PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT NO RM

DINAS KESEHATAN Nama Pasien :

UPT PUSKESMAS SEI BAMBAN Jenis Kelamin :
Jl. Kwala Sawit – Desa Sei Bamban Kec. Batang Serangan Tanggal Lahir :
Email : pusk.seibamban@gmail.com Alamat :

FORM SURGICAL SAFETY CHEKLIST

Diagnosa :
Nama Tindakan :
Nama Operator :
No KEGIATAN INDIKASI
SEBELUM TINDAKAN Sudah Belum
1 Apakah Pasien Telah Dikonfirmasikan ?
Identifikasi Nama dan tanggal lahir
Lokasi Operasi
Prosedur
Surat Persetujuan Tindakan

2 Apakah Kelengkapan Alat Dan Obat Anastesi Sudah Dicek Dan Lengkap
Ya Tidak
3 Apakah Pasien Memiliki Riwayat Nyeri ?
SAAT TINDAKAN Sudah Belum
Apakah Masing - Masing Anggota Tim Telah Melakukan Konfirmasi Secara
4 Verbal ?
Nama Pasien
Prosedur
Lokasi Tindakan
Ya Tidak
5 Apakah foto Rontgen Telah Ditayangkan ( Jika Ada )
SETELAH TINDAKAN Sudah Belum
6 Perawat
Memastikan Formulir bedah minor telah diisi lengkap
Memastikan Istrumen alat dan obat dihitung dengan benar
Ya Tidak
Adakah masalah dengan peralatan selama proses operasi / tindakan ?
7 Operator ( Dokter / dokter gigi )

Apakah pelaksana melakukan review mengenai masalah utama yang perlu

diperhatikan untuk penyembuhan dan perawatan pasien setelahnya ?
rus diperhatikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Tindakan :
Dokter Operator Perawat

(………………………..) (……………………………. )
……………………………………
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT NO RM
DINAS KESEHATAN Nama Pasien :
UPT PUSKESMAS SEI BAMBAN Jenis Kelamin :
Jl. Kwala Sawit – Desa Sei Bamban Kec. Batang Serangan Tanggal Lahir :
Email : pusk.seibamban@gmail.com Alamat :

FORM SURGICAL SAFETY CHEKLIST

Diagnosa :
Nama Tindakan :
Nama Operator :
No KEGIATAN INDIKASI
SEBELUM TINDAKAN Sudah Belum
1 Apakah Pasien Telah Dikonfirmasikan ?
Identifikasi Nama dan tanggal lahir
Lokasi Operasi
Prosedur
Surat Persetujuan Tindakan

2 Apakah Kelengkapan Alat Dan Obat Anastesi Sudah Dicek Dan Lengkap
Ya Tidak
3 Apakah Pasien Memiliki Riwayat Nyeri ?
SAAT TINDAKAN Sudah Belum
Apakah Masing - Masing Anggota Tim Telah Melakukan Konfirmasi Secara
4 Verbal ?
Nama Pasien
Prosedur
Lokasi Tindakan
Ya Tidak
5 Apakah foto Rontgen Telah Ditayangkan ( Jika Ada )
SETELAH TINDAKAN Sudah Belum
6 Perawat
Memastikan Formulir bedah minor telah diisi lengkap
Memastikan Istrumen alat dan obat dihitung dengan benar
Ya Tidak
Adakah masalah dengan peralatan selama proses operasi / tindakan ?
7 Operator ( Dokter / dokter gigi )
Apakah pelaksana melakukan review mengenai masalah utama yang perlu
diperhatikan untuk penyembuhan dan perawatan pasien setelahnya ?
arus diperhatikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Tindakan :
Dokter Operator Perawat

(………………………..) (……………………………. )