PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/2
0
SPO.PAB.036
RSUD LAWANG
KABUPATEN MALANG

Ditetapkan tgl 01 Agustus 2016

Direktur
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Agustus 2016
(SPO)
Drg. MAHENDRAJAYA, MM. SpKG
NIP. 19661206 199203 1 004
Suatu kegiatan pemberian tanda centang (√) pada form “surgical safety
cheklist” yang dilakukan pada saat sebelum induksi, sebelum insisi dan
PENGERTIAN
sebelum pasien meninggalkan kamar operasi yang dilaksanakan oleh
perawat sirkuler.
Untuk menghindari kesalahan prosedur, kesalahan sisi dan kesalahan
TUJUAN
pasien operasi.
Keputusan Direktur RSUD Lawang Malang Nomor
KEBIJAKAN 188.4/..../KEP/35.07.216/2016 tentang Pedoman Pelayanan Bedah di
Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang
1. Petugas
Perawat sirkuler (pencatat).

2. Sebelum Induksi (SIGN IN)

Perawat sirkuler membacakan pertanyaan – pertanyaan yang ada di
form surgical safety checklist di bagian ”sebelum induksi”
a. Apakah pasien sudah dikonfirmasikan identitas, area operasi,
tindakan operasi dan lembar persetujuan?
PROSEDUR b. Apakah area operasi sudah ditandai?
c. Apa jenis pembiusan?
d. Apakah mesin anasthesi dan obat – obatan sudah diperiksa dan
berfungsi dengan baik?
e. Apakah pulse oksimeter sudah berfungsi dengan baik?
f. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi?
g. Apakah ada penyulit airway atau resiko aspirasi?
h. Apakah ada resiko kehilangan darah > 500 ml atau 7 cc/kgBB
(anak)?

3. Sebelum Insisi (TIME OUT)

Perawat sirkuler membacakan pertanyaan – pertanyaan yang ada di
form surgical safety checklist di bagian time out (sebelum insisi)
a. Konfirmasi bahwa semua tim operasi telah memperkenalkan
nama dan tugas masing – masing;
b. Konfirmasi nama pasien, jenis tindakan dan area yang akan di
operasi;
 PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST
No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/2
0
SPO.PAB.036
RSUD LAWANG
KABUPATEN MALANG

c. Apakah plate diatermi sudah terpasang dengan baik?

d. Apakah ada tindakan darurat atau prosedur diluar standar operasi
yang akan dilakukan?
e. Berapa lama operasi?
f. Berapa antisipasi kehilangan darah?
g. Apakah ada perhatian khusus mengenai pembiusan?
h. Apakah alat sudah steril?
i. Berapa jumlah alat dan kassa yang disiapkan?
j. Apakah perlu intrumentasi radiologi?
k. Apakah ada tindakan darurat atau prosedur diluar standar operasi
yang akan dilakukan?
l. Berapa lama selesai operasi?
m. Berapa lama estimasi kehilangan darah?

PROSEDUR
4 .Sebelum Penutupan Luka Operasi (SIGN OUT)
a. Sebelum sebelum penutupan luka operasi operasi Perawat
sirkuler membacakan pertanyaan – pertanyaan yang ada di form
surgical safety checklist di bagian sign out (sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi);
b. Perawat membacakan jenis tindakan;
c. Kecocokan jumlah instrument, kassa, jarum sebelum dan
sesudah operasi;
d. Label spesimen (membacakan identitas pasien, jenis spesimen,
register, ruangan,yang tertera pada label);
e. Apakah ada permasalahan pada alat-alat yang digunakan?

f. Apakah ada perhatian khusus pada saat masa pemulihan

(recovery)?

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Kamar Operasi