemberian analgesic
 Peradangan luka menurun  Monitor efektifitas analgesic
 Nyeri menurun Terapeutik
 Drainase purulent  Diskusikan jenis analgesic yang disukai
menurun
untuk mencapai analgesic optimal, jika
 Drainase serosa menurun
 Drainase sanguinis perlu
menurun  Pertimbangkan penggunaan infus
 Drainase serosanguinis kontinu, atau bolus opioid untuk
menurun
mempertahankan kadar dalam serum
 Eritema pada kulit sekitar
menurun  Tetapkan target efektifitas analgesic
 Peningkatan suhu kulit untuk mengoptimalkan respons pasien
menurun  Dokumentasikan respon terhadap efek
 Bau tidak sedap pada luka analgesic untuk mengoptimalkan
menurun
 Nekrosis menurun respons pasien
 Infeksi menurun  Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic, sesuai indikasi
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI
NO KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN (SDKI) (SIKI)
(SLKI)
Gangguan mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan Dukungan Ambulansi (I.06171)
(D.0054) keperawatan selama Observasi
b.d ………...... jam  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
 Kerusakan integritas diharapkan fisik lainnya
struktur tulang  Identifikasi toleransi fisik melakukan
 Perubahan metabolisme Mobilitas Fisik ambulansi
 Ketidakbugaran fisik (L.05042) meningkat  Monitor frekwensi jantung dan tekanan
 Penurununan kendali otot dengan kriteria hasil : darah sebelum memulai ambulansi
 Penurunan massa otot  Pergerakan Terapeutik
 Penurunan kekuatan otot ekstremitas  Fasilitasi aktivitas ambulansi dengan alat
 Keterlambatan meningkat bantu (mis. tongkat, kruk)
perkembangan  Kekuatan otot  Fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika
 Kekakuan sendi meningkat perlu
 Kontratur  Rentang gerak  Libatkan keluarga untuk membantu
 Malnutrisi (ROM) meningkat pasien dalam meningkatkan ambulansi
 Gangguan  Nyeri menurun Edukasi
muskuloskeeletal  Kecemasan menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulansi
 Indeks massa tubuh diatas  Kaku sendi menurun  Anjurkan melakukan ambulansi dini
persentil ke-75 sesuai usia  Gerakan tidak  Ajarkan ambulansi sederhana yang harus
 Program pembatasan gerak terkoordinasi dilakukan (mis. berjalan dari tempat
menurun tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
 Nyeri
 Gerakan terbatas tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
 Kurang terpapar informasi
menurun toleransi)
tentang aktivitas fisik
 Kelemahan fisik
 Kecemasan
menurun Dukungan Mobilisasi (I.05173)
 Gangguan kognitif
Observasi
 Keengganan melakukan
pergerakan  Identifikasi adanya nyeri atau
 Gangguan sensori persepsi keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan
d.d pergerakan
Tanda dan Gejala Mayor  Monitor frekwensi jantung dan tekanan
 Mengeluh sulit darah sebelum memulai mobilisasi
menggerakkan aktivitas Terapeutik
 Kekuatan otot menurun  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
 Rentang gerak (ROM) bantu (mis. pagar tempat tidur)
menurun  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
perlu
Tanda dan Gejala Mayor  Libatkan keluarga untuk membantu
 Nyeri saat bergerak pasien dalam meningkatkan pergerakan
 Enggan melakukan Edukasi
pergerakan  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Merasa cemas saat bergerak  Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Sendi kaku  Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
 Gerakan tidak terkoordinasi dilakukan (mis. duduk di tempat tidur,
 Gerakan terbatas duduk di didi tempat tidur, pindah dari
 Fisik lemah tempat tidur ke kursi)
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI
NO KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN (SDKI) (SIKI)
(SLKI)
Risiko Infeksi (D.0142) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi
keperawatan selama Observasi
………...... jam diharapkan
Faktor Risiko: □ Monitor tanda dan gejala
□ Penyakit Kronis (mis. Tingkat Infeksi (L.14137) infeksi local dan sistemik
Diabetes mellitus) menurun dengan kriteria Terapeutik
□ Efek prosedur invasif hasil: □ Batasi jumlah pengunjung
□ Malnutrisi □ Kebersihan tangan
□ Berikan perawatan kulit pada
□ Peningkatan paparan meningkat
organisme pathogen □ Kebersihan badan area edema
lingkungan meningkat □ Cuci tangan sebelum dan
□ Demam menurun sesudah kontak dengan pasien
□ Ketidakadekuatan
(normal 36.5-37oC) dan lingkungan pasien
pertahanan tubuh □ Kemerahan menurun
primer: □ Pertahanakan teknik aseptic
□ Nyeri menurun
□ Gangguan pada pasien berisiko tinggi
□ Vesikel menurun
peristaltic □ Cairan berbau busuk
Edukasi
□ Kerusakan menurun □ Jelaskan tanda dan gejala
integritas kulit □ Sputum berwarna hijau infeksi
□ Perubahan sekresi menurun □ Ajarkan cara mencuci tangan
Ph □ Drainase purulent dengan benar
□ Penurunan kerja menurun □ Ajarkan etika batuk
siliaris □ Piuria menurun □ Ajarkan cara memeriksa
□ Periode malaise kondisi luka atau luka operasi
□ Ketuban pecah
menurun □ Anjurkan meningkatkan
lama □ Periode menggigil
□ Ketuban pecah asupan nutrisi
menurun
sebelumnya □ Anjurkan meningkatkan
□ Letargi menurun
□ Merokok □ Gangguan kognitif
asupan cairan
□ Statis cairan tubuh menurun Kolaborasi
□ Ketidakadekuatan □ Kadar sel darah putih □ Kolaborasi pemberian
pertahanan tubuh membaik (normal 9000- antibiotik
sekunder 30000 sel/mm) □ Kolaborasi pemberian
□ Penurunan □ Kultur darah membaik imunisasi jika perlu
hemoglobin □ Kultur urine membaik
□ Kultur sputum membaik
□ Imununosupresi
□ Kultur area luka
□ Leukopenia membaik
□ Supresi respon □ Kultur feses membaik
inflamasi □ Nafsu makan membaik
□ Vaksinasi tidak
adekuat
 DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Resiko syok (D.0039) Setelah diberikan asuhan Pencegahan syok (I.02068)
keperawatan selama
Faktor risiko ………...... jam diharapkan Observasi
 Hipoksemia  Monitor status kardiopulmonal
 Hipoksia Tingkat Syok (L.03032) (frekuensi dan kekuatan nadi,
 Hipotensi’kekurangan menurun dengan kriteria hasil : frekuensi nafas, TD, MAP)
volume cairan  Kekuatan nadi meningkat  Monitor status oksigen (oksimetri nadi,
 Sepsis  Output urine meningkat AGD)
 Sindrom respons  Tingkat kesadaran  Monitor status cairan (masukan dan
inflamasi sistemik meningkat haluaran, turgor kulit, CRT)
Kondisi Klinis terkait  Saturasi oksigen meningkat  Monitor tingkat kesadaran dan respon
 Perdarahan  Akral dingin menurun pupil
 Trauma multiple  Pucat menurun  Perikas riwayat alergi
 Pnemothoraks  Haus menurun Terapiutik
 Infark miokard  Konfusi menurun  Berikan oksigen untuk
 Kardiomiopati  Latargi menurun mempertahankan saturasi oksigen
 Cedera medulla spinalis  Asiaosis metabolic >94%
 Anafilaksis menurun  Persiapkan intubasi dan ventilasi
 Sepsis  Mean arerial preasure mekanis, jika perlu
 Koagulasi intravaskules membaik  Lakukan skin test untuk mencegah
deseminata  Tekanan darah sistolik reaksi alergi
 Sindrom respons membaik Edukasi
inflamasi sistemik  Tekanan darah diastolic  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
membaik  Jelaskan tanda gejala awal syok
 Tekanan nadi membaik  Anjurkan melapor jika
 Pengisian kapiler membaik menemukan/merasakan tanda dan
 Frekuensi nadi membaik gejala awal syok
 Frekuensi nafas membaik  Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi,
jika peril
 DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Perfusi Perifer Tidak Setelah diberikan asuhan Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Efektif (D.0009) keperawatan selama Observasi
………...... jam diharapkan
b.d  Periksa sirkulasi perifer (mis.nadi
 Hiperglikemi Perfusi Perifer (L.02011) perifer, edema, pengisian kapiler,
 Penurunan meningkat dengan kriteria hasil warna, suhu, ankle-brachial index)
konsentrasi  Denyut nadi perifer  Identifikasi faktor risiko gangguan
hemoglobin meningkat sirkulasi (mis. diabetes, perokok,
 Peningkatan tekanan  Penyembuhan luka orang tua, hipertensi dan kadar
darah
meningkat kolestrol tinggi)
 Kekurangan volume
cairan  Sensasi menurun  Monitor panas, kemerahan, nyeri,
 Penurunan aliran  Warna kulit pucat atau bengkak pada ekstremitas
arteri dan/atau vena menurun Terapiutik
 Kurang informasi  Edema perifer menurun  hindari pemasangan infus atau
tentang faktor  Nyeri ekstremitas pengambilan darah pada area
pemberat menurun dengan keterbatasan perfusi
(mis.merokok, gaya
hidup monoton,  Parastesia menurun  hindari pngukuran darah pada
trauma, obesitas,  Kelemahan otot menurun ekstremitas dengan keterbatasan
asupan garam,  Kram otot menurun perfusi
imobilitas)  Bruit femoralis menurun  hindari penekanan dan pemasangan
 Kurang terpapar  Nekrosis menurun tourniquet pada area yang cidera
informasi tentang
 Pengisian kapiler  lakukan pencegahan infeksi
proses penyakit
(mis.diabetes militus, membaik  lakukan perawatan kaki dan kuku
hyperlipidemia)  Akral cukup membaik  lakukan hidrasi
 Kurang aktifitas fisik  Turgor kulit membaik Edukasi
Gejala dan tanda  TD sistolik membaik  Anjurkan berhenti merokok
mayor
 TD diastolik membaik  Anjurkan berolahraga rutin
Subjektif
 -  Tekanan arteri rata-rata  Anjurkan mengecek air mandi
Objektif membaik untuk menghindari kulit terbakar
 pengisian kalpiler > 3  Indeks ankle-bracial  Anjurkan menggunakan obat
detik membaik penurun tekanan darah,
 nadi perifer menurun antioagulan, dan penurun kolestrol,
atau tidak teraba jika perlu
 akral dingin
 Anjurkan minum obat pengontrol
 warna kulitpucat
tekanan darah secara teratur
 turgor kulit menurun
Gejala dan tanda  Anjurkan menghindari penguanaan
minor obat penyekat beta
subjektif  Anjurkan melakukan perawatan
 parastesia kulit yang tepat (mis. melembabkan
kulit kering pada kaki)
 nyeri ekstremitas  Anjurkan program rehabilitasi
(klaudikasi vaskuler
interminent)  Anjurkan program diet untuk
objektif
memperbaiki irkulasi (mis. rendah
 edema
lemak, minyak ikan omega 3)
 penyembuhan luka
lambat  Informasikan tanda dan gejala
 indeks ankie-brachial darurat yang harus dilaporkan (mis.
<0,90 rasa sakit yang tidak hilang saat
 bruit femoral istirahat, luka tidak sembuh,
 hilangnya rasa)
Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)
Observasi
 Identifikasi penyebab perubahan
sensasi
 Identifikasi penggunaan alat
pengikat, protesis, sepatu, dan
pakaian
 Periksa perbedaan sensasi tajam
atau tumpul
 Periksa perbedaan sensasi panas
atau dingin
 Pemeriksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan tekstur
berbeda
 Monitor terjadianya
parestesia,jikaperlu
 Monitor perubahan kulit
 Monitor adanya tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapiutik
 Hindari pemakaian benda-benda
yang berlebihan (terlalu panas atau
dingin)
Edukasi
 Anjurkan penggunaan thermometer
untuk menguji suhu air
 Anjurkan penggunaan sarung
tangan termal saat memasak
 Anjurkan memakai sepatu lembut
dan bertumit rendah

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesic,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
 DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Gangguan Integritas Setelah diberikan asuhan Perawatan integritas kulit (L.11353)
Kulit/Jaringan (D.0129) keperawatan selama Observasi
b.d ………...... jam diharapkan  Identifikasi penyebab gangguan
 Perubahan sirkualsi integritas kulit (mis. perubahan
Integritas Kulit dan Jaringan
 Perubahan status (L.14125) meningkat dengan
sirkualsi, perubahan status nutrisi,
nutrisi (kelebihan atau kriteria hasil : penurunan kelembaban, suhu
kekurangan)  elastisitas meningkat lingkunagn ekstrim, penurunan
 Kekurangan /  hidrasi meningkat
mobilitas)
kelebihan volume Terapiutik
 perfusi jaringan
cairan  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
meningkat
 Penurunan mobilitas  kerusakan jaringan
baring
 Bahan kimia iriatif  Lakukan pemijatan pada are
menurun
 Suhu lungkungan  kerusakan lapisan kulit
penonjolan tulang, jika perlu
yang ekstrim  Bersihkan perineal dengan air
menurun
 Faktor mekanis (mis.  nyeri menurun
hangat, terutama selama periode
penekanan pada diare
 perdarahan menurun
tonjolan tulang,  Gunakan produk berbahan
 kemerahan menurun petroleum atau minyak pada kulit
gesekan ) atau faktor
 hematoma menurun kering
elektris ( mis.
elektrodiatermi,  pigmentasi abnormal  Gunakan produk berhbahan ringan/
energy listrik menurun alami dan hipoalergik pada kulit
bertegangan tinggi)  jaringan parut menurun sensitive
 Efek samping terapi  nekrosis menurun  Hindari produk berbahan dasar
radia  abrasi kornea menurun alkohol pada kulit keringnanjurkan
 Kelembaban  suhu kulit membaik menggunakan pelembab
 Proses penuaan  sensai membaik (mis.lotion, serum)
 Neuropati  tekstur membaik Edukasi
 Kurang terpapar  pertembuhan rambut  Anjurkan minum air yang cukup
informasi tentang membaik  Anjurkan meningkatkan asupan
upaya nutrisi
mempertahankan/ Pemulihan Pascabedah  Anjurkan meningkatkan asupan
melidungi intergitas (L.14129) meningkat buah dan sayur
kulit) dengan kriteria hasil :  Anjurkan menghindari terpapar
Gejala dan tanda  kenyamanan meningkat suhu ekstrim
mayor  selera makan meningkat  Anjurkan mengguanakn SFP
Subjekti  mobilitas meningkat minimal 30 saat berada di luar
 -  kemampuan melanjutkan ruangan
Objektif pekerjaan meningkat  Anjurkan mandi dan
 Kerusaka integritas  kemampuan bekerja mengguanakan sabun secukupya
jaringan dan/atau meningkat Perawatan Luka (L.14564)
lapisan kulit  kemampuan perawatan Observasi
Gejala dan tanda diri meningkat  Monitor karakteristik luka
minor  waktu penyembuhan (mis.drainase, warna, ukuran, bau)
Subjektif menurun  Monitor tanda-tanda infeksi
 -  area luka operasi
Objektif membaik
 Nyeri  Terapiutik
 Perdarahan Penyembuhan Luka  Lepaskan balutan dan plester secara
 Kemerahan (L.14130) meningat dengan berlahan
 hematoma kriteria hasil :  Cukur rambut di sekitar daerah
 penyatuan kulit luka, jika perlu
meningkat  Bersihkan dengan cairan NaCl atau
 penyauan tepi luka pembersih nontoksik, sesuai
meningkat kebutuhan
 jaringan granulasi  Bersihkan jaringan nekrotik
meningkat  Berikan salep sesuai jenis luka
 pembentukan ajringan prtahankan teknik steril saat
parut meningkat melakukan perawatan luka
 edema pada sisi luka  Ganti balutan sesuai eksudat dan
menurun drainasi
 peradangan luka  Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
menurun jam atau sesuai kondisi pasien
 nyeri menurun  Berikan diet dengan kalori 30-35
 drainase menurun kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-
porulen menurun 1,5 g/kgBB/hari
 drainase sorosa menurun  Berikan suplemen vitamin dan
 drainase sanguinis mineral (mis. vitamin A, vitamin C,
menurun Zinc, asam amino), sesuai indikasi
 drainase serosanguinis  Berikan terapi TENS (stimulasi
menurun saraf transkytancus), jika perlu
 entema pada kulit sekitas Edukasi
menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 peningkatan suhu kulit  Anjurkan mengkonsumsi makanan
menurun tinggi kalori dan protein
 bau tidak sedap pada luka  Ajarkan prosedur perawatan luka
menurun secara mandiri
 nekrosis menurun Kolaborasi
 infeksi menurun  Kolaborasi prosedur debridement
(mis. enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiboti jika
perlu