KLINIKITA INDONESIA

CABANG SINGOSARI SEMARANG

JL. Singosari II No.5 Pleburan Semarang Telp: (024) 76442476
Penanggung Jawab Laboratorium: dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK

Surat Keterangan Pemeriksaan RT PCR SARS-Cov-2

Nomor Surat: 1811/SKS/SGS/2022

Nama : Alamat : Dukuh Grogol Rt 2 Rw 1

Name Nur Sahadi
Address Grogolsari Pucakwangi Pati
No. Sampel : Faskes/ dr. Pengirim :
C.841.22.000001SGS APS
Sample number Referance
Tanggal Lahir : Tanggal/Jam Penerimaan :
10-06-1993 18/11/2022 – 08:40 WIB
Birth of date Receipt Date
No. Identitas : Tanggal Pemeriksaan :
3318051006930002 18/11/2022 – 20:00 WIB
Identity Number Examination Date
Jenis Kelamin : Tanggal Validasi Hasil :
Laki-Laki 18/11/2022
Gender Validation Date
No. Telp : No. Passport :
082340726240 -
Phone Number Passport Number

Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil Metode

Type of Examination Reference Value Result Method
NEGATIVE:
RT- PCR SARSCOV2 ORF1ab >37 NEGATIVE RT – PCR
N >35

CT Value gen Orf1ab : Undetected

CT Value gen N : Undetected
Catatan/Notes :
- Hasil pemeriksaan hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan specimen
Test result only described the condition during specimen collection
- Hasil Positive atau Terdeteksi menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARS Cov-2
Positive or Detected results indicate that in specimens detected sars Cov-2 genetic material
- Hasil Negative atau Tidak Terdeteksi menunjukkan bahwa material genetik SARS Cov-2 yang dimaksud tidak
ditemukan dalam spesimen atau kadar spesimen belum dapat terdeteksi oleh alat
Negative or Undetectable results indicate that the genetic material of SARS Cov-2 in question is not found in
specimens or specimen levels have not been detected by the tool

Saran/Suggestion :
- Interpretasi hasil pemeriksaan harus dikorelasikan dengan klinis, pemeriksaan ulang dapat dilakukan atas
rekomendasi klinisi
Interpretation of test result must be correlated with clinical condition, repeat testing can be performed based on
Clinician recommendation

Telah diverifikasi oleh

Has been verified by

dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK