Jl. Nenas Kecicang, Bebandem Karangasem.

Tlp: (0363)4301618

FIT TO FLY CERTIFICATE

Sertifikat Layak Terbang

Patient’s Family Name : First Name :

Nama Keluarga Nama

Data Of Birth / Age : Sex Nationality :

Tanggal Lahir / Umur Jenis Kelamin Kebangsaan

Patient’s Address : Phone :

Lokasi Pasien Telepon

Patient’s History or Complaint :

Riwayat penyakit Pasien atau Keluhan

Diagnosis :
Diagnosis
◦C
Patient’s Vital Signs : Temp : Respiration : x/mln Pulse Rate : beats/mln
Keadaan Vital Pasien Suhu Pernafasan Denyut Nadi
BP : mmHg GCS : SPO2 : %
Tekanan Darah Tingkat Kesadaran Saturasi O2

Other Examination Findings :

Hasil Pemeriksaan Lain

Laboratory Result : X-RAY :

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Medication given and doses :

Pengobatan yang telah diberikan

Doctor Recommendation :
Rekomendasi Dokter

Patient can be transported / Apakah pasien dapat diangkut Yes No

Patient Is fit to fly / Pasien mampu mengikuti penerbangan Yes No

Patient can travel unescorted / Pasien dapat melakukan perjalanan tanpa pendamping Yes No

With medical escort / Dengan pendamping medis Yes No

With non medical escort / dengan pendamping non medis Yes No

Patient need Ordinary seat / Pasien perlu tempat duduk biasa Yes No

Wheelchair / Kursi Roda Stretcher case / Tandu …………………………………….

Foreign / Expat patient asking for repatrlation Yes No

Pasien meminta untuk pemulangan

In doctor’s opinion this patient requires repatrlation Yes No

Rekomendasi dokter secara medis apakah memang di perlukan pemulangan

Amlapura,
The Attending Physiclan
Dokter yang memeriksa

( Dr. ..................................................... )