RS AISs WONOSOBO □ TIDAK □ Apakah peralatan sudah steril

Adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau

Amanah Insan Sehat Sejahtera 8. Implan
Jl. T. Jogonegoro ( A. Yani ) No. 2A RT 02 / RW 07 dalam masalah? □ Ya □ Tidak Perlu
Kel. Jaraksari, Wonosobo Jawa Tengah 56314 □ Pasang negative diathermi □ Ya □ Tidak Perlu
Telp. (0286)323094 / 085100802007 Dokter Anestesi Perawat Sirkuler □ Pasang suchtion □ Ya □ Tidak Perlu
Email : rumahsakitaiss@gmail.com 5. Apakah foto rontgen / CT-Scan dan □ Ya □ Tidak
MRI telah/ditayangkan
Nama Operator :

Nama Operasi : ( ……………….………………….. ) ( ……………….………………….. )

CHEKLIST
KESELAMATAN THE TIME OUT Jam : …………… Perawat Sirkuler
Ruang Rawat / OK :
OPERASI
(dilakukan sebelum induksi anestesi, minimal oleh perawat sirkuler)
Tanggal :
1. Konfirmasi seluruh anggota tim □ Ya
THE SIGN IN Jam : ………..
2. Perawat sirkuler melakukan
(dilakukan sebelum induksi anestesi, minimal oleh perawat anestesi & konfirmasi secara verbal ( ………………………………… )
dpjp anestesi)
- Nama Pasien, Umur, Alamat □ Ya
1. Pasien telah dikonfirmasikan
- Prosedur □ Ya
- Identitas dan gelang pasien □ Ya - Lokasi dimana Insisi akan dibuat □ Ya No RM
- Lokasi operasi □ Ya 3. Apakah antibiotic profilaksis sudah Nama
□ Ya □ Tidak : …………………………………………….
diberikan 60 menit sebelumnya? perlu
- Prosedur □ Ya Tgl Lahir
- Nama antibiotic yang diberikan ___________________ : ………………………….. L/P
- Dosis antibiotic yang diberikan ___________________
- Surat ijin operasi □ Ya 4. Antisipasi kejadian kritis Alamat : …………………………………………….
2. Lokasi sudah diberi tanda □ Ya THE SIGN OUT Jam : …………
a. Review dokter bedah
(dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, oleh perawat sirkuler, dpjp
3. Mesin dan obat – obatan anestesi anestesi dan operator)
□ Ya □ Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis atau
sudah dicek lengkap 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
kejadian yang tidak diharapkan
4. Pulse Oximeter sudah terpasang dan □ Ya Dengan tim
berfungsi □ Lamanya operasi
5. Apakah pasien mempunyai riwayat □ Ya □ Tidak □ Antisipasi kehilangan darah □ Nama Prosedur tindakan telah dicatat
alergi b. Review tim anestesi □ Instrumen, Sponge, dan jarum telah dihitung dengan benar
6. Kesulitan bernafas/Resiko aspirasi? □ Ya □ Tidak
Dan menggunakan □ Apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
peralatan/bantuan pasien Nama Alat
Sebelum Intra Tambahan Pasca
7. Resiko kehilangan darah >500 ml (7 □ Jika diperlukan CVC, kapan akan dipasang? Instrumen
ml/kg BB pada anak) c. Review tim perawat Jarum
□ Ya, dua akses intravena/akses Kasa
sentral dan rencana terapi cairan
 □ Spesimen telah diberi label (termasuk nama pasien da nasal
jaringan specimen)
□ Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
2. Review operator / dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
□ Masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk
penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya

Dokter Operator Perawat Instrumen Perawat Sirkuler

( ……………………...… ) ( ………………………… ) ( ………………………… )