KLINIK PANGLIMA SUDIRMAN GRESIK

JL. Panglima Sudirman No.123

Ruko Dinari Blok B – Gresik Telp. (031) 3980722
Email : klinik.pangsud@gmail.com

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Nama Tenaga Medis: Tindakan:
SEBELUM ANASTESI SEBELUM MULAI INSISI SEBELUM PASIEN MENINGALKAN RUANGAN
Pasien telah mengkonfirmasi Petugas Memperkenalkan diri? Semua Tindakan sudah ditulis direkam
identitas, prosedur, dan lokasi? Ya Tidak medis?
Ya Tidak Petugas menanyakan nama dan tanggal Ya Tidak
Pasien telah mengisi Inform lahir pasien? Jumlah instrument dan benda tajam telah
Consent? Ya Tidak dikonfirmasi?
Ya Tidak Petugas menjelaskan prosedur Tindakan Ya Tidak
Insisi Sudah di tandai? yang akan dilakukan? Terdapat permasalahan peralatan pada
Ya Tidak Ya Tidak tindakan?
Alat dan Obat anastesi sudah Petugas menjelaskan resiko medis yang Ya Tidak
lengkap? mungkin terjadi? Penjelasan:
Ya Tidak Ya Tidak
Pasien memiliki alergi? Pasien memiliki Riwayat kelainan sistemik?
Ya Tidak Ya Tidak
Pasien Memiliki resiko kesulitan Alat lengkap dan steril? Instruksi paska tindakan untuk mempercepat
bernapas? Ya Tidak penyembuhan telah dilakukan?
Ya Tidak Langkah antisipasi? Ya Tidak
Pasien memiliki Riwayat kehilangan Lama durasi prosedur Yang perlukan dan diperhatikan untuk
darah 500ml(7ml/kg BB untuk Pasien perlu perhatian khusus pemulihan dan penanganan pasien adalah:
pasien anak)?
Ya Tidak

Tanda Tangan dan Nama Petugas Tanda Tangan dan Nama Petugas Tanda Tangan dan Nama Petugas