CM MR - 71

Nama :

PUSKESMAS KEBON JERUK Nomor RM :

JL. KEBON JERUK RAYA NO. 2
Tanggal Lahir :
JAKARTA BARAT
Jenis Kelamin :
DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN TINDAKAN INVASIF
Tanggal Tindakan :
Nama Tindakan :
Dokter/Pelaksana :
SIGN IN
Apakah Pasien telah dikonfirmasi : identitas, lokasi/area operasi, tindakan Ya Tidak
operasi, dan informed consent?
Apakah lokasi operasi telah diberi tanda? Ya Tidak
Apakah Instrumen/alkes untuk operasi telah lengkap? Ya Tidak
Apakah pasien memiliki alergi? Ya Tidak
Apakah pasien memiliki Riwayat penyakit Asma/ada risiko aspirasi? Ya Tidak
Apakah ada risiko kehilangan darah >500ml (7ml/kg pada anak)? Tidak Ya Peralatan /
bantuan yang tersedia

Adakah kesulitan jalan nafas/risiko aspirasi? Ya Tidak

Memerlukan jalur IV line yang paten? Ya Tidak
Tanggal : Jam Verifikasi :
Perawat Dokter

..................... .....................
TIME OUT
Apakah petugas memperkenalkan diri dengan nama dan peran? Ya Tidak
Dokter dan Perawat secara verbal memberi konfirmasi :
Identitas pasien
Tindakan yang akan dilakukan
Lokasi/area tubuh yang akan dilakukan tindakan invasif
Posisi yang direncanakan
Tanggal : Jam Verifikasi :
Perawat Dokter

..................... .....................