PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

LOGO No. Revisi

No. Dokumen Halaman
… …... 1 dari 2

Ditetapkan
Tanggal Terbit Penanggung Jawab Klinik,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
…..
dr.
Pelaksanaan Surgical Safety Checklist adalah suatu prosedur yang dilakukan
dalam proses pembedahan melalui 3 tahap :
Pengertian 1. Sign in sebelum melakukan induksi anestesi
2. Time Out sebelum inisisi kulit
3. Sign Out sebelum mengeluarkan pasien dari kamar operasi.
Sebagai acuan petugas dalam melakukan pelaksanaan surgical safety
Tujuan checklist

Kebijakan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Nomor ….. tentang ……

Panduan ketrampilan Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Primer, Edisi

Referensi I, 2017
Prosedur A. Sign in
1. Petugas melakukan fase Sign in sebelum induksi anestesi.
2. Petugas secara verbal memeriksa apakah identifikasi pasien
telah dikonfirmasi.
3. Petugas secara verbal memeriksa prosedur dan sisi operasi
sudah benar.
4. Petugas secara verbal memeriksa sisi yang akan dioperasi telah
ditandai.
5. Petugas memeriksa kembali kelengkapan anestesi.
6. Petugas memeriksa kembali persetujan untuk operasi telah
diberikan.
7. Petugas mengisi formulir surgical safety cheklist pada bagian
Sign In dan menuliskan tanggal, jam, nama lengkap dan
tandatangan.
B. Time Out
1. Perawat Sirkuler bersama Tim Bedah melakukan verifikasi ketika
pasien sudah siap diatas meja operasi, sudah dalam keadaan
terbius, dimana tim anestesi dalam keadaan siaga dan tim bedah
telah dalam posisi steril.
2. Perawat Sirkuler memberikan kode untuk dilakukan time out.
3. Tim Bedah kembali mengkonfirmasi identifikasi pasien, lokasi
insisi pada tubuh pasien, prosedur yang akan dijalankan dan
kemungkinan kesulitan teknik pembedahan yang dihadapi selama
proses berlangsungnya operasi.
4. Perawat Instrumen menyatakan kesiapan alat/ instrumen,
keadaan sterilitas alat dan termasuk perhitungan jumlah kasa.
5. Perawat Sirkuler mengkonfirmasi mengenai obat antibiotika
profilaksis
6. Perawat Sirkuler membuat dokumentasi proses time out.
7. Perawat Sirkuler dan Perawat Anestesi mengisi formulir surgical
safety cheklist pada bagian Time Out dan menuliskan tanggal, jam,
nama lengkap dan tandatangan.
 PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

LOGO No. Revisi

No. Dokumen Halaman
… …... 2 dari 2

C. Sign Out
1. Perawat Sirkuler memberikan kode untuk dilakukan sign out
sebelum penutupan rongga tubuh pasien.
2. Perawat Instrumen melakukan penghitungan jumlah instrumen,
jarum dan kasa secara benar, disaksikan oleh perawat sirkuler dan
didokumentasikan.
3. Perawat Sirkuler memberikan label sesuai identitas pasien pada
jaringan yang telah diangkat dari tubuh pasien
4. Dokter Bedah sebagai operator beserta Dokter Anestesi
menyampaikan hal-hal yang perlu diperhatikan pada masa
pemulihan pasien dan perawatan pasca operasi selanjutnya
5. Perawat Sirkuler membuat dokumentasi proses sign out
6. Perawat dan Dokter mengisi formulir surgical safety cheklist pada
bagian Sign Out dan menuliskan tanggal, jam, nama lengkap dan
tandatangan.

Diagram Alir -

Unit Terkait Ruang Tindakan