PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH LUMAJANG Nama Pasien :

MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM (MPKU)

KLINIK MUHAMMADIYAH LUMAJANG
Tanggal Lahir :
Jl.Imam Sudja’i No.17 Jogotrunan
Lumajang Jawa Timur
SURGICAL SAFETY CHECKLIST No RM :
Telp.0334 891283 Prosedur :

SIGN IN Pukul TIME OUT Pukul SIGN OUT Pukul

Sebelum Induksi Anestesi Sebelum Insisi Kulit Sebelum Pasien Keluar Ruang Tindakan

 Pasien Telah Dikonfirmasi  Seluruh anggota tim telah memperkenalkan Petugas melakukan konfirmasi secara verbal
 Identitas nama dan perannya masing-masing dengan tim
 Lokasi Tindakan
 Prosedur  Dokter operator dan perawat melakukan  Nama prosedur tindakan telah dicatat
 Persetujuan Tindakan konfirmasi secara verbal
 Identitas Pasien  Instrumen, kassa, jarum telah dihitung dengan
Penandaan Lokasi Tindakan  Diagnosis benar
 Ya  Prosedur
 Tidak diterapkan  Lokasi dimana insisi akan dibuat Pre Op Tambahan = Kotor Sisa
Instrumen =
 Kesiapan Alat & Obat Anestesi Antisipasi Kejadian Kritis Kassa =
 Ulasan Dokter Operator Jarum =
 Tersedia Oksimetri & Berfungsi  Langkah yang akan dilakukan bila ada
kondisi/kejadian yang tidak diharapkan  Review masalah utama yang harus diperhatikan
Pasien Mempunyai Alergi  Lamanya tindakan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
 Tidak  Ya  Antisipasi kehilangan darah selanjutnya

 Ulasan Perawat
 Peralatan sudah steril Tanggal Tindakan :
 Alat yang perlu perhatian khusus
Dokter Operator Perawat
Diberikan Antibiotik Profilaksis
 Tidak  Ya

Foto Rontgen/Radiologi ditampilkan

 Tidak  Ya
(…………………....) (……………………)