KLINIK PRATAMA AR-RAHMAH

SERTIFIKAT STANDAR : 29012300002470001

Jl. Raya Cibalanarik, Kp. Cukang Awi RT 001/RW 008, Ds. Leuwibudah,
Kab. Tasikmalaya. HP: 087770010333

SIGN IN TIME OUT ( sebelum insisi ) SIGN OUT

Apakah pasien sudah dikonfirmasi/verifikasi Apakah tim sudah lengkap (Sebelum pasien meninggalkan ruang Tindakan)
dengan baik:  leLngkap Perawat melakukan konfirmasi verbal bersama Tim
 Identitas (Nama Lengkap, Tanggal Lahir)  Tidak lengkap  Nama Prosedur Tindakan harus dicatat
 Nama Tindakan Sebutkan nama dan tim pembedahan  Kelengkapan alat
 Informed Consent membacakan secara verbal  Instrumen
Apakah lokasi sudah di tandai? (site marking)  Tanggal pembedahan  Kassa
 Ya  Nama dan tanggal lahir pasien  Jarum
 Tidak diperlukan  Prosedur Tindakan  Spesimen telah diberi label dengan PID yang
Apakah alat-alat dan obat-obatan sudah lengkap?  Posisi pasien tepat
 Ya  Lokasi insisi dilakukan  Ya
Apakah pasien memiliki riwayat  Informed consent  Tidak
alergi Apakah sudah diantisipasi peristiwa krisis dokter: Apakah ada masalah peralatan yang harus
 Ya, Jenis……… Apakah Tindakan yang dilakukan berisiko tinggi atau ada hal ditangani?
 Tidak yang khusus? Y / T
Astma Berapa lama Tindakan ini akan dikerjakan…………………… jam Untuk Dokter dan Perawat
 Ya, terakhir kambuh….. Apakah sudah diantisipasi pendarahan? Y / T Dokter dan perawat melakukan riview masalah
 Tidak Apakah ada perhatian/ kekhawatiran untuk pasien ini? Y / T utama yang harus diperhatikan untuk
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan nafas Pasien ada berapa…………….. penyembuhan dan manajemen pasien berikutnya.
 Ya, dan alat/bantuan sudah tersedia Apakah ada alat yang perlu disiapkan (darah)? Y / T Throatpack
 Tidak Perawat:  Ada
Resiko kehilangan darah >500 (7m/Kg pada anak- Apakah sudah mengecek sterilisasi alat? melalui indicator  Tidak
anak) sterilisasi? Y / T
 Tidak Apakah ada kesiapan/ konsisi alat yang harus diperhatikan? Keterangan:
 Ya, IV akses dan cairan telah di persiapkan Y / T , jika Ya, Sebutkan ?
Apakah ada rencana pemasangan implant Apakah foto radiologi yang akan diperhatikan sudah
 Ada dipasang? Klinik Ar-Rahmah Jam Verifikasi
 Tidak ada  Ya
jam verifikasi  Tidak diperlukan Jam Verifikasi

(……………………………) (……………………………)
(……………………………) (……………………………) (……………………………) (……………………………) Perawat Dokter
Perawat Dokter Perawat Dokter