SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen
No. Revisi 00
SOP Tanggal Terbit
Halaman
dr. Bambang
KLINIK UTAMA Rusmin Nuryadin
RAWAT JALAN
PARUNG Dokter Ahli Muda
NIP.197812272010011006

1. Pengertian Sign In adalah suatu langkah-langkah penilaian kesiapan tindakan

operasi yang dilakukan sebelum induksi anastesi
Time Out adalah suatu langkah-langkah kegiatan melakukan
penilaian tindakan pasien di ruang tindakan sebelum insisi kulit
Sign Out adalah suatu langkah-langkah kegiatan menilai
kelengkapan tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan ruang
tindakan
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk panduan dalam melakukan
penilaian kesiapan dan kelengkapan tindakan operasi di ruang
tindakan untuk menjamin keselamatan pasien yang dilakukan
tindakan
3. Kebijakan Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Utama Rawat Jalan
Parung Nomor :
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Klinik.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52
Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Prosedur 1. Sign In
a. Dokter atau perawat melakukan sign in sebelum tindakan
induksi
b. Dokter atau perawat melakukan konfirmasi mengenai
identitas pasien nama, tanggal lahir, No RM dan alamat
c. Dokter atau perawat melihat area penandaan operasi
apakah sudah ditandai atau belum
 d. Dokter atau perawat mengkonfirmasi kesediaan alat dan
obat anastesi
2. Time Out
a. Dokter atau perawat melaksanaan time out sebelum
tindakan induksi
b. Dokter atau perawat melakukan pengecekan kembali
sesuai prosedur time out :
 Tanggal pembedahan
 Nama dan tanggal lahir pasien
 Prosedur tindakan
 Posisi pasien
 Lokasi insisi dilakukan
 Informed consent
c. Dokter menyampaikan :
 Step tindakan kritis atau tahapan tindakan yang akan
dilakukan
 Waktu penyelesaikan tindakan
 Kemungkinan ada perhatian khusus pada saat tindakan
d. Perawat menyampaikan :
 Kesterilan alat yang akan dipakai
 Adakah masalah pada alat yang akan dipakai atau hal
lain yang perlu diperhatikan
e. Dokter memulai tindakan insisi
3. Sign Out
a. Dokter atau Perawat melanjutkan pengisian surgical safety
checklist sesaat sebelum penutupan luka operasi
b. Perawat menyampaikan
 Nama prosedur yang dilakukan
 Jumlah instrumen, jarum dan alat lainnya sebelum dan
sesudah tindakan pembedahan
c. Dokter menyampaikan bila ada pemeriksaan khusus yang
dilakukan untuk recovery perawatan pada pasien
d. Dokter atau perawat menandatangani surgical safety
 checklist
6. Bagan Alir -
7. Hal-hal yang perlu 1. Ketersediaan alat dan bahan untuk tindakan
diperhatikan 2. Kesterilan alat dan bahan tindakan
8. Unit Terkait 1. Ruang Tindakan
9. Dokumen Terkait Formulir surgical safety cheklist
10. Rekam Histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan