CEKLIS KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

KLINIK AMALIA BUNDA MEDIKA

Standart Patient Safety WHO

Nama Pasien : ................................................................................. Tanggal lahir : ...................................................... No. Rekam Medis:.........................
Umur............................................................................................................................. Nama Operator :.............................................................................
Operasi/Tindakan :.............................................................................................................................................................
THE SIGN IN THE TIME OUT THE SIGN OUT
(Pukul ....................) (Pukul ....................) (Pukul ....................)
(Dilakukan sebelumnya induksi anestesi, minimalnya oleh (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, (Dilakukan sebelumnya pasien meninggalkan OK,
perawat dan dokter anestesi) dokter anestesi dan operator) diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator)
1. Pasien sudah dikonfirmasi 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal :
- Identitas dan gelang pasien masing-masing) Ya
- Lokasi operasi - Nama prosedur Tindakan Ya Tidak
- Prosedur - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung
2. Konfirmasi secara verbal : dengan Ya benar/lengkap
- Surat Izin Operasi Nama pasien Ya
- - Spesimen telah diberi label (termasuk
Prosedur Ya Identitas pasien & asal jaringan spesimen)
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda? Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya
Ya Tidak dilakukan Ya Tidak
- Adakah masalah dengan peralatan selama
3. Antiniotik profilaksis telah diberikan 60 menit operasi Ya Tidak
3. Obat-obatan sudah dicek lengkap sebelumnya ? Ya
Ya Tidak dilakukan 2. Operator/Dokter bedah, dokter anestesi dan
perawat melakukan interview masalah utama apa
4. Antisipasi kejadian kritis : yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan
4. Pulse Oxymetri terpasang dengan benar? Review Dokter Bedah : Langkah apa yang akan
Ya Tidak dilakukan manajemen pasien selanjutnya Ya
dilakukan bila kondisi kritis/kejadian yang tidak Tanggal tindakan diverifikasi
diharapkan, lamanya operasi kemungkinan ................................................................
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? kehilangan darah?.................. Kegiatan Pelaksana Ttd
Ya Tidak dilakukan ....................................................................... Sign in 1.Perawat
Review Tim Perawat : Apakah peralatan sudah 2. Dokter Anestesi
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko steril, adakah alat-alat yang perlu diperhatikan Time Out 1. Operator
aspirasi khusus atau dalam masalah ? 2. Dokter Anestesi
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia 3. Perawat
Sign Out 1. Operator
5. Foto Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan 2. Dokter Anestesi
7. Resiko kehilangan darah >500ml (7 ml/kg BB telah ditayangkan
pada anak) Ya Tidak dilakukan
Tidak Ya, tersedia dua akses
intravena/sentral dan terapi cairan
sudah direncanakan