Nama : L/P

Jl. Duku RT 04 RW 02 Tanggal Lahir :

Ngembik Kidul, Kramat Selatan, Magelang No.RM :
Telp 085888666659
Email: almeeramedika21@gmail.com
Alamat :

DAFTAR PENGECEKAN KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

Diagnosis Medis :………………………………Tanggal Operasi :……………………………….

Sign In Time Out Sign Out
(Sebelum induksi anesthesi) (Sebelum insisi kulit) (Sebelum meninggalkan ruang tindakan)
Apakah pasien telah memberikan konfirmasi kebenaran Seluruh anggota tim telah menyebutkan nama dan peran Tim Keperawatan secara lisan (verbal) mengonfirmasi :
identitasnya, lokasi operasi, prosedurnya dan telah memberikan masing-masing (operator, anestesi, asisten, instrumen, Nama prosedur …………………………………………………….
persetujuan dalam lembar informed consent? sirkuler) Kelengkapan hitungan instrumen, jarum, kassa
Ya Pastikan nama pasien, diagnosis pra-operasi, nama prosedur
dan lokasi operasi akan dilakukan. Jumlah
Nama Barang Jumlah Pasca
Apakah lokasi operasi sudah diberi tanda/marking? Antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 menit? Sebelum
Ya Ya, ……………………………. Intrumen
Tidak dapat diterapkan Tidak dapat diterapkan. Jarum
Apakah obat anestesi telah dicek dan lengkap? ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS Kassa
Ya Operator
Apakah pasien memiliki Apakah ada kemungkinan kesulitan dalam operasi? Label spesimen ( minimal terdapat asal jaringan, nama
Riwayat alergi yang diketahui Tidak pasien, tanggal lahir, dan no.RM)
Ya Ya,…………………………………. Apakah terdapat permasalahan peralatan yang perlu
Tidak Durasi operasi : ………………………………………. menit disampaikan……………………………………………………………………....
Perkiraan kehilangan darah : ………………….. cc …………………………………………………………………………………………..
Risiko kesulitan pada jalan napas atau risiko aspirasi? Apakah ada persediaan darah? Apakah terdapat pesan khusus untuk pemulihan pasien?
Tidak Tidak
Ya, peralatan/bantuan sudah tersedia Ya,...………………………………….
Risiko kehilangan darah>500ml (7ml/kgBB pada anak) Anestesi
Tidak Apakah pasien memiliki masalah spesifik?
Ya, sudah ada akses intravena yang adekuat dan sudah ada Tidak
rencana terapi cairan. Ya,…………………………………….
ASA 1/2/3/4/5E
Keperawatan
Apakah sudah memastikan sterilitas alat?
Sudah Belum
Apakah ada masalah pada peralatan?
Tidak Ya,………………………..
Hasil pemeriksaan imaging ditampilkan?
Ya Tidak
Diperiksa Oleh : Operator Anestesi Sirkuler
Tanggal :
Jam :…………….......... …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….