FORM 70

Nama :
No. RM :
Tgl. Lahir :
SIGN IN, TIME OUT AND SIGN OUT
Mohon diisi atau tempelkan label jika ada
Sign In Time Out Sign Out
Dilaksanakan diruang persiapan akan dilakukan Dilakukan ditempat dimana tindakan akan Dilaksanakan sesaat setelah operasi , sebelum
pembiusan menunjuk perawat sebagai koordinatoor dilakukan, tepat sebelum operasi dimulai, dan pasien
ceklist dan dihadiri minimal dokter anastesi dan melibatkan selueuh tim Meninggalkan kamar operasi
perawat operasi
Pukul : Pukul : Pukul :
1. Koordinator Ceklist Konfirmasi : Ya Tidak 1. Seluruh tim operasi memperkenalkan diri Ya Tidak 1. Parawat melakukan tentang tindakan Ya Tidak
a. Banar identitas pasien ( Gelang pasien ) nama dan peranannuya operasi yang telah dilakukan sesuai
b. Benar lokasi operasi 2. Tim operasi konfirmasi tentang dengan rencana.
c. Benar prosedur tindakan yang akan a. Operasi yang benar 2. Kelengkapan jumlah instrumen, kasa
dijalankan b. Pasien dan sisi yang benar dan jarum sudah benar.
d. Persetujuan tindakan medis sudah ada. 3. Cek Dokter bedah reviev kemungkinan 3. Pemberian label etiket pada hasil
2. Koordinator akan mengkonfirmasi/ melihat langkah yang menyebabkan KTD, durasi operasi.
Bahwa sisi yang dioperasi sudah ditandai operasi, keperluan alat khusus / implant. 4. Mengecek ulang perlengkapan alat yang
Dengan spidol maker 4. Dokter anastesi antisipasi kegawat kurang berfungsi dengan baik
3. Ahli anastesi Cek mengenai : daruratan pasien 5. Dokter bedah, dokter anastesi dan
a. Resiko pasien kehilangan darah. 5. Perawat mengecek ulang kesterilan perawat mengkonfirmasi hal-hal yang
b. Kesulitan pada jalan nafas dan alergi instrumen + kelengkapan Instrument harus diperhatikan pada pasien pasca
c. Alat dan bahan-bahan anastesi. 6. Antibiotik profil aksis sudah diberikan operasi dan masa pemulihan sebelum
4. Cek Pulse oxy matri berfungsi dengan + 60 menit sebelumnya. dipindahkan dari kamar bedah.
baik. 7. Foto sudah di pampang 6. Pasien pindah ke :
5. Apakah ada resikoperdarahan >500 cc 8. Cek alat ( Ces diatemi + sucition ) a. RR ( Recovery Room ).
atau 9. Cek alkes yang sudah di pasang. b. Ruangan.
Pada anak – anak > 7CC/kg; 10. Terpasang NGT. Cateter c. ICU (Incensive Care Unit).
a. Jalur intravena (iv) sudah terpasang d. Pulang.
baik. e. Rujuk.
b. Bila perlu dipasang dua line atau 1
Central Venous Chateter (CVC). Dokter anastesi Dokter Operator
6. Cek potensi alergi atau faktor – faktor
potensi Terjadinya komplikasi
Perawat Sirkuler ( …………………… ) ( …………………… )
Dokter Anastesi Perawat Sirkuler
Perawat Sirkuler
( ……………………………………… )
( …………………… )
( ……………………………) (................................)