PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0002/SPO/B.II/2023 00 1/3
Klinik Pratama
Sada Jiwa
Penanggung Jawab
Tanggal terbit Klinik Pratama Sada Jiwa
SPO
8 Juni 2023

dr. I Gusti Ayu Puriayuni

PENGERTIAN Surgical Safety Checklist adalah form yang dibuat dan dikembangkan oleh
WHO untuk meningkatkan keselamatan pasien bedah, mengurangi angka
insiden keselamatan pasien dan kematian pasien pasca pembedahan.
 Sign in adalah suatu lankah penilaian kesiapan tindakan operasi yang
dilakukan sebelum induksi anestesi
 Time out adalah suatu langkah kegiatan melakukan penilaian tindakan
pasien dikamar operasi sebelum insisi kulit.
 Sign out adalah suatu langkah kegiatan menilai kelengkapan tindakan
operasi sebelum pasien meninggalkan ruangan.
TUJUAN Sebagai panduan langkah-langkah dalam melakukan kesiapan dan
kelengkapan tindakan operasi untuk menjamin keselamatan pasien.
KEBIJAKAN Peraturan Penanggung Jawab Klinik Pratama Sada Jiwa Nomor 01 Tahun
2023 tentang Penyelenggaraan Klinik Pratama Sada Jiwa.
PROSEDUR SIGN IN:
1. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan induksi, dipimpin oleh
dokter anestesi/dokter Umum. Dilakukan diruang persiapan minimal
dihadiri 1 dokter anestesi dan perawat.
2. Siapkan checklist surgical safety dan dilengkapi sebelum induksi
dimulai.
a. Perawat mengkonfirmasi identitas pasien dengan menanyakan
nama pasien, tanggal lahir pasien.
b. Perawat memastikan sudah dikonfirmasi area operasi prosedur
yang dilakukan dan adanya persetujuan operasi.
c. Perawat dan dokter memastikan site operasi sudah ditandai dan
sesuai.
d. Petugas mananyakan kesiapan mesin dan obat anestesi
 PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0002/SPO/B.II/2023 00 2/3
Klinik Pratama
Sada Jiwa
e. Petugas memastikan pulse oximeter berfungsi dan pasien dalam
kondisi normal
f. Petugas menanyakan alergi pasien
g. Petugas memastikan kemungkinan resiko kesulitan jalan nafas,
bila iya pastikan kesiapan alat.
h. Petugas memastikan apa ada kemungkinan kehilangan darah
>500ml, bila iya pastikan persiapan akses IV/ central line dan
kesiapan darah / komponen cairan yang dibutuhkan.
i. Pasien dikirim ke ruang operasi / tindakan.

TIME OUT :
1. Pelaksanaan time out dilakukan sebelum insisi area operasi, dipinpin
oleh dokter operator dilakukan dikamar operasi. Minimal dihadiri dokter
bedah, dokter anestesi, perawat.
2. Lanjutkan pengisisan checklist surgical safety sebelum melakukan insisi
pada pasien.
a. Dokter operator menyampaikan pada semua tim untuk
memperkenalkan diri
b. Dokter operator mengkonfirmasi pada semua tim nama pasien,
prosedur, dan area dimana insisi akan dilakukan
c. Petugas memastikan antibiotic profilaksis sudah diberikan 60
menit terakhir.
d. Antisipasi adanya kejadian kritis, dokter operator menyampaikan
kemunginan kejadian kritis dan tindak lanjutnya, dokter anestesi
menyapaikan apa saja perhatian khusus pada saat operasi,
timperawat menyampaikan kesterilan alat dan bahan yang
dipakai.
e. Dokter operator memastikan apa dibutuhkan hasil radiologi
dipajang.
f. Insisi dimulai
 PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Klinik Pratama 0002/SPO/B.II/2023 00 3/3

Sada Jiwa
SIGN OUT :
1. Pelakasanaan Sign out dilakukan sebelum dilakukan tindakan
penutupan luka operaasi, dipimpin oleh dokter operator didalam kamar
operasi, minimal dihadiri dokter anestesi dan perawat
2. Lanjutkan pengisian checklist surgical safety sebelum penutupan luka
operasi :
a. Perawat menyampaikan : Nama prosedur yang dilakukan,
jumlah instrument (gass, jarum, alat medis lain) sebelum dan
sesudah pembedahan.
Perawat melakukan pelabelan specimen/ bahan PA.
b. Dokter operator, dokter anestesi dan perawat menyampaikan
bila ada perhatian khusus yang harus dilakukan untuk recovery
maupun perawatan pada pasien ini.
3. Dokter bedah, dokter anestesi, dan perawat menandatangani checklist
surgical safety untuk pasien.

UNIT TERKAIT 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. Ruang Tindakan