KLINIKITA INDONESIA

CABANG SINGOSARI SEMARANG

JL. Singosari II No.5 Pleburan Semarang Telp: (024) 76442476
Penanggung Jawab Laboratorium: dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK

Surat Keterangan Pemeriksaan RT PCR SARS-Cov-2

Nomor Surat: 1911/SKS/SGS/2022
Nama : Alamat : Jl. Kalimas Raya A 19 Rt 007
Name Address Rw 001 Panggung Lor
Dra.E.Tina Eman
Semarang Utara Kota
Semarang Jawa Tengah
No. Sampel : Faskes/ dr. Pengirim :
C.841.22.000001IBS APS
Sample number Referance
Tanggal Lahir : Tanggal/Jam Penerimaan :
31-07-1942 19/11/2022 – 17:10 WIB
Birth of date Receipt Date
No. Identitas : Tanggal Pemeriksaan :
3374027107420001 19/11/2022 – 20:00 WIB
Identity Number Examination Date
Jenis Kelamin : Tanggal Validasi Hasil :
Perempuan 19/11/2022
Gender Validation Date
No. Telp : No. Passport :
0811289142 -
Phone Number Passport Number
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil Metode
Type of Examination Reference Value Result Method
NEGATIVE:
RT- PCR SARSCOV2 ORF1ab >37 POSITIVE RT – PCR
N >35

CT Value gen Orf1ab : 31,06

CT Value gen N : 28,92
Catatan/Notes :
- Hasil pemeriksaan hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan specimen
Test result only described the condition during specimen collection
- Hasil Positive atau Terdeteksi menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARS Cov-2
Positive or Detected results indicate that in specimens detected sars Cov-2 genetic material
- Hasil Negative atau Tidak Terdeteksi menunjukkan bahwa material genetik SARS Cov-2 yang dimaksud tidak
ditemukan dalam spesimen atau kadar spesimen belum dapat terdeteksi oleh alat
Negative or Undetectable results indicate that the genetic material of SARS Cov-2 in question is not found in
specimens or specimen levels have not been detected by the tool

Saran/Suggestion :
- Interpretasi hasil pemeriksaan harus dikorelasikan dengan klinis, pemeriksaan ulang dapat dilakukan atas
rekomendasi klinisi
Interpretation of test result must be correlated with clinical condition, repeat testing can be performed based on
Clinician recommendation

Telah diverifikasi oleh

Has been verified by

dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK

KLINIKITA INDONESIA
CABANG SINGOSARI SEMARANG
JL. Singosari II No.5 Pleburan Semarang Telp: (024) 76442476
Penanggung Jawab Laboratorium: dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK

Surat Keterangan Pemeriksaan RT PCR SARS-Cov-2

Nomor Surat: 1911/SKS/SGS/2022
Nama : Alamat :
Name Martono Komplek Akpol Blok G-06
Address
No. Sampel : Faskes/ dr. Pengirim :
C.841.22.000002IBS APS
Sample number Referance
Tanggal Lahir : Tanggal/Jam Penerimaan :
16-09-1975 19/11/2022 – 17:10 WIB
Birth of date Receipt Date
No. Identitas : Tanggal Pemeriksaan :
3374091609750002 19/11/2022 – 20:00 WIB
Identity Number Examination Date
Jenis Kelamin : Tanggal Validasi Hasil :
Laki-laki 19/11/2022
Gender Validation Date
No. Telp : No. Passport :
082324211415 -
Phone Number Passport Number
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil Metode
Type of Examination Reference Value Result Method
NEGATIVE:
RT- PCR SARSCOV2 ORF1ab >37 NEGATIVE RT – PCR
N >35

CT Value gen Orf1ab : Undetected

CT Value gen N : Undetected
Catatan/Notes :
- Hasil pemeriksaan hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan specimen
Test result only described the condition during specimen collection
- Hasil Positive atau Terdeteksi menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARS Cov-2
Positive or Detected results indicate that in specimens detected sars Cov-2 genetic material
- Hasil Negative atau Tidak Terdeteksi menunjukkan bahwa material genetik SARS Cov-2 yang dimaksud tidak
ditemukan dalam spesimen atau kadar spesimen belum dapat terdeteksi oleh alat
Negative or Undetectable results indicate that the genetic material of SARS Cov-2 in question is not found in
specimens or specimen levels have not been detected by the tool

Saran/Suggestion :
- Interpretasi hasil pemeriksaan harus dikorelasikan dengan klinis, pemeriksaan ulang dapat dilakukan atas
rekomendasi klinisi
Interpretation of test result must be correlated with clinical condition, repeat testing can be performed based on
Clinician recommendation

Telah diverifikasi oleh

Has been verified by

dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK

KLINIKITA INDONESIA
CABANG SINGOSARI SEMARANG
JL. Singosari II No.5 Pleburan Semarang Telp: (024) 76442476
Penanggung Jawab Laboratorium: dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK

Surat Keterangan Pemeriksaan RT PCR SARS-Cov-2

Nomor Surat: 1911/SKS/SGS/2022
Nama : Alamat : Jl.Bukit Raya No.34 8/4
Name Albertine Sri S
Address Sumurboto, Banyumanik
No. Sampel : Faskes/ dr. Pengirim :
C.841.22.000004IBS APS
Sample number Referance
Tanggal Lahir : Tanggal/Jam Penerimaan :
04-11-1964 19/11/2022 – 17:10 WIB
Birth of date Receipt Date
No. Identitas : Tanggal Pemeriksaan :
3374084411640004 19/11/2022 – 20:00 WIB
Identity Number Examination Date
Jenis Kelamin : Tanggal Validasi Hasil :
Perempuan 19/11/2022
Gender Validation Date
No. Telp : No. Passport :
08122873808 -
Phone Number Passport Number
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil Metode
Type of Examination Reference Value Result Method
NEGATIVE:
RT- PCR SARSCOV2 ORF1ab >37 NEGATIVE RT – PCR
N >35

CT Value gen Orf1ab : Undetected

CT Value gen N : Undetected
Catatan/Notes :
- Hasil pemeriksaan hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan specimen
Test result only described the condition during specimen collection
- Hasil Positive atau Terdeteksi menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARS Cov-2
Positive or Detected results indicate that in specimens detected sars Cov-2 genetic material
- Hasil Negative atau Tidak Terdeteksi menunjukkan bahwa material genetik SARS Cov-2 yang dimaksud tidak
ditemukan dalam spesimen atau kadar spesimen belum dapat terdeteksi oleh alat
Negative or Undetectable results indicate that the genetic material of SARS Cov-2 in question is not found in
specimens or specimen levels have not been detected by the tool

Saran/Suggestion :
- Interpretasi hasil pemeriksaan harus dikorelasikan dengan klinis, pemeriksaan ulang dapat dilakukan atas
rekomendasi klinisi
Interpretation of test result must be correlated with clinical condition, repeat testing can be performed based on
Clinician recommendation

Telah diverifikasi oleh

Has been verified by

dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK

Surat Keterangan Pemeriksaan RT PCR SARS-Cov-2

KLINIKITA INDONESIA
CABANG SINGOSARI SEMARANG
JL. Singosari II No.5 Pleburan Semarang Telp: (024) 76442476
Penanggung Jawab Laboratorium: dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK

Nomor Surat: 1911/SKS/SGS/2022

Nama : Alamat : Jl.Bukit Raya No.34 Rt 8 Rw 4
Name B Fx Widiarto
Address Sumurboto Banyumanik
No. Sampel : Faskes/ dr. Pengirim :
C.841.22.000005IBS APS
Sample number Referance
Tanggal Lahir : Tanggal/Jam Penerimaan :
26-06-1961 19/11/2022 – 17:10 WIB
Birth of date Receipt Date
No. Identitas : Tanggal Pemeriksaan :
3374082606610004 19/11/2022 – 20:00 WIB
Identity Number Examination Date
Jenis Kelamin : Tanggal Validasi Hasil :
Laki-laki 19/11/2022
Gender Validation Date
No. Telp : No. Passport :
08122873808 -
Phone Number Passport Number
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil Metode
Type of Examination Reference Value Result Method
NEGATIVE:
RT- PCR SARSCOV2 ORF1ab >37 NEGATIVE RT – PCR
N >35

CT Value gen Orf1ab : Undetected

CT Value gen N : Undetected
Catatan/Notes :
- Hasil pemeriksaan hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan specimen
Test result only described the condition during specimen collection
- Hasil Positive atau Terdeteksi menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARS Cov-2
Positive or Detected results indicate that in specimens detected sars Cov-2 genetic material
- Hasil Negative atau Tidak Terdeteksi menunjukkan bahwa material genetik SARS Cov-2 yang dimaksud tidak
ditemukan dalam spesimen atau kadar spesimen belum dapat terdeteksi oleh alat
Negative or Undetectable results indicate that the genetic material of SARS Cov-2 in question is not found in
specimens or specimen levels have not been detected by the tool

Saran/Suggestion :
- Interpretasi hasil pemeriksaan harus dikorelasikan dengan klinis, pemeriksaan ulang dapat dilakukan atas
rekomendasi klinisi
Interpretation of test result must be correlated with clinical condition, repeat testing can be performed based on
Clinician recommendation

Telah diverifikasi oleh

Has been verified by

dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK

Surat Keterangan Pemeriksaan RT PCR SARS-Cov-2

Nomor Surat: 1911/SKS/SGS/2022
KLINIKITA INDONESIA
CABANG SINGOSARI SEMARANG
JL. Singosari II No.5 Pleburan Semarang Telp: (024) 76442476
Penanggung Jawab Laboratorium: dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK

Nama : Wilibrordus Widyarsa Alamat : Jl. Kanguru Barat II No. 4 Rt

Name Prasetyana Address 004 Rw 005 Gayamsari
No. Sampel : Faskes/ dr. Pengirim :
C.841.22.000006IBS APS
Sample number Referance
Tanggal Lahir : Tanggal/Jam Penerimaan :
04-01-1985 19/11/2022 – 17:10 WIB
Birth of date Receipt Date
No. Identitas : Tanggal Pemeriksaan :
3374130401850002 19/11/2022 – 20:00 WIB
Identity Number Examination Date
Jenis Kelamin : Tanggal Validasi Hasil :
Laki-laki 19/11/2022
Gender Validation Date
No. Telp : No. Passport :
08174186876 -
Phone Number Passport Number
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil Metode
Type of Examination Reference Value Result Method
NEGATIVE:
RT- PCR SARSCOV2 ORF1ab >37 POSITIVE RT – PCR
N >35

CT Value gen Orf1ab : 23,43

CT Value gen N : 24,02
Catatan/Notes :
- Hasil pemeriksaan hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan specimen
Test result only described the condition during specimen collection
- Hasil Positive atau Terdeteksi menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARS Cov-2
Positive or Detected results indicate that in specimens detected sars Cov-2 genetic material
- Hasil Negative atau Tidak Terdeteksi menunjukkan bahwa material genetik SARS Cov-2 yang dimaksud tidak
ditemukan dalam spesimen atau kadar spesimen belum dapat terdeteksi oleh alat
Negative or Undetectable results indicate that the genetic material of SARS Cov-2 in question is not found in
specimens or specimen levels have not been detected by the tool

Saran/Suggestion :
- Interpretasi hasil pemeriksaan harus dikorelasikan dengan klinis, pemeriksaan ulang dapat dilakukan atas
rekomendasi klinisi
Interpretation of test result must be correlated with clinical condition, repeat testing can be performed based on
Clinician recommendation

Telah diverifikasi oleh

Has been verified by

dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK

Surat Keterangan Pemeriksaan RT PCR SARS-Cov-2

Nomor Surat: 1911/SKS/SGS/2022
KLINIKITA INDONESIA
CABANG SINGOSARI SEMARANG
JL. Singosari II No.5 Pleburan Semarang Telp: (024) 76442476
Penanggung Jawab Laboratorium: dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK

Nama : Dr.H.Noor Alamat : Taman Kelud Selatan 12 3/5

Name Achmad,MA,Drs Address Petompon Gajahmungkur
No. Sampel : Faskes/ dr. Pengirim :
C.841.22.000007IBS APS
Sample number Referance
Tanggal Lahir : Tanggal/Jam Penerimaan :
10-02-1957 19/11/2022 – 17:10 WIB
Birth of date Receipt Date
No. Identitas : Tanggal Pemeriksaan :
3374091002570001 19/11/2022 – 20:00 WIB
Identity Number Examination Date
Jenis Kelamin : Tanggal Validasi Hasil :
Laki-laki 19/11/2022
Gender Validation Date
No. Telp : No. Passport :
0878-3171-1847 -
Phone Number Passport Number
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil Metode
Type of Examination Reference Value Result Method
NEGATIVE:
RT- PCR SARSCOV2 ORF1ab >37 POSITIVE RT – PCR
N >35

CT Value gen Orf1ab : 35,86

CT Value gen N : 32,16
Catatan/Notes :
- Hasil pemeriksaan hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan specimen
Test result only described the condition during specimen collection
- Hasil Positive atau Terdeteksi menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARS Cov-2
Positive or Detected results indicate that in specimens detected sars Cov-2 genetic material
- Hasil Negative atau Tidak Terdeteksi menunjukkan bahwa material genetik SARS Cov-2 yang dimaksud tidak
ditemukan dalam spesimen atau kadar spesimen belum dapat terdeteksi oleh alat
Negative or Undetectable results indicate that the genetic material of SARS Cov-2 in question is not found in
specimens or specimen levels have not been detected by the tool

Saran/Suggestion :
- Interpretasi hasil pemeriksaan harus dikorelasikan dengan klinis, pemeriksaan ulang dapat dilakukan atas
rekomendasi klinisi
Interpretation of test result must be correlated with clinical condition, repeat testing can be performed based on
Clinician recommendation

Telah diverifikasi oleh

Has been verified by

dr. Like Rahayu Nindhita,Sp.PK