FAB.

03

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN

No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir : L/ P

Sebelum induksi anestesi / Sign In Sebelum Insisi / Time Out Sebelum Pasien meinggalkan OK / Sign Out
Waktu : .......................................... Waktu : .............................. Waktu : ...............................................

Minimal ada perawat, penata anastesi Dengan perawat, dokter anastesi, Dengan perawat, dokter anastesi dan dokter
dan dokter anastesi penata anastesi dan dokter bedah bedah

Apakah identitas pasien sudah benar, dan Memastikan bahwa semua anggota tim Secara verbal perawat memastikan:
persetujuan tindakan medis yang akan medis sudah memperkenalkan diri ( Nama tindakan.
dilakukan (inform concern)? nama dan peran masing-masing) Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Kelengkapan alat, jumlah kasa, jarum dan alat lain?
Apakah area yang akan di operasi sudah di Memastikan dan baca ualng nama Lengkap Tidak lengkap
beri tanda? pasien, tindakan medis dan area yang
Ya Tidak Diperlukan akan di insisi. Pelebelan spesimen (baca pelebelan spesimen dan
Ya Tidak nama pasien dengan keras)
Ya Tidak
Apakah mesin anastesi dan obat-obatan Apakah profilaksis antibiotic sudah
sudah lengkap? diberikan 1 jam sebelumnya? Apakan ada masalah peralatan yang perlu
Ya Ya Tidak disampaikan.........................
Ya Tidak
Apakah sudah terpasang `pulse oksimetri` Kejadian berisiko yang perlu di
pada pasien, dan sudah berfungsi baik? antisipasi Untuk dokter bedah : Untuk dokter bedah, dokter anastesi dan
Ya Apakah tindakan beresiko atau tindakan perawat:
tidak rutin yang akan dilakukan?
Apakah pasien memiliki : Ya Tidak Apakah ada catatan khusus untuk proses recovery
Riwayat alergi?
dan penanganan perawatan pasien?
Ya Tidak Berapa lama tindakan ini akan di Ya Tidak
kerjakan?.....................Menit
Apakah pasien memiliki gangguan
pernafasan? Apakah sudah antisifasi perdaranhan?
Ya, dan alat bantu sudah tersedia Ya Tidak

Tidak
Tanda Tangan & Nama
Untuk dokter anastesi :
Resiko perdarahan >500ml (7ml/ kg bagi Apakah ada hal khusus untuk pasien Dokter bedah :
anak anak ) ini?
Ya, sudah direncanakan pemasangan Ya Tidak ..............................................................
infus 2 line dan tersedia cairan
cairan yang akan diberikan Untuk tim perawat apakah sudah
dipastikan kesterilan ( ada indikator
Dokter Anestesi :
Tidak kesterilannya)..............
..............................................................
Apakah ada masah dengan peralatan
Tanda Tangan & Nama atau masalah alat yang di Perawat Instrument :
khawatirkan?.......................

Apakah ada hasil radiologi yang di ..............................................................

Dokter Anestesi : perlukan sudah ada?
Ya Tidak diperlukan Perawat sirkuler :
........................................................
Tanda Tangan & Nama ..............................................................
Perawat :
Dokter Anestesi :
Penata Anestesi :
....................................................... ...................................................
Perawat :
............................................................
...............................................................
Jam :
Penata Anestesi :
...................................................
Jam :
Jam :