PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI

RUMAH SAKIT TINGKAT IV

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN Nama : RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi

DI KAMAR OPERASI No. RM : Jl.A.A Maramis Lapangan
Tgl. Lahir :
Manado
Umur :

Sebelum Pemberian Anestesi (Sign In) Sebelum Insisi Kulit (Time Out) Sebelum Pemberian Anastesi (Sign Out)

Dengan Perawat dan Dokter Anastesi Dengan Perawat, Dokter Anastesi dan Dokter Bedah Dengan perawat, Dokter Anastesi, dan Dokter Bedah

Apakahpasien sudah memberi konfirmasi identitas, Konfirmasi anggota tim, nama dan tugasnya Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
lokasi operasi, prosedur dan persetujuannya? Konfirmasi nama pasien, prosedur dan lokasi insisi Nama Tindakan
Ya Kelengkapan alat, jumlah kassa dan jarum
Apakah profilaksia antibiotic sudah dierikan dalam 60 menit Jumlah alat yang dipakai :
Apakah lokasi operasi ditandai sebelumnya? Jumlah kassa
Ya Ya Pelabelan specimen (bacakan dengan keras label
Tidak Tidak dapat diberikan specimen dan nama pasien)
Apakah mesin anastesi dan obat-obatan sudah lengkap? Antisipasi kejadian kritis Apakah ada masalah dengan peralatan yang perlu
Ya disampaikan?
Pulse oximeter terpasang dan berfungsi? Dokter bedah : Untuk dokter bedah,dokter anastesi dan perawat
Ya Apa Langkah-langkah menghadapi kejadian kritis? Apakah ada catatan khusus untuk proses
Apakah pasien memiliki : Berapa lama Tindakan ini akan dilakukan? Pemulihan dan penanganan perawatan pasien
Alergi Apa antisipasi bila terjadi pendarahan? Tanda Tangan dan Nama
Tidak
Tanggal :
Ya Dokter Anastesi : Jam Perawat Instrumen
Kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi? Apakah pasien melakukan perhatian khusus?
Tidak Dokter Bedah
Tim Perawat :
Ya, peralatan/bantuan tersedia
Apakah sudah yakin melakukan stenlisasi?
Resiko pendarahan > 500 ml (7ml/kg pada anak) ? Apakah ada masalah dengan peralatan atau hal lainnya?
Tidak Perawat Sirkuler
Jumlah Instrumen
Ya, dan akses intravena dan cairan yang adekuat Jumlah kasa Dokter Anastesi
Telah di rencanakan. Apakah sudah memasang hasil rasiologi?
Manado, / / 20...
Dokter Anastesi Perawat Sirkuler Perawat Anastesi