RM.

RM.

No Rekam Medis :.......................................................

Nama :......................................................
DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI Tanggal Lahir/Umur :.......................................................
RS MITRA IDAMAN Ruangan Asal :.......................................................
KOTA BANJAR
SIGN-IN TIME OUT SIGN-OUT
Sebelum Tindakan Anestesi Sebelum Tindakan Insisi (kecuali yang mengancam jiwa) Sebelum Penutupan Luka Dan Meninggalkan Kamar Operasi
1. Pasien telah dikompirmasi □ Ya □ Tidak 1. Konpirmasi seluruh anggota tiem memperkenalkan nama 1. Perawat melakukan kompirmasi secara verbal dengan tim
a.Identifikasi gelang pasien □ Ya □ Tidak dan perannya masing-masin □ Ya □ Tidak a. Nama prosedur dan tindakan telah dicatat
b. Lokasi operasi □ Ya □ Tidak 2. Dokter bedah, anestesi dan perawat melakukan □Ya □ Tidak
konpirmasi secara verbal
c.Prosedur □ Ya □ Tidak b. Instrumen, sponge, dan jarum telah dihitung dengan benar
a. Nama pasien □ Ya □ Tidak
d. Surat ijin Operasi □ Ya □ Tidak b. Prosedur □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
2. Lokasi operasi telah diberi tanda□ Ya □ Tidak c. Lokasi dimana insisi akan dibuat □ Ya □ Tidak c. Specimen telah diberi label (termasuk nama pasien dan
3. Mesin dan obat-obat anestesi telah di cek lengkap 3. Apakah antibiotik propilaksis sudah diberikan 30 menit asal jaringan specimen) □ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak sebelumnya d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
4. Pulse Oximeter sudah terpasang dan berfungsi a. Nama antibiotik yang diberikan □Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak b. Dosis antibiotik yang diberikan
4. Antisipasi kejadian kritis :
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi 2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi, dan perawat
a. Reviw dokter bedah :Langkah apa yang akan dilakukan
□ Ya □ Tidak bila kondisi atau kejadian yang tidk diharapkan lamanya melakukan reviw masalah utama apa yang harus diperhatikan
6. Kesulitan berbafas/resiko aspirasi dan menggunakan operasi antisipasi kehilangan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya Hal
peralatan/bantuan □ Ya □ Tidak darah?................................................................................ yang harus diperhatikan:...........................................................
7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/kg BB pada b. Reviw tim anestesi : Apakah ada hal khusus yang perlu
anak) □ Ya □ Tidak diperhatikan pada pasien
8. Akses Intravena/CVP/Rencana terapi Jika diperlukan CVP, kapan akan
dipasang?...........................................................................
cairan:........................................
c. Riviw Tim perawat: Apakah peralatan sudah steril adakah
alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam
masalah?.........................................................................
5. Apakah poto rongsen/ CT- Scan MRI /EKG telah
ditayangkan □ Ya □ Tidak

Tanggal/Jam Verifikasi :.......................................... Tanggal/Jam Verifikasi :............................................ Tanggal/Jam Verifikasi :......................................

Perawat Kamar Operasi (Anestesi) Perawat Kamar Operasi (Sirkulating nurse) Perawat Sirkuler dr Operator dr Anestesi

(.......................................) (.......................................) (........................) (........................) (........................)