RESUME PULANG PASIEN IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
ALERGI OBAT
No RM :
□ Tidak □ Ya
Tanggal Lahir : L/P

Alamat :

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

Alasan dirawat :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik :

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa :

Terapi yang diberikan Selama Perawatan: Terapi yang dibawakan Pulang :

Dianjurkan Kontrol Dokter

Hari/Tanggal :

Jam : (.................................)