1

RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN

KOMITE MEDIK

LAPORAN AUDIT MEDIS / KLINIS

SUBKOMITE MUTU PROFESI
KOMITE MEDIK RS Tk. II dr. SOEPRAOEN
TAHUN ANGGARAN 2015

”PERBAIKAN MUTU PELAYANAN MEDIS

SETELAH PELAKSANAAN
CLINICAL PATHWAY ( ALUR KLINIS )”

MALANG, 17 NOVEMBER 2015

 2

KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN

SURAT PERINTAH

Nomor : Sprin / 478 / VIII / 2015

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka melaksanakan kegiatan Audit Medis Clinical

Pathway, untuk mendukung upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen perlu ditunjuk Tim Audit
Medis Clinical Pathway untuk proses Audit berkas Rekam Medis
Rawat Inap sebelum dan sesudah diselenggarakannya Clinical
Pathway , makaperlu dikeluarkan surat perintah.

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691 / Menkes
/ Per / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen No: Kep / 22 /
IV / 2014 Tentang Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (BP-PMKP)
6. Program kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumkit Tk. II dr. Soepraoen tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
7. Hasil rapat Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
tanggal 2 Juli 2015 dan 6 Juli 2015.

DIPERINTAHKAN

Kepada : Nama, Pangkat, Korps, Gol, NRP/NIP, Jabatan/Kesatuan seperti

tercantum pada lampiran surat perintah ini.
 3

Untuk : 1. Seterimanya surat perintah ini disamping tugas dan tanggung

jawabnya sehari-hari ditunjuk sebagai tim Audit Medis Clinical Pathway
untuk proses Audit berkas Rekam Medis Rawat Inap sebelum dan
sesudah diselenggarakannya Clinical Pathway di Rumkit Tk. II dr.
Soepraoen;
2. Tim Audit Medis Clinical Pathway ini bertugas untuk melakukan
kegiatan Audit Medis untuk mencari dan mengevaluasi data indikator
dalam berkas RM rawat inap sebelum dan sesudah
diselenggarakannya Clinical Pathway.
3. Kegiatan tersebut pada poin 2 ditujukan sebagai salah satu
upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
4. Melaksanakan perintah ini dengan rasa tanggung jawab.

Selesai

Dikeluarkan di Malang
Pada tanggal 6 Agustus 2015

Kepala Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen

ttd

dr. Paskah Saragih

Kolonel Ckm NRP. 1910000330460

Tembusan:

1. Para Ketua Komite Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen

2. Para Kadep, KaInstal Watnap, Ka Instal Watlan,
Ka Instal Kabed, Kasiyanmed Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen
3. Kasi Tuud Rumkit Tk. II dr. Soepraoen
 4

KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN

Lampiran Surat Perintah Karumkit Tk. II dr Soepraoen

Tim Audit Medis Clinical Pathway
Nomor Sprin : 478 / VIII / 2015
Tanggal : 6 Agustus 2015

Nama Pangkat / NRP/NIP Jabatan / Jabatan dalam Jabatan dalam Tim

No Komite / SMF
1 2 3 4 5
1 dr. Agus Sunandar, Sp.An Letkol CKM / 31449 Waka Rumkit / Ketua Penanggung Jawab
Komite PMKP/ Ketua
Komite Medik
2 dr. Berny M.Prawiro,Sp.KK Letkol Ckm / 33565 Ketua Sub Komite Mutu Ketua Tim
Profesi Komite Medik
3 dr. Syantisetyalianti K,MM PNS IV a / Ketua Sub Komite Sekretaris Tim
196011031988032002 Peningkatan Mutu Komite
PMKP
4 dr. Rahmat Budi P,Sp.U Letkol Ckm / Anggota Sub Komite Mutu Anggota
11930096910469 Profesi Komite Medik
5 dr. Putu Yuda Peratama PNS III c/ Anggota Sub Komite Anggota
197610252007121001 Peningkatan Mutu Komite
PMKP
6 Kumoro Asto PNS III c / Anggota Sub Komite Anggota
Lenggono,MKep 19725211996031001 Peningkatan Mutu Komite
PMKP
7 drg. Ibnu Sina,Sp.Pros. Mayor Ckm / Anggota Sub Komite Mutu Anggota
11990020470475 Profesi Komite Medik
8 Ruswandi, B.Sc Letkol Ckm / 33571 KaInstalwatnap Anggota
9 Agus Sucipto Mayor Ckm / 634370 Kasiyanmed Anggota
10 Riska Andina,Amd.Keb. Sukwan Sukwan Komite PMKP Notulis Tim
11 dr. Trio Tangkas Letkol Ckm / 33010 SMF Penyakit Anggota bidang
WM,Sp.PD. Dalam/Jantung Peny
Dalam/Jantung
12 dr. Saiful Burhan,Sp.B. Letkol Ckm / 33598 SMF Bedah Anggota bidang
Bedah
13 dr. Zainuddin Hamidi,Sp.A. Mayor Ckm / SMF Anak Anggota bidang
11930095430268 Penyakit Anak
14 dr. Maksum Mayor Ckm / SMF B.Ortopedi Anggota bidang
Pandelima,Sp.OT. 11950008540771 Ortopedi
15 dr. Emmy Endang S,Sp.S. PNS IV b / SMF Syaraf Anggota bidang
195703191988032001 Penyakit Syaraf

Dikeluarkan di Malang
Pada tanggal 6 Agustus 2015
Kepala Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen

ttd

dr. Paskah Saragih

Kolonel Ckm NRP.1910000330460
 5

DAFTAR ISI

BAB Halaman

JUDUL 1

SURAT PERINTAH 2

DAFTAR ISI 5

I. PENDAHULUAN 6

II. POKOK-POKOK KEBIJAKSANAAN 8

III. AUDIT MEDIS ( AUDIT KLINIS ) 10

IV. PEMBAHASAN / EVALUASI 19

V. TINDAK LANJUT 20

VI. PENUTUP 21
 6

BAB I

PENDAHULUAN

1. Umum.

a. Komite medik sebagai wadah personel Staf Medik Fungsional merupakan

bagian yang tidak dipisahkan dari kegiatan Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen,
yang mempunyai tugas pokok memberikan pelayanan kesehatan kepada para
prajurit, PNS dan keluarganya untuk mewujudkan visinya sebagai Rumah Sakit
kebanggaan Prajurit.

b. Komite Medik sebagai pembantu utama Kepala Rumah Sakit Tk. II dr.
Soepraoen, mempunyai tugas memberikan saran dibidang rujukan pasien, etika
profesi, standar pelayanan, etika Rumah Sakit, dan pengembangan dibidang
pendidikan dan latihan.

c. Untuk menyelenggarakan tugasnya Komite Medik melaksanakan program

kegiatan dengan berpedoman kepada Program Kerja dan Anggaran RS Tk. II, dr.
Soepraoen, berupa kegiatan perencanaan, penyusunan, pengendalian dan
pengawasan terhadap penyelenggaraan pelayanan pasien, etika profesi, standar
pelayanan, etika Rumah Sakit dan pengembangan profesionalismepelayanan
kesehatan dalam rangka pengembangan sumberdaya personel.

d. Dalam rangka pengembangan sumberdaya personel, maka perlu

dilakukan Audit Medis / Audit Klinis oleh Subkomite Mutu Profesi Komite
Medik RS Tk. II dr. Soepraoen, sehingga para dokter anggota Komite Medik
dapat melaksanakan tugas secara optimal.

2. Maksud dan Tujuan.

a. Maksud.

Audit Medis / Audit Klinis ini diadakan untuk memberikan gambaran tentang
penyelenggaraan kegiatan Pelayanan Medik oleh para Dokter
anggotaKomite Medik RS Tk. II dr. Soepraoen dengan cara mengevaluasi
Kepatuhan Dokter dalam Melaksanakan Pelayanan Medik Sesuai Alur
Klinis ( Clinical Pathway ) yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit .
 7

b. Tujuan.

Laporan Audit Medis / Audit Klinis ini untuk dijadikan sebagai masukan dalam
program Perbaikan dan Peningkatan Mutu pelaksanaan Pelayanan Medis
oleh para Dokter anggota Komite Medik RS Tk. II dr. Soepraoen dan bahan
masukan bagi pimpinan untuk menentukan kebijakan lebih lanjut.

3. Ruang Lingkup dan Tata urut.

Laporan Audit Medis ini menjelaskan tentang kegiatan dan hasil telaah
Clinical Pathway yang sudah ditetapkan di RS Tk. II dr. Soepraoen, yang
diharapkan dapat menunjukkan ”Perbaikan Mutu Pelayanan Medis Setelah
Pelaksanaan Clinical Pathway ( Alur Klinis ) ” , dengan tata urut sebagai
berikut :

a. Pendahuluan.
b. Pokok-pokok Kebijaksanaan.
c. Audit Medis ( Audit Klinis )
d. Pembahasan / Evaluasi
e. Tindak Lanjut
f. Penutup.

4. Dasar.

a. Peraturan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor Perkasad/ 265 / XII / 2007
tanggal 31 Desember 2007 tentang Organisasi dan Tugas Kesehatan
Komando Daerah Militer.
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesianomor
755/menkes/per/iv/2011tentangpenyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
 8

BAB II

POKOK- POKOK KEBIJAKSANAAN

5. Umum.

Komite Medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan kompetensi dan

perilaku staf medis di Rumah Sakit untuk menjamin tata kelola klinis (clinical
governance) untuk melindungi pasien.Dalam model tersebut setiap staf medis
dikendalikan dengan mengatur kewenangan klinisnya (clinical privilege) untuk
melakukan pelayanan medis, hanya staf medis yang memenuhi syarat-syarat
kompetensi dan perilaku tertentu sajalah yang boleh melakukan pelayanan
medis.Pengaturan kewenangan klinis tersebut dilakukan dengan mekanisme pemberian
izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the profession), kewajiban
memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu untuk mempertahankan
kewenangan klinis tersebut (maintaining professionalism), dan pencabutan izin
(expelling from the profession).Untuk melindungi keselamatan pasien, komite medik di
rumah sakit harus memiliki ketiga mekanisme diatas.Oleh karenanya, untuk
menegakkan profesionalisme dengan mengendalikan staf medis yang melakukan
pelayanan medis di rumah sakit.Pengendalian tersebut dilakukan dengan mengatur
secara rinci kewenangan melakukan pelayanan medis (delineation of clinical privilages)
yang dilakukan secara bersama oleh Kepala Rumah Sakit dan Komite Medik. Komite
Medik melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan menegakkan disiplin
profesi serta merekomendasikan tindak lanjutnya kepada Kepala Rumah Sakit Tk. II dr.
Soepraoen, antara lain berdasarkan hasil Audit Medik / Audit Klinis yang dapat
mencerminkan Kinerja Dokter serta Mutu Pelayanan Medis yang diberikan oleh
Dokter yang bersangkutan.

6. Subkomite Mutu Profesi.

Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis sangat ditentukan oleh
semua aspek kompetensi staf medis dalam melakukan penatalaksanaan asuhan medis
(medical care management).Mutu suatu penatalaksanaan asuhan medis tergantung
pada upaya staf medis memelihara kompetensi seoptimal mungkin.Untuk
mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauandan pengendalianmutu profesi
melalui :
 9

a. memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan,

kasus kematian (death case), audit medis, journal reading;

b. tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short

course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.

7. Mekanisme Mutu Profesi.

Kepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh

mekanisme kerja subkomite mutu profesi berdasarkan masukan komite medis.Selain itu
Kepala/direktur rumah sakit bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya
yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
 10

BAB III

AUDIT MEDIS

( AUDIT KLINIS )

Dalam peraturan perundang-undangan tentang perumahsakitan, pelaksanaan

audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam rangka
penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit.Audit medis tidak digunakan untuk
mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal
terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medis, mekanisme
yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis.
Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf medis (no
blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no naming), tidak
mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan (no shaming).

Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi
secara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer group)yang terdiri dari kegiatan
peer-review, surveillancedan assessmentterhadap pelayanan medis di rumah sakit.

Dalam pengertian audit medis tersebut diatas, rumah sakit, komite medik atau
masing-masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakan menyelenggarakan
evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation).

Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran
penting, yaitu :

a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-

masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit;

b. sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege)

sesuai kompetensi yang dimiliki;

c. sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan

atau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege); dan sebagai dasar bagi
komite medik dalam merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis seorang staf medis.

d. sebagai masukan tambahan untuk penilaian kinerja staf medis

Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen.
 11

Audit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan evaluasi

berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara
perorangan maupun kelompok. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara,
antara lain dapat merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya
perbaikan yang terus menerus sebagaimana tercantum dibawah ini:

A. Pemilihan topik yang dilakukan audit.

Tahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang dilakukan
audit. Pemilihan topik tersebut bisa berupa prosedur atau tindakan
tertentu.Rumah Sakit Tk. II Dr. Soepraoen telah menetapkan 5 Prioritas
Penyakit Klinis. Di sini dipilih salah satu dari lima prioritas tersebut yaitu
Demam Berdarah Anak yang menjalani rawat inap di rumah sakit. Dilakukan
telaahkomplikasi karena penyakit tersebut. Pemilihan topik ini sangat penting,
dalam memilih topik memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi penyakit
yang ada di rumah sakit dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan. Di
Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen, kasus Demam Berdarah Anak cukup banyak
dengan angka Komplikasi cukup tinggi. Hal ini tentunya menjadi masalah dan
ingin dilakukan perbaikan.Untuk mengetahui penyebabnya agar dapat dilakukan
perbaikan, maka perlu dilakukan audit terhadap Demam Berdarah tersebut.
Pemilihan dan penetapan topik atau masalah yang ingin dilakukan dipilih
berdasarkan kesepakatan komite medik dan kelompok staf medis dengan
sistem skoring.
 12

SKORING AUDIT MEDIS / KLINIS

CPW Rapat : Penentuan Sasaran Audit medis / klinis
Waktu : 12 Oktober 2015
Lampiran Notulen NxB=S Tempat : Ruang Komite KOMITE MEDIK
Rapat :
Problem
High Risk High Volume High Cost
Prone
( nilai x bobot = skor )
Area Indikator
Jumlah
Prioritas CPw Rentang Nilai 1 - 5
Bobot 30 Bobot 30 Bobot 20 Bobot 20
N B S N B S N B S N B S
Demam
Berdarah Komplikasi 5 30 150 5 30 150 5 20 100 5 20 100 500
Anak
Pemeriksa
Infark
an
Miokard 4 30 120 4 30 120 5 20 100 4 20 80 420
Troponin
Akut
Drh
Pemeriksa
Stroke an CT- 5 30 150 4 30 120 5 20 100 2 20 40 410
Scan
Fraktur LOS < / =
2 30 60 5 30 150 4 20 80 2 20 40 330
Femur 4 hari
Makan
Appendis
nasi hr ke 1 30 30 5 30 150 1 20 20 2 20 40 240
itis
1 pasca op
1. Jml amat 1. Biaya amat
1. Tidak beresiko sedikit murah 1. Problem amat rendah
2. Beresiko 2. Problem
rendah 2. Jml sedikit 2. Biaya murah rendah
3. Beresiko 3. Problem
sedang 3. Jml sedang 3. Biaya sedang sedang
4. Berisiko tinggi 4. Jml banyak 4. Biaya mahal 4. Problem tinggi
5. Jml amat 5. Biaya amat
5. Berbahaya banyak tinggi 5. Problem amat tinggi
 13

Perbandingan kondisi sebelum dan sesudah ada Clinical Pathway

( rerata Jan – Des 2013 ) >< ( rerata Juli – Sept 2015 )
Area Sebelum Sesudah
Penyakit Indikator CPw CPw
Klinis % %
IMA Ada pem. Troponin 26.47 66.67
Fr. Femur LOS < / = 4 hari 50.00 55.00
DHF Tanpa komplikasi 86.05 83.16
Appendisitis Makan Nasi hr ke1 post op 28.87 52.38
Stroke Ada pem. CT-Scan 27.78 82.24
Standar Standar 100.00 100.00

Persentase Indikator Clinical Pathway

( 2013 >< Juli - September 2015 )
120.00

100.00

80.00

60.00
%

40.00

20.00

0.00
Ada Makan
Tanpa Ada
pem. LOS < / Nasi hr
kompli pem. Standar
Troponi = 4 hari ke1
kasi CT-Scan
n post op
Fr. Append
IMA DHF Stroke Standar
Femur isitis
Sebelum CPw % 26.47 50.00 86.05 28.87 27.78 100.00
Sesudah CPw % 66.67 55.00 83.16 52.38 82.24 100.00
 14

DHF Tanpa Komplikasi

120.00
100.00
100.00
86.05 83.16
80.00

60.00
%

40.00

20.00

0.00
% % %
CPw CPw
Sebelum Sesudah Standar
DHF Anak Tanpa
86.05 83.16 100.00
komplikasi

Berdasarkan hasil monitoring Clinical Pathway pada 5 Area Prioritas

Klinis Penyakit-penyakit yang dilakukan oleh Rumah Sakit Tk. II dr.
Soepraoen, maka ditetapkanlah sasaran Audit Medis / Klinis yaitu terhadap
Demam Berdarah Anak karena hasil monitoringnya menunjukkan perubahan
yang tidak membaik / menurun ( 86.05%  83.16 % ) antara sebelum dan
sesudah diselenggarakannya Clinical Pathway dan mendapat skor paling
tinggi yaitu 500.
 15

B. Penetapan standar dan kriteria.

Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi
yang jelas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut.Topik yang dipilih
Demam Berdarah Anak, maka perlu ditetapkan prosedur pemeriksaan, diagnosis
dan pengobatan Demam Berdarah.Penetapan standar dan prosedur ini oleh
mitra bestari (peer group) dan/atau dengan ikatan profesi setempat. Ada dua
level standar dan kriteria yaitu must do yang merupakan absolut minimum kriteria
dan should do yang merupakan tambahan kriteria yang merupakan hasil
penelitian yang berbasis bukti. Standar prosedur ditetapkan dalam bentuk
Panduan Praktek Klinis ( PPK ) dan Alur Klinis ( Clinical Pathway ) sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.

C. Penetapan jumlah kasus/sampel yang diaudit.

Dalam mengambil sampel dengan menggunakan metode pengambilan

sampel cara sederhana yaitu menetapkan kasus Demam Berdarah Anak yang
di audit dalam kurun waktu tertentu, yaitu dari bulan Januari sampai Desember
2013 saat belum ada penyelanggaraan Clinical Pathway dan Juli sampai
Oktober 2015 saat sudah terselenggaranya Clinical Pathway.Selama tahun
2013 terdapat 43 kasus. Selama 4 bulan tahun 2015 ada 28kasus. Maka 43
dan 28kasus tersebut yang akan dilakukan audit.Satu data tidak valid, jadi tidak
diikutkan dalam rekapitulasi. Total data validsejumlah hanya 70 kasus.

Antara masa telaah sebelum ada Clinical Pathway tahun 2013 dan
masa telaah setelah ada Clinical Pathway pertengahan tahun 2015,
terdapat perbedaan luang waktu yang cukup lama. Hal ini disebabkan oleh
adanya masa transisi akibat dari perubahan pola pelayanan Rumah Sakit
Tk. II dr. Soepraoen, di mana sistem diubah menjadi Pelayanan BPJS di
samping pasien swasta, dan perubahan pendekatan pelayanan medis
menjadi bersifat patient centred care ( Pelayanan berpusat pada pasien )
yang menuntut adanya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan mengutamakan kepuasan pasien dan keluarganya.
 16

Jumlah kasus mulai Januari sampai dengan Desember 2013 relatif

lebih sedikit daripada 4 bulan pada tahun 2015 yaitu 43 dibandingkan 28
kasus. Hal ini bisa disebabkan oleh peningkatan jumlah pasien rawat inap
dengan DHF karena pertambahan jumlah pasien sejalan dengan makin
lancarnya sistem BPJS di mana Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen berada di
posisi sebagai rumah sakit rujukan tingkat II ( Fasilitas Kesehatan Tingkat
II ).

D. Membandingkan standar/kriteria PPK dengan pelaksanaan pelayanan.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis mempelajari

rekam medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang
telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah atau
kasus-kasus yang dipelajari disesuaikan dengan Panduan Praktek Klinis (
PPK ) Demam Berdarah Anak yang telah ditetapkan. Data tentang kasus-
kasus yang memenuhi kriteria yang telah dipisahkan dan dikumpulkan untuk
dianalisis. Dari total 71 kasus ada 1 kasus yang tidak memenuhi kriteria atau
standar maka kasus tersebut dipisahkan dan tidak diikutkan dalam telaah
sampel. Sisanya 70 kasus diambil seluruhnya untuk telaah data indikator (
whole sample ) Clinical Pathway.
 17

E. Hasil telaah data indikator Clinical Pathway Demam Berdarah Anak.

Rekapitulasi Hasil Pemantauan DHF Anak :

Indikator : Tanpa Komplikasi
Sebelum Ada Clinical Pathway ( Januari - Desember 2013 ) 86.05%
Sesudah Ada Clinical Pathway ( Juli - Oktober 2015 ) 87.37%

Perbandingan kondisi sebelum dan sesudah ada Clinical Pathway

( Jan – Des 2013 ) >< ( rerata Juli – Oktober 2015 )
Area Sebelum Sesudah Standar
Penyakit Indikator CPw CPw
Klinis % % %
DHF Anak Tanpa komplikasi 86.05 87.37 100.00

105.00
100.00
100.00

95.00
%

90.00 87.37
86.05
85.00
Sebelum CPw %
80.00 Sesudah CPw %
Standar CPw %
75.00
% % %
CPw CPw
Sebelum Sesudah Standar

Persentase Indikator Clinical Pathway

rerata Jan-Des 2013
>< rerata Juli-Okt 2015
 18

Pemantauan Clinical Pathway Juli - Oktober 2015

Area CPw ( % )
Penyakit Indikator Juli Agust Sept Okt Standar
DHF Tanpa komplikasi 77.78 87.50 84.21 100.00 100.00

Persentase
Demam Berdarah Tanpa Komplikasi
Juli-Okt 2015

120.00

100.00

80.00

60.00
%

40.00

20.00

0.00
Stand
Juli Agus Sept Okt
ar
Tanpa komplikasi 77.78 87.50 84.21 100.00 100.00
 19

BAB IV

PEMBAHASAN / EVALUASI

Sebelum ada Clinical Pathway ( tahun 2013 ) didapatkan angka

tanpa komplikasi Demam Berdarah Anak sebesar 86.05%.
Setelah ada Clinical Pathway ( Juli sampai Oktober 2015 )
didapatkan angka tanpa komplikasi Demam Berdarah Anak sebesar
87.37%.

Hasil telaah didapatkan angka yang hampir sama.

Beberapa kemungkinan sebagai penyebab adalah :

1. Cara DPJP ( dokter penanggung jawab pasien ) dalam merawat

pasien masih belum berubah menjadi lebih baik walaupun sudah
ada pedoman PPK dan ada bantuan dari Clinical Pathway yang
baru dan telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen
di dalam setiap berkas Rekam Medik pasien.

2. Pasien-pasien yang datang berobat pertama kali ke Rumah Sakit

Tk. II dr. Soepraoen dan menjalani rawat inap karena Demam
Berdarah Anak pada tahun 2015 adalah kasus-kasus dengan
kondisi yang lebih berat daripada pasien yang datang pada tahun
2013. Hal ini dimungkinkan oleh adanya sistem baru BPJS yang
sudah berlaku mulai 1 Januari 2014 dan menjadi lancar
pelaksanaannya pada tahun kedua yaitu tahun 2015, di mana
pasien BPJS harus melewati PPK 1 ( Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama ) dahulu sebelum tiba di Rumah Sakit Tk. II dr.
Soepraoen yang berstatus rujukan ( PPK II ).

Tetapi dari perkembangan bulan ke bulan selama telaah Clinical

Pathway Juli - Oktober 2015, trendline grafik meningkat, menunjukkan
kecenderungan perbaikan, yaitu persentase Demam Berdarah tanpa
komplikasi semakin tinggi, bahkan sampai mencapai target 100 %
pada bulan Oktober 2015. Hal ini mencerminkan peningkatan mutu
pelayanan medis yang dilaksanakan oleh DPJP selaku anggota
Komite Medik Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen setelah
diselenggarakannya sistem Clinical Pathway.
 20

BAB V

TINDAK LANJUT

 Rencana menerapkan perbaikan ( Rencana Tindak Lanjut ).

Mitra bestari (peer group)berencana melakukan tindakan korektif secara

kolegial, dan menghindari “blaming culture”.Hal ini dilakukan dengan membuat
rekomendasi upaya perbaikannya, cara-cara pencegahan dan penanggulangan,
mengadakan program pendidikan dan latihan, penyusunan dan perbaikan
prosedur yang ada dan lain sebagainya.

 Rencana reaudit.

Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, misalnya setelah 6

(enam) bulan kemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan adalah untuk mengetahui
apakah sudah ada upaya perbaikan. Hal ini bukan berarti topik audit adalah
sama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam) bulan kemudian ini lebih
untuk melihat upaya perbaikan. Namun sambil melihat upaya perbaikan ini,
Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan mitra bestari (peer group)
dapat memilih topik yang lain.
 21

BAB VI

PENUTUP

Demikian Laporan Audit Medis ( Audit Klinis ) 2015 Subkomite Mutu dan
Etika Profesi Komite Medik Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen ini dibuat sebagai
bahan pertimbangan Pimpinan dalam menetapkan kebijakan pada masa yang akan
datang.

Malang, 17 November 2015

Ketua Sub Komite Mutu Profesi

dr. Berny M. Prawiro, Sp KK

Letnan Kolonel Ckm NRP 33565